ГЛАВА VI РАК ЛЕГКОГО

Профессор Попович А.Ю.

Эпидемиология рака легкого

Рак легкого (РЛ) является одним из наиболее распространенных опухо­левых заболеваний человека. С начала 80-х годов прошлого столетия РЛ в большинстве промышленно развитых стран мира занимает первое место в структуре онкозаболеваемости населения.

Значительно чаще РЛ поражает мужчин, в соотношении 6 : 1 к женщи­нам. По существу, в настоящее время каждый 20 мужчина в мире умирает от РЛ. Однако заболеваемость женского населения также продолжает увели­чиваться и за последние 40 лет практически удвоилась.

Пик заболеваемости приходится на старшие возрастные группы и дос­тигает у мужчин старше 70 лет около 400,00 на 100 000, а у женщин - 50-60 на 100 000. Средний возраст больных 60-65 лет.

Наивысшие уровни заболеваемости в мире наблюдаются среди черно­кожего населения США (99,1 - мужчины, 38,5 - женщины), в Новой Зелан­дии (соответственно 99,7 и 72,9) и Шотландии (79,8 и 33,7).

Высокие показатели заболеваемости мужского населения Италии (Три­ест) - 85,7, Словакии - 79,1, России - 69,8. Умеренные показатели отмече­ны среди мужского населения Северной Европы (24,0 - 34,0), Бразилии (28,6) и Израиля (28,0). Минимальные показатели для лиц обоего пола регистри­руются в Мали и Уганде (4,2 - 5,3 мужчины, 0,4 - 1,5 женщины).

Сравнительно высокие показатели заболеваемости женского населения отмечены в Великобритании, Дании, Исландии, Гонконге и Сингапуре (23,0-31,0).

Украина относится к государствам с высоким уровнем заболевае­мости РЛ (мужчины - 77,6, женщины -13,8).

Более низкий уровень заболеваемости в западных областях, Прикарпа­тье и Закарпатье.

Этиология рака легкого

Рак легкого, как редкое в то время заболевание, был описан еще в 16 веке у горняков Саксонии под названием «злокачественная лихорадка». Уже в наше время было установлено, что одной из причин заболевания могло быть высокое содержание радиоактивного газа - радона в воздухе шахтных выработок.

Неуклонный рост заболеваемости РЛ на протяжении всего 20 века сви­детельствует о наличии действующих факторов вызывающих заболевание. Среди них наиболее значимыми считаются: курение табака, профессиональ­ные вредности, загрязнение атмосферного воздуха химическими канцеро­генами и радиоактивными веществами, повышенный уровень радиации. При этом суммарная роль курения и профессиональных факторов значительно выше, чем влияние загрязнения воздушной среды.

Курение является основной причиной возникновения химически ин­дуцированного РЛ. Многочисленными исследованиями доказано, что РЛ достоверно чаще возникает у курильщиков, 75 - 86% опухолей легких у муж­чин и до 45 - 60% - у женщин обусловлены именно курением табака. Риск смерти от РЛ при длительном курении возрастает в среднем в 10 раз. Про­должительность курения является ведущим фактором риска развития РЛ. Особенно опасно курение в возрасте до 20 лет.

Аэрозоль табачного дыма содержит более 3800 химических компонен­тов, из которых несколько десятков являются канцерогенами, (полиарома- тические углеводороды, нитросоединения), вызывающими развитие не толь­ко рака легкого, но и злокачественных опухолей желудочно-кишечного трак­та и мочеполовой системы.

Не менее опасно и так называемое «пассивное курение» поскольку ку­рильщик вдыхает лишь 15% табачного дыма, а 85% рассеиваются в воздухе помещений, пагубно воздействуя на всех окружающих.

В этой связи можно только приветствовать жесткие меры по запреще­нию курения во всех общественных местах, принимаемые в последнее вре­

мя во многих странах. Уже отмечено достоверное снижение уровня заболе­ваемости в тех странах где ведется активная борьба с курением и запрещено курение в общественных местах.

Профессиональные факторы являются второй по значимости причи­ной РЛ (от 4 до 40% случаев). Повышенная заболеваемость отмечается у работников металлургической, алюминиевой, газовой, горнодобывающей, текстильной, обувной, кожевенной, картонной промышленности, шахтеров, металлургов и сварщиков.

Установлена этиологическая связь РЛ с такими профессиональными факторами: соли мышьяка, хрома и никеля, радон и продукты его распада, горчичный газ, добыча гематита. Особое внимание необходимо обратить на профессии, связанные с добычей и использованием асбеста, примене­ние которого из года в год возрастает.

Третья глобальная причина возникновения рака легкого - загряз­нение воздуха химическими и радиоактивными канцерогенами. Не случайно заболеваемость населения промышленных регионов значи­тельно выше, чем сельскохозяйственных. Имеет значение и сочетание антропогенных и природных факторов; в безветренную погоду кон­центрация вредных соединений в воздухе городов возрастает в сотни раз, а дымовые шлейфы из высоких труб промышленных предприя­тий распространяются на десятки километров, «накрывая» огромные пространства.

Среди химических канцерогенов вызывающих развитие рака легкого можно назвать: асбест, бензпирен, мышьяк, никель, хром, селен, кобальт; кадмий, бериллий и другие.

Важная роль в возникновении рака легкого отводится радиоактивным канцерогенам (газы, пыль). Установлено, что накопление радионуклидов в ткани легкого неизбежно приводит к угнетению функции естественных кил­леров и опухолевой трансформации клеток.

В настоящее время установлено, что в возникновении центрального рака легкого, развивающегося в крупных бронхах, основная роль принадлежит канцерогенным факторам, содержащимся во вдыхаемом воздухе. При пери­ферическом раке основным, по видимому, является гематогенный или лим­фогенный путь попадания канцерогенов в легкие.

Что касается хронических воспалительных заболеваний легких, то взгляды на их роль в возникновении злокачественных новообразований легких иногда прямо противоположны. Не углубляясь в детали дискус­сии, следует признать, более целесообразной точку зрения, согласно ко­торой различные хронические заболевания легких, в том числе профес­сиональные и туберкулез, в ряде случаев увеличивают риск возникнове­ния опухоли, создавая тот неблагоприятный фон, на фоне которого про­исходит опухолевая трансформация.

Влияние наследственного фактора в возникновении РЛ можно счи­тать доказанным, однако с этим связано возникновение всего 3-5% опу­холей. Тем не менее, при наличии в семье злокачественной опухоли риск появления новообразований у прямых родственников в 3 раза выше, а при наличии подобных заболеваний у 2-3 предков вероятность разви­тия рака возрастает еще больше. Опухоли, обусловленные наследствен­ными факторами, как правило возникают в молодом возрасте и протека­ют очень агрессивно.

Все факторы риска возникновения РЛ можно объединить в две группы:

- генетические факторы: первичная множественность опухолей, три и более случая заболевания раком у прямых родственников;

- модифицирующие факторы:

а) экзогенные - курение, загрязнение окружающей среды, профес сио- нальные вредности;

б) эндогенные - хронические заболевания легких, возраст старше 45 лет.

На основании этого можно сформировать следующие группы повышен­ного риска развития РЛ:

- много или длительно курящие мужчины и женщины старше 45 лет;

- лица, длительно страдающие хроническими заболеваниями бронхо легочной системы;

- лица работающие с применением асбеста, солей цветных и тяжелых металлов, источников радиоактивного излучения и других профессиональ­ных вредностей;

- пациенты с отягощенной наследственностью.

Патогенез рака легкого

Наиболее часто злокачественная опухоль развивается в слизистой брон­хов различного калибра и по существу является бронхокарциномой.

Малигнизация нормальной клетки является следствием многоступен­чатого процесса генетических нарушений.

Генетические нарушения в клетках немелкоклеточного РЛ

В патогенезе и прогрессии РЛ, важную роль играют механизмы па­ракринной и аутокринной стимуляции.

ции, которые инициируют синтез белков, стимулирующих клеточную пролиферацию.

Совокупность генов опухолевой клетки можно разделить на две груп­пы: онкогены ответственные за пролиферацию клетки и метастазирование и гены - супрессоры, тормозящие процессы пролиферации, стимулирую­щие дифференцировку клетки и апоптоз. Опухолевая клетка, вследствие ряда причин (мутации, неправильный обмен хромосомами и генетической ин­формацией), содержит дефектную генетическую информацию, следствием чего является активация онкогенов, стимулирующих процессы клеточного деления, опухолевого роста и метастазирования. В то же время, угнетается деятельность генов-супрессоров, препятствующих бесконтрольной клеточ­ной пролиферации.

При HMPJI обнаружены также различные генетические нарушения про­цессов передачи внутриклеточного сигнала, в частности:

— опухолевые клетки экспрессируют значительно большее число рецеп­торов эпидермального фактора роста, чем нормальные клетки эпителия брон­хов, особенно при плоскоклеточном раке;

— при аденокарциноме отмечается повышенное содержание на мембра­не опухолевой клетки рецептора - р 185 и повышенная экспрессия гена erbB2 (HER2∕neu), кодирующего этот рецептор (указанные изменения прямо свя­заны с низкой выживаемостью и могут быть маркером лекарственной рези­стентности опухоли).

— у 20 - 30% больных имеется точечная мутация гена RAS, в результате которой активизируется белок Ras, стимулирующий клеточную пролифера- цию(мутация гена Ras является следствием воздействия нитрозоаминов та­бачного дыма).

— у 50% больных плоскоклеточным раком отмечается гиперэкспрессия или амплификация гена MYC, что приводит к стимуляции процессов про­лиферации опухолевой клетки.

В настоящее время доказано, что сложный процесс возникновения опухо­ли в слизистой бронха продолжается 10-15 лет и включает три основных этапа.

Первый этап - фаза инициации, заключается в появлении, под влия­нием воздействия канцерогенов, латентных опухолевых клеток, имеющих наследственно закрепленные структурные и функциональные нарушения.

Второй этап — фаза промоции, или злокачественной трансформации клеток под влиянием повторных воздействий канцерогенов или неканце­рогенных факторов (так называемых промоторов канцерогенеза), которые могут быть экзогенного - или эндогенного происхождения. В результате

клетки приобретают основные черты злокачественной опухоли и способ­ность к безудержному делению.

Третий этап - опухолевая прогрессия, в ходе которой упрощается струк­тура и функция отдельных опухолевых клеток, а сама опухоль становится все более злокачественной и приобретает способность к инвазии окружаю­щих тканей и метастазированию.

В развитии опухоли выделяют так называемый латентный период — время от начала действия канцерогенов до появления диагностируемой опухоли. Этот условный период может продолжаться от 10 до 17 лет, в за­висимости от интенсивности деления опухолевых клеток, определяющей ее злокачественность.

В среднем, для развития опухоли диаметром 1 -2 мм необходимо около 20 удвоений опухолевой массы, при этом опухоль подобных размеров содержит уже около 1 миллиона опухолевых клеток в кубическом миллиметре.

Предполагается, что в половине случаев РЛ опухоль растет до диамет­ра 1 см (1 миллиард опухолевых клеток) в течении 7 и более лет.

Морфологические изменения слизистой бронхов в процессе канцероге­неза заключаеются вначале в развитии воспалительных и гиперпластичес­ких процессов, которые, в свою очередь, приводят к метаплазии эпителия с последующей атипической дисплазией.

Пусковым моментом морфогенеза при центральном эндобронхиальном раке является повреждение бронхиального эпителия в результате чего кан­церогены начинают воздействовать непосредственно на базальные клетки, вызывая базально-клеточную гиперплазию. На этом фоне, в дальнейшем, под влиянием продолжающегося действия канцерогенов, происходит нару­шение клеточной дифференцировки с развитием плоскоклеточной метапла­зии и затем — плоскоклеточного рака.

Периферический РЛ в большинстве случаев развивается в очагах пнев­москлероза, являющихся следствием пневмонии, инфаркта, туберкулеза.

В очагах плоскоклеточной метаплазии под влиянием различных канце­рогенных и неканцерогенных факторов развивается дисплазия эпителия, на фоне которой впоследствии появляется преинвазивная карцинома, чаще железистого типа, постепенно приобретающая способность к инфильтри­рующему росту и метастазированию.

Сложный процесс метастазирования включает в себя отрыв опухоле­вых клеток от основной опухоли, их проникновение в просвет кровенос­ных и лимфатических сосудов, циркуляцию в кровеносном русле, выход за пределы сосуда и фиксацию в тканях и органах. Развитие метастазов опре­

деляется не только свойствами опухолевых клеток, но и состоянием иммун­ной системы. По всей видимости, не более 1 % циркулирующих в крове­носном русле опухолевых клеток дают начало метастазам. Тем не менее, РЛ относится к опухолям с высоким потенциалом лимфогенного и гематоген­ного метастазирования.

Термин «рак легкого» объединяет различные по морфогенезу, клиничес­ким проявлениям, прогнозу и результатам лечения эпителиальные опухоли. В настоящее время все их многообразие подразделяется по трем основным классификациям: клинико-анатомической, патоморфологической и по ста­диям заболевания.

Морфологическая классификация рака легкого

Морфологически, в настоящее время выделяют следующие основные варианты опухолей легкого.

Гистологическая классификация опухолей легкого, 1999г.

(Приведены наиболее часто встречающиеся формы).

1.1. Доброкачественные опухоли

1. Эпителиальные:

• Папилломы (плоскоклеточная, экзофитная, инвертированная, смешанная)

• Аденомы (альвеолярная, папиллярная, типа слюнной железы, муци­нозная, плейоморфная)

• Муцинозная цистаденома

2. Мягкотканные опухоли

• Фиброзная опухоль

• Гемангиоэндотелиома

• Хондрома

3. Смешанные опухоли

• Гамартома

• Склерозирующая гемангиома

• Герминогенные опухоли (тимома)

1.2. Преинвазивные поражения:

• Плоскоклеточная дисплазия (рак in situ)

• Атипическая аденоматозная гиперплазия

• Диффузная идиопатическая нейро-эндокринноклеточная гиперплазия

1.3. Злокачественные опухоли легких

1.3.1. Плоскоклеточный рак (30%)

• Папиллярный

• Светлоклеточный

• Мелкоклеточный

• Базалоидный

1.3.2. Мелкоклеточный рак легкого (18,2%):

• Комбинированный мелкоклеточный рак.

1.3.3. Аденокарцинома (30,7%):

• Ацинарная аденокарцинома

• Папиллярная аденокарцинома

• Бронхиолоальвеолярный рак(немуцинозный, муцинозный, смешанный)

• Солидная аденокарцинома со слизеообразованием

• Смешанная аденокарцинома(дифференцированная фетальная, муцинозная, муцинозная цисгаденокарцинома, перстневидно-клеточная, светлоклеточная) 1.3 АКрупноклеточный рак (9,4%):

• Крупноклеточный нейроэндокринный рак

• Базалоидный рак

• Светлоклеточный рак

• Лимфоэпителиальноподобный

• Светлоклеточный рак

1.3.5. Железисто-плоскоклеточный рак (1,5%)

1.3.6. Рак с плейоморфными и саркоматозными элементами:

• Плейоморфный рак

• Веретеноклеточный рак

• Гигантоклеточный рак

• Карциносаркома

• Легочная бластома

1.3.7. Карциноидные опухоли (1,0%)

• Типичный карциноид

• Атипичный карциноид

1.3.8. Рак бронхиальных желез(типа слюнной железы):

• Мукоэпидермоидный рак (0,05%)

• Аденокистозный рак (0,04%)

В практической работе, для учета «агрессивности» опухоли классифи­кация дополняется оценкой степени дифференцировки опухоли - высоко­дифференцированная (менее злокачественная) или низкодифференцирован­ная (более злокачественная).

Частота гистологических типов зависит от клинико-анатомической формы опухоли. При центральном РЛ чаще встречается плоскоклеточный рак, при периферическом - аденокарцинома. У мужчин чаще бывает плос­коклеточный рак, у женщин аденокарцинома встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Последнее, по-видимому, является следствием того, что причи­ны возникновения рака легкого у мужчин и женщин различны.

Основными гистологическими типами РЛ являются:

• плоскоклеточный рак, аденокарцинома, мелкоклеточный и крупно-кле­точный рак.

Мелкоклеточный (МИР) рак в связи с его агрессивностью, склонностью к раннему метастазированию и другими биологическими особенностями, опреде­ляющими специфику лечения - выделен в отдельную группу, Все остальные типы РЛ объединены в одну группу немелкоклеточного рака легкого (НМЛР). Это объясняется тем, что в настоящее время результаты лечения различных гистоло­гических форм немелкоклеточного РЛ приблизительно одинаковы и гистологи­ческая структура пока мало учитывается при определении тактики лечения.

Для оценки распространенности опухолевого процесса применяется Международная классификация РЛ по системе TNM.

Классификация рака легкого

Международная классификация по TNM, 6-я редакция (2002г.)

Т - первичная опухоль.

Tθ - первичная опухоль не определяется.

T_χ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли, или опухоль определяется только путем выявления злокачественных клеток в мокроте или смывах с бронхов и не визуализируется рентгенологическими метода­ми и при бронхоскопии.

Т - опухоль до 3 см в диаметре, окружена легочной тканью, висцераль­ной плеврой, при отсутствиии бронхоскопических данных, которые указы- І вают на инфильтрацию главного бронха.

Т₂ - опухоль для которой характерна любая из следующих характеристик:

- больше 3 см в диаметре;

- опухоль переходит на главный бронх на расстоянии более 2см от би­фуркационного киля главных бронхов;

- инфильтрирует висцеральную плевру;

- сопровождается ателектазом сегмента, доли легкого, или обструктив­ной пневмонией, которая достигает корня но не захватывает все легкое.

Т₃ - опухоль любого размера, которая инфильтрирует одну из следующих і анатомических структур: грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард, опухоль сопровождается ателектазом или обструктивной пнев- ⅛ монией легких, при бронхоскопии край опухоли переходит на главный бронх і на расстоянии менее 2 см от бифуркационного киля главных бронхов.

, Т₄ - опухоль любого размера, которая инфильтрирует одну из следую- I щих анатомических структур: средостение, сердце, магистральные сосуды, [• трахею, пищевод, тела позвонков, бифуркационный киль, или имеется плев- t ральный экссудат с наличием раковых клеток в нем.

I

N - регионарные лимфатические узлы (внутригрудные, прескален- ные и надключичные).

N - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

N_o- нет даных о поражении лимфатических узлов (материал для гисто­логического исследования после лимфаденэктомии должен включать не менее 6 лимфатических узлов).

N₁поражение перибронхиальных лимфатических узлов и/ или корня легкого и внутрилегочных узлов на стороне поражения, включая непосред­ственное распространение опухоли на лимфатические узлы N₂- поражение одного или нескольких лимфатических узлов средостения на стороне пато­логии и/ или бифуркационных лимфатических узлов.

N₃- поражение одного или нескольких контрлатеральных лимфатичес­ких узлов средостения, контрлатеральных узлов корня или предлесничных, или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения, или на противоположной стороне.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M_o- отдаленные метастазы не определяются

M₁определены отдаленные метастазы, включая отдельные узлы в дру­гой доле легкого на стороне поражения или контрлатеральные.

Группировка по стадиям

Характерным для РЛ является лимфогенное метастазирование. Соглас­но Международной анатомической классификации (1980) лимфоузлы лег­кого и средостения подразделяются на группы, соответствующие этапам регионарного метастазирования:

1) пульмональные ( внутрилегочные ) лимфоузлы, расположенные вдоль сегментарных бронхов — первый этап метастазирования;

2) бронхопульмональные лимфоузлы, расположенные вдоль долевых бронхов и крупных сосудов - второй этап метастазирования;

3) лимфоузлы, расположенные вдоль главных бронхов и окололегочиых со­судов, верхние и нижние трахеобронхиальные - третий этап метастазирования;

4) паратрахеальные, превенозные, параэзофагеальные, парааорталь- яые (медиастинальные) лимфоузлы - четвертый этап метастазирования.

Кроме того, необходимо принимать во внимание особенности зональ­ного лимфооттока. В левом легком верхняя зона соответствует верхней час­ти верхней доли. Отток лимфы из этой зоны направлен в левые паратрахе­альные лимфоузлы, соединяющиеся с передними левыми медиастинальными узлами и узлами в области левого возвратного нерва. Средняя зона включа­ет язычковые сегменты и верхнюю часть нижней доли, лимфатические со­суды этой зоны впадают в левые и правые паратрахеальные, а также и би­фуркационные лимфоузлы. Отток лимфы от нижней зоны - базальных сег­ментов нижней доли, направлен в бифуркационные лимфоузлы.

Справа лимфоотток из верхней и средней долей преимущественно на­правлен в правые паратрахеальные лимфоузлы, а из нижней доли - в би­фуркационные.

Практически процесс лимфогенного метастазирования очень вариабелен и в каждом случае индивидуален. Имеет значение блокирования лимфатичес­ких узлов различными предсуществующими патологическими процессами, что приводит к дезорганизации лимфооттока. Кроме того следует иметь в виду, что у 15-25% больных раком легкого выявляются так называемые «прыгающие» метастазы в лимфоузлы следующего этапа метастазирования, минуя предыду­щий. Последнее является одним из основных аргументов в пользу необходимо­сти выполнения расширенной лимфаденэктомии при раке легкого.

Клиника рака легкого

Клинические проявления РЛ зависят от локализации, формы роста опу­холи и степени распространенности опухолевого процесса.

Принято выделять три периода в течении заболевания:

1. Биологический период, время от возникновения опухоли до появ­ления минимальных рентгенологических проявлений;

2. Доклинический период (бессимптомное течение заболевания) при наличии минимальных рентгенологических и эндоскопических признаков опухоли;

3. Клинический период.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого

Наиболее часто встречаются две основные клинические формы РЛ: Центральный рак легкого - опухоль развивающаяся из крупного (сег­ментарного, долевого, главного) бронха:

• Эндобронхиальный

• Перибронхиальный узловой

• Разветвленный

Периферический рак легкого - опухоль развивающаяся в слизистой мелкого и мельчайшего бронха и растущая в виде узла, расположенного в периферийных отделах легкого(узловой рак):

• Узловой

• Пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный)

• Рак верхушки легкого (рак Панкоста)

Атипичные формы рака легкого.

• Медиастинальная форма - характеризуется массивным прорастанием средостения и поражением медиастинальных лимфатических узлов, пре- і имущественно с одной стороны(часто сопровождается синдромом сдавле­ния верхней полой вены).

• Костная форма связана с развитием обширного раннего метастатичес­кого поражения костей и развитием болевого синдрома.

• Мозговая форма является следствием метастатического поражения п>- ловного мозга, сопровождается развитием неврологической симптоматики.

Клинические проявления рака легкого можно условно разделить на три группы:

- первичные (местные) симптомы, обусловленные самой опухолью;

- вторичные симптомы, связанные с развитием осложнений, вызван­ных опухолевым ростом;

- общие симптомы, причиной которых является воздействие опухоли на организм.

Первичные симптомы или местные проявления рака легкого обуслов­лены собственно опухолью, наиболее частые из них: кашель, кровохарка­нье, боли в груди, субфебрилитет.

Кашель - наиболее частый из ранних симптомов РЛ, встречается у 80-90% больных. Он в большинстве случаев является следствием раздражения стенки

бронха растущей опухолью и сопутствующим местным воспалительным процес­сом. Поэтому при эндобронхиальных опухолях кашель возникает в ранних стади­ях заболевания, когда опухоль еще не выходит за пределы бронхиальной стенки. ' При перибронхиальных и периферических опухолях кашель появляется позже, при сдавлении или проращении бронха извне. Вначале кашель, непостоянный, затем он становится постоянным, мучительным, иногда приступообразным. У і курильщиков и пациентов страдающих сопутствующей патологией, у которых і кашель был до возникновения опухоли, следует обратить внимание на измене­ние характера кашля связанное с развитием злокачественной опухоли.

Кровохарканье., второй по частоте, но самый важный симптом РЛ, встре­чается у 30-50% больных. Именно кровохарканье заставляет в большинстве случаев пациента обратиться к врачу. Причиной кровохарканья в ранних стадиях рака легкого является изъявление поверхности опухоли вследствие развития воспалительного процесса, поэтому кровохарканье, что чрезвы­чайно важно, может быть даже при небольших (1-2 мм) эндобронхиальных опухолях. В таких случаях кровохарканье чаще бывает эпизодическим, иногда - однократным, в виде прожилок крови в мокроте.

В распространенных стадиях заболевания причиной кровохарканья чаще бывает деструкция опухоли и, возникающее вследствие этого, кровотече­ние из сосудов опухоли или легкого. Поэтому мокрота в виде «малинового желе» - это, в большинстве случаев, признак распространенного процесса.

Несмотря на то, что кровохарканье встречается при многих заболевани­ях, при его появлении необходимо в первую очередь исключить рак легкого с обязательным применением эндоскопического исследования.

Боли в грудной клетке встречаются у 30-40% больных РЛ, в основном при распространенном опухолевом процессе. В ранних стадиях РЛ боли прак­тически не встречаются. Это связано с тем, что болевые ощущения возника­ют главным образом при проращении опухолью париетальной плевры, груд­ной стенки, трахеи, диафрагмы, крупных сосудов и нервных сплетений.

Имеется ряд специфических болевых симптомов РЛ:

- боли в надключичной области, иррадирующие в руку — при раке вер­

хушки легкого (Панкоста), прорастающим плечевое нервное сплетение;

- боли в костях и суставах (при синдроме Пьера-Мари Бамбергера);

- боли в костях и позвоночнике, обусловленные метастатическим про­цессом;

- головные боли при метастазах в головной мозг.

Субфебрильная температура может бьггь следствием развития ателектаза или локального воспалительного процесса в зоне эндобронхиальной опухоли.

Вторичные симптомы чаще сопутствуют распространенному опухо­левому процессу, наиболее частыми из них являются: одышка, гипертер­мия, слабость, осиплость голоса, гидроторакс.

Одышка отмечается у 25-40% больных РЛ, главным образом при цент­ральном раке, сопровождающемся обтурацией крупного бронха. В ряде слу­чаев одышка может носить рефлекторный характер или обусловлена гемо­динамическими нарушениями. Выраженная одышка в покое или при физи­ческой нагрузке, как правило свидетельствует о наличии запущенного опу­холевого процесса или гидроторакса (плеврит).

Гипертермия с подъемами температуры до 38 - 39 градусов чаще сопровождает обтурационные осложнения при центральном раке ( об­турационный пневмонит, ателектаз) или является следствием развития параканкрозного воспалительного процесса. В некоторых случаях повы­шение температуры обусловлено метастатическим процессом или общим воздействием опухоли на организм. В этих случаях противовоспалитель­ная терапия оказывается неэффективной. Повышение температуры мо­жет быть при распаде периферической опухоли с возникновением гной­ной полости и обильным выделением гнойной мокроты как при абсцес­се легкого.

К вторичным симптомам относится и так называемый «синдром сдав­ления верхней полой вены» (кава-синдром), который заключается в нару­шении венозного оттока от верхней половины туловища и головы при сдав­лении метастазами верхней полой вены. Синдром проявляется цианозом, гиперемией и отеком кожи головы и верхней половины туловища, расши­рением шейных и подкожных вен, появлением сети межвенозных анасто­мозов на передней грудной стенке. Синдром верхней полой вены является признаком неоперабельности опухолевого процесса. Как ни странно, но синдром верхней полой вены часто расценивают как аллергическую реак­цию, дерматит и т.д., до тех пор, пока не появятся другие признаки опухоле­вого процесса.

Осиплость голоса вследствие поражения возвратного нерва и пареза гор­тани часто сопутствует распространенному опухолевому процессу, иногда при этом отмечается и поперхивание пищей, особенно жидкой. Как правило, изме­нения голоса обьясняются «простудой», «ларингитом» и т. д., тем более, что вначале они могут быть преходящими. Разрешить сомнения может только ла­рингоскопия, при которой выявляется парез голосовой связки. Наличие симп­тома в большинстве случаев свидетельствует о неоперабельности опухоли, од­нако иногда, особенно слева, радикальная операция оказывается возможной.

Синдром Горнера(птоз, миоз, энофтальм), обращает на себя внимание сужением глазной щели и является следствием опухолевого сдавления сим­патического ствола с противоположной стороны.

Дисфагия при РЛ встречается значительно реже и бывает вызвана сдав­лением пищевода увеличенными параэзофагеальными узлами. При прора­щении опухоли легкого в пищевод может появиться пищеводно-бронхиаль­ный свищ, который проявляется приступами кашля во время еды и питья. При рентгеновском исследовании с применением жидкого контраста в по­добных случаях отмечается попадание контрастной массы из пищевода в дыхательные пути.

Гидроторакс достаточно часто встречается при РЛ. Причины появле­ния гидроторакса различны, от нарушения оттока лимфы до канцероматоза плевры. Поэтому жидкость может быть серозной, хилезной, геморрагичес­кой, гнойной. Массивный гидроторакс может сопровождаться одышкой, кашлем, тахикардией.

Плеврит может быть и первым проявлением РЛ. Следует иметь в ■иду, что судить о характере плеврита можно только после тщательного цитологического исследования экссудата, при отсутствии опухолевых кле­ток в экссудате правомерно ставить вопрос о возможности хирургичес­кого лечения.

Среди общих симптомов РЛ можно отметить: слабость, утомляемость, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение трудоспособности и другие проявления, как правило сопутствующие распространенному опухолевому процессу и не встречающиеся в ранних стадиях.

Паранеопластические синдромы, связанные с раком легких.

Под влиянием злокачественной опухоли, секретирующей биологи­чески активные вещества в ряде случаев возникают так называемые па­ранеопластические синдромы, которые носят неспецифический харак­тер и в ряде случаев, могут даже предшествовать развитию клиники рака.

Клетки опухоли легкого, относящиеся к APUD — клеткам могут син­тезировать биологически активные вещества, которые являются причи­ной возникновения различных синдромов и симптомов. Опухоль синте­зирует целый ряд гормонов: АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропин, инсулин, глюкагон, пролактин, окситоцин. Паранеопластические синд­ромы, приведенные ниже, встречаются у 10-20% больных немелкокле­точным раком легкого.

Клинические проявления РЛ зависят от трех основных факторов:

1. Клинико-анатомическая форма заболевания.

2. Наличие и локализация отдаленных метастазов.

3. Системные нарушения, обусловленные паранеопластическими син­дромами.

Клиника периферического рака легкого

При периферическом РЛ в начальных стадиях, когда небольшая опухоль развивается субплеврально в периферийных отделах легкого, в течение дли­тельного времени заболевание протекает бессимптомно и может быть вы­явлено только при рентгенологическом исследовании. По мере роста опу­холи и распространения на окружающие структуры появляются соответству­ющие симптомы: при сдавлении или инфильтрации крупного бронха - ка­шель, кровохарканье, одышка; при проращении париетальной плевры и груд­ной стенки - умеренные непостоянные боли в груди; при распаде опухоли - повышение температуры и появление кровянисто-гнойной мокроты.

Клиника опухоли верхушки легкого (рак Панкоста)

При опухолях верхушки легкого, быстро распространяющихся на груд­ную стенку, сосуды и нервные стволы плечевого сплетения, зачастую вна­чале появляются боли в плечевом поясе, постепенно развивается иррадиа­ция болей в верхнюю конечность, межлопаточную область. Позже к симп­томам присоединяется мышечная слабость в пораженной конечности и син­дром Горнера (при вовлечении в опухолевый процесс нижних шейных сим­патических ганглиев). На рентгенограммах опухоль выявляется в виде пато­логической тени расположенной на верхушке легкого.

Клиника пневмониеподобного рака легкого.

Пневмониеподобный периферический РЛ отличается инфильтративным ростом опухоли возникшей на уровне мельчайших бронхов и альвеол. Кли­ническая картина вначале схожа с клиникой вялотекущей пневмонии: ка­шель, повышение температуры, одышка, боли в грудной клетке, слабость, недомогание. Рентгенологически отмечается негомогенное уплотнение ле­гочной ткани, без видимого опухолевого узла.

Эндобронхиальный центральный рак растет в просвете крупного брон­ха, вызывает его обтурацию и в большинстве случаев сопровождается раз­; витием бронхо-обтурационного синдрома.

При центральном РЛ опухоль развивается из слизистой в просвете ; крупного бронха и уже в ранних стадиях может сопровождаться каш- 't кем, кровохарканьем и субфебрилитетом. Это связано с развитием локаль­ноговоспалительного процесса в слизистой бронха вокруг опухоли, которая, как правило, не визуализируется на рентгенограммах на фоне плотной брон­хиальной стенки и может быть выявлена только при бронхоскопии.

При неосложненном течении опухолевого процесса другие клиничес­кие проявления раннего эндобронхиального рака отсутствуют и общее со­стояние больного страдать не будет.

Более выраженная клиника начинает развиваться после наступления пол­ной обтурации бронха пораженного опухолью. Этот симптомокомплекс характе­рен для центрального РЛ и носит название бронхообтурационного синдрома.

В возникновении обтурации бронха участвуют два основных фактора: опухоль, почти полностью перекрывающая просвет бронха + возникающий под воздействием различных причин, отек слизистой бронха. Не случайно опухолевая обтурация бронха чаще происходит в холодное время года, когда возрастает вероятность воспалительного отека слизистой, обусловленного внешними факторами (инфекция, переохлаждение).

Первая фаза бронхообтурационного синдрома - рецидивирующий обг ту рационный пневмонит начинает развиваться после наступления пол­ной обтурации бронха: усиливается (или появляется) кашель; повышается

температура; появляется одышка (выраженность которой зависит от калиб­ра пораженного бронха); могут возникнуть боли в грудной клетке, общее недомогание. Указанные симптомы являются следствием развития воспа­лительного процесса (пневмонии) в отключенной части легкого, который развивается на фоне полной обтурации бронха.

На этой стадии большинство пациентов обращаются к врачу с жалобами на повышение температуры, кашель, одышку, боли в грудной клетке и лечатся по поводу «гриппа» «респираторных заболеваний», «пневмонии» и т. д. Опи­санная клиническая картина соответствует любому из этих заболеваний, а обыч­ное рентгеновское исследование, как правило, не выявляет патологии, так как опухоль расположенная эндобронхиально, на рентгенограммах не выявляется.

В результате противовоспалительной терапии отек слизистой уменьшает­ся и проходимость бронха частично восстанавливается - это приводит к вос­становлению дренажной функции бронха и быстрому купированию воспали­тельного процесса. Клинические проявления идут на убыль, нормализуется температура, уменьшается одышка-больной признается выздоровевшим.

Вторая фаза, рецидивирующий обтурационный пневмонит- неиз­бежно наступает после повторной обтурация бронха с развитием уже опи­санной клинической картины. Подобные эпизоды могут развиваться не­сколько раз, на протяжении достаточно длительного времени (5-12 меся­цев), до тех пор, пока не наступит необратимая обтурация бронха.

Третья фаза, вентильного стеноза — предшествует полной обтурации бронха в течение короткого периода (до 1-2 месяцев), на протяжении кото­рого воздух на вдохе (благодаря некоторому расширению просвета бронха во время вдоха) проникает через суженный просвет, но при выдохе уже не может выйти обратно. Это приводит к эмфизематозному вздутию поражен­ной части легкого.

Четвертая фаза, гиповентиляция и последующий ателектаз - раз­виваются на фоне полной обтурации бронха, анатомическая часть легкого (сегмент, доля) или все легкое уменьшается в объеме и в конце концов на­ступает его обезвоздушивание - финальная стадия развития бронхообтура­ционного синдрома.

Рентгенологические признаки гиповентиляции и ателектаза различных отделов легкого общеизвестны и при их выявлении сразу же возникает по­дозрение на наличие центрального РЛ. Между тем, продолжительность развития бронхообтурационного синдрома от первого эпизода обтура­ции бронха до формирования ателектаза составляет от нескольких месяцев до 1,5лет. За это время многие больные по несколько раз лечатся

по поводу «повторных пневмоний», «обострений хронического бронхита», получают противотуберкулезную терапию и, даже, успевают побывать в противотуберкулезном санатории. Известно, что 75% больных централь­ным РЛ до установления правильного диагноза консультируются и лечатся в 2-3 и более лечебных учреждениях. За это время болезнь зачастую прини­мает распространенный характер. Поэтому чрезвычайно актуальной оста­ется проблема ранней диагностики центрального РЛ в начальных стадиях развития бронхо-обтурационного синдрома или до его начала.

Перибронхиальный (узловой) центральный рак протекает с менее выраженной клиникой, обтурация бронха развивается медленно и не все­гда. Поэтому до развития обтурации бронха в клинической картине преоб­ладают кашель, боли в грудной клетке, субфебрилитет.

Перибронхиальныйразветвленый центральныйрак характеризуется разрастанием опухолевой ткани вокруг бронхов в виде инфильтрата вклю­чающего паренхиму легкого, перибронхиальную клетчатку и наружную стен­ку бронха. Диагностика заболевания в начальных стадиях представляет оп­ределенные трудности в связи с отсутствием рентгенологических и эндос­копических изменений. Клинические проявления также больше напомина­ют хронический воспалительный процесс, сопровождающийся кашлем с слизистой или слизисто - гнойной мокротой, болями в груди, субфебриль­ной температурой.

Диагностика рака легкого

Проблема своевременной диагностики РЛ не решена, до настоящего вре­мени более 2/3 больных выявляются в распространенных стадиях заболева­ния, поэтому стойкого излечения удается добиться всего у 5-8% больных.

Диагностика РЛ включает два последовательных этапа :

1. Первичная диагностика - определение клинико-анатомической формы заболевания, гистологической структуры и степени дифференцировки опухоли.

2. Уточняющая диагностика:

- определение степени распространения опухоли (стадирование по си­стеме TNM),

- оценка общего состояния пациента ( функцинальное состояние орга­нов дыхания, мочеотделения и сердечно-сосудистой системы, лаборатор­ные данные);

- определение показаний и противопоказаний к лечению.

На практике применяются следующие методы первичной и уточняю­щей диагностики.

146

Правильно собранный и подвергнутый анализу анамнез может дать очень важную информацию для установления диагноза. Особое внимание следует обратить на время появления или изменения характера кашля, даже давние единичные эпизоды кровохарканье, непонятную гипертермию, «про­студные заболевания» или «повторные пневмонии» на протяжении несколь­ких последних месяцев. По данным Старикова В.И. (1997) 85% больных центральным РЛ однократно лечились по поводу пневмонии в течение года, а 30% - лечилось более 2-х раз.

Анамнестические данные, позволяющие заподозрить РЛ:

- длительный кашель, сухой или с мокротой;

- изменение характера кашля у больного с хронической бронхо-легоч­ной патологией;

- повторные повышения температуры без достоверно установленного диагноза;

- повторные «пневмонии» в одном и том же легком;

- прожилки крови в мокроте или кровохарканье, даже однократное;

- указания на возможность наследственно обусловленной опухолевой патологии.

При внешнем осмотре признаки РЛ выявляются преимущественно в поздни стадиях заболевания. Следует обратить внимание на бледность кож­ных покровов (анемия), цианоз кожи и отек мягких тканей туловища и голо­вы (кава-синдром), изменение голоса (парез гортани), сужение глазной щели (симптом Горнера), одышку, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, деформацию ногтевых фаланг в виде «барабанных па­лочек».

При пальпации необходимо оценить состояние надключичных, шей­ных, подмышечных и паховых лимфоузлов, болезненность в различных от­делах грудной клетки.

Для диагностики центрального РЛ огромное значение имеют правиль­но выполненные аускультация и перкуссия грудной клетки.

При всей схожести клинических проявлений центрального РЛ и воспа­лительных заболеваний только при бронхообтурационном синдроме вы­является, так называемый, симптамокамплекс «немого легкого», кото­рый заключается в следующем:

- при полной обтурации бронха ( обтурационный пневмонит, гиповен- тилляция, ателектаз) над пораженным участком легкого дыхание или резко ослаблено, или не выслушивается вообще;

- над пораженным участком легкого отсутствуют влажные и сухие хри­пы, характерные для пневмонии и ряда других легочных заболеваний;

- при неполной обтурации бронха (вентильный стеноз, гиповентиля­ция) над соответствующим участком легкого можно выслушать в конце вдо­ха и выдоха характерные запаздывающие свистящие хрипы ( воздух с тру­дом проходит через суженный просвет бронха);

- при обтурации бронха голосовое дрожание в проекции пораженного участка легкого будет резко ослаблено по сравнению с противоположной стороной;

- перкуторно над пораженным участком легкого при опухолевой обтура­ции чаще будет коробочный звук (эмфизема вследствие вентильного стеноза) или обычный легочный звук, при пневмонии — чаще укорочение звука;

- локальный грубый шум трения плевры может указывать на наличие канцероматоза плевры.

Указанные симптомы являются следствием обтурации бронха и отсут­ствия движения воздуха в бронхах пораженного участка легкого дистальнее опухоли. Поэтому наличие хотя-бы одного из симптомов, указывающих на нарушение бронхиальной проходимости, является основанием для бронхо­логического иследования. Рентгеновское исследование в подобных случаях следует считать недостаточным, а отсутствие видимых изменений на рент­генограммах не исключает эндобронхиальной патологии.

При перкуссии грудной клетки можно выявить коробочный звук (эмфи­зема) или укорочение звука при уплотнении легочной ткани, наличии при­стеночно расположенной опухоли и свободной жидкости.

В тех случаях, когда в плевральной полости есть свободная жидкость ре­шить вопрос - дышит легкое или нет — можно с помощью простого приема — больного необходимо уложить на здоровый бок, жидкость переместится к сре­достению и дыхание по подмышечной линии станет выслушиваться. Если же бронх обтурирован, то дыхание не будет выслушиваться и на боку.

Инструментальные исследования

Наиболее простым и доступным методом исследования при РЛ являет­ся рентгенография легких, обязательно в двух проекциях, для того чтобы выявить патологические образования скрытые за тенью сердца или купола­ми диафрагмы. Известны случаи когда только по прямой рентгенограмме за опухоль легкого принимались новообразования расположенные в молоч­ной железе или мягких тканях грудной стенки.

Наиболее эффективным рентгеновское исследование является при пе­риферических и перибронхиальных опухолях и позволяет выявить новооб­разования диаметром от 5-10 мм. Периферический узловой рак в начальных стадиях чаще имеет неправильную - округлую или полигональную форму с короткими тяжами (спикулами) по периферии, уходящими в легочную ткань.

Менее информативно рентгеновское исследование при эндобронхиаль­ном центральном раке, когда опухоль располагается в просвете бронха и не видна на его фоне. В подобных случаях обтурация бронха выявляется по кос­венным признакам, свидетельствующим о нарушении вентиляции части лег­кого: гиповентиляция, ателектаз, смещение тени средостения в больную сторо­ну, высокое стояние купола диафрагмы с пораженной стороны, симптом Голь- цхнехт-Якобсона- смещение тени средостения на глубоком вдохе в больную сторону В начальных стадиях центрального РЛ, при первых признаках обту­рационного пневмонита, рентгенологические симптомы чаще всего отсут­ствуют и ориентироваться на них в диагностике заболевания нельзя.

Рентгеновская томография помогает уточнить распространенность процесса и, в ряде случаев, дает возможность выявить деформацию, суже­ние или обрыв(культю) крупных бронхов, наличие перибронхиальной опу­холи и увеличенных лимфатических узлов в корне легкого и средостении.

Компьютерная томография гораздо более информативна и позволяет точно определить локализацию процесса, вовлечение соседних структур, распространение процесса на грудную стенку и средостение, выявить на­личие увеличенных лимфоузлов в средостении. Внутривенное контрасти­рование позволяет визуализировать лимфатические узлы и сосудистые структуры средостения, уточнить особенности васкуляризации опухоли. Чувствительность КТ при НМРЛ составляет 57%, специфичность - 82%.

Несмотря на это, следует иметь в виду, что возможности рентгеновских методов исследования ограничены и могут оцениваться только в комплексе с данными других методов обследования. Поэтому на основании только рентгеновского исследования нельзя судить о характере процесса (доброка­чественный, злокачественный) и принимать решение о невозможности хи­рургического лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность оценить рас­пространение опухоли на окружающие структуры, особенно инвазию крупных сосудов, мягких тканей, тел позвонков. МРТ может рассматриваться как альтер­натива КТ при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов.

Позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ), современный метод ис­следования, превосходит КТ в оценке характера поражения медиастиналь­ных лимфоузлов, но не имеет особых преимуществ при оценке распростра­ненности опухоли, кроме случаев вовлечения в опухолевый процесс плев­ры, при котором чувствительность ПЭТ достигает 89%, специфичность - 94%. ПЭТ позволяет диагностировать опухолевую инвазию грудной стенки и средостения, дифференцировать воспалительные и опухолевые изменения.

Бронхологическое исследование - бронхоскопия является обязатель­ным методом в диагностике РЛ. Бронхоскопия позволяет выявить даже на­чальные формы эндобронхиального рака и верифицировать диагноз с по­мощью щеточной или щипцевой биопсии и исследования промывных вод бронхов. Эндоскопическое исследование необходимо выполнять всем боль­ным с подозрением на РЛ, при наличии кашля, признаков бронхиальной обструкции, а тем более - при кровохаркании. Флюоресцентная бронхоско­пия с использованием гематопорфирина, избирательно накапливающегося в опухоли, повышает эффективность ранней диагностики эндобронхиаль­ного рака. Чрезбронхиальная пункционная биопсия выполняется для мор­фологической верификации поражения медиастинальных лимфатических узлов, однако информативность метода невелика в связи с большим количе­ством ложноотрицательных результатов при оценке N₂(до 30%).

Эндоскопическая пищеводная и эндобронхиальная сонография при­меняются для оценки состояния различных групп медиастинальных лим­фатических узлов и для их тонкоигольной биопсии. Оба метода отличаются высокой чувствительностью (89 — 93%) и специфичностью (94 - 100%).

Трансторакальная пункционная биопсия применяется для диагнос­тики периферических новообразований, расположенных в периферических отделах легких. Пункция выполняется под рентгеновским или УЗИ контро­лем с местной анестезией. При аспирационной биопсии материал исследу­ется цитологически, при трепан-биопсии - гистологически. Из наиболее серьезных осложнений метода следует отметить кровохарканье, пневмото­ракс и воздушную эмболию. При развитии воздушной эмболии во время исследования необходимо немедленно придать больному горизонтальное положение с опущенной головой. Для своевременной диагностики пнев­моторакса необходим аускультативный, а при необходимости и рентгено­вский, контроль в течение 3—4 часов после исследования.

Плевральная пункция с последующим цитологическим исследованием применяется при наличии гидроторакса и является обязательной даже при минимальном количестве свободной или осумкованной жидкости в плевраль­ной полости. Пункция выполняется в проекции скопления жидкости, под мес­тной анестезией, по верхнему краю нижележащего ребра. Полученная жидкость исследуется на наличие опухолевых клеток, микобактерий туберкулеза, дрож­жевых грибков, определяется наличие форменных элементов крови и содержа­ние белка. После исследования необходимо наблюдение за пациентом в тече­ние 2 часов с целью своевременной диагностики пневмоторакса.

Медиастиноскопия выполняется в условиях операционной под об­щим обезболиванием. Через разрез в яремной вырезке в средостение про­

водится медиастиноскоп, через который под визуальным контролем выпол- ⁱвяется биопсия медиастинальных лимфатических узлов. Исследование по­казано для верификации метастатического поражения медиастинальных, па- рагграхеальных и бифуркационных лимфоузлов (N₂).

Торакоскопия (видеоторакоскопия) также выполняется в условиях операционной под общим обезболиванием. Через введенный в плевраль­ную полость торакоскоп тщательно осматриваются легкое и плевра, выпол­няется биопсия подозрительных участков плевры, легкого и лимфоузлов.

Из других инструментальных методов исследования в диагностике рака легкого применяются трансбронхиальная пункция лимфатических узлов (во время бронхоскопии), биопсия надключичных лимфоузлов, радиоизо­топное сканирование скелета (для выявления костных метастазов), цито­логическое исследование мокроты.

Исследование существующих на сегодняшний день опухолевых марке­ров применительно к раку легкого не эффективно и диагностической цен­ности пока не имеет.

Стандартная схема обследования больного с подозрением на рак легко­го выглядит следующим образом.

Периферический рак:

- рентгенография легких в 2-х проекциях;

- компьютерная (рентгеновская) томография для определения распро­страненности и стадирования процесса;

- морфологическая верификация (тонкоигольная трансторакальная пун­кция, цитологическое исследование мокроты, биопсия при бронхоскопии);

- бронхоскопия.

Центральный рак:

-рентгенография легких в 2-х проекциях;

- фибробронхоскопия с биопсией;

- морфологическая верификация;

- компьютерная томография.

Раннее и своевременное выявление рака легкого

Основная причина поздней диагностики РЛ - неэффективная работа общей лечебной сети и, прежде всего, многочисленные врачебные ошибки тактического и диагностического плана.

Наряду с отсутствием онкологической настороженности большую от­рицательную роль играют незнание врачами клинических проявлений раз­личных форм РЛ и неполное обследование больных.

Прежде всего, всем больным (особенно старше 45 лет), обратившимся к врачу по поводу «легочных жалоб» и гипертермии необходимо выполнение

рентгеновского исследования легких в 2-х проекциях. При этом важно, чтобы рентгенолог проводил исследование целенаправленно с учетом клиники за­болевания и данных физикального исследования (аускультация, перкуссия).

При наличии даже косвенных симптомов центрального рака (кашель, кровохарканье, ослабление дыхания или голосового дрожания, признаки нарушения вентиляции) - необходимо эндоскопическое исследование.

Выявление патологического образования на рентгенограммах - осно­вание для направления больного в специализированное онкоторакальное отделение. Грубой тактической ошибкой следует считать направление боль­ных с подозрением на РЛ в пульмонологические или противотуберкулез­ные стационары, а тем более, назначение любых видов терапии до консуль­тации онколога и установления точного диагноза.

Динамическое наблюдение в подобных случаях также совершенно не­допустимо, так как на фоне отсутствия видимых изменений со стороны опу­холи, процесс метастазирования продолжается, не сопровождаясь никаки­ми клиническими проявлениями и изменением состояния больного. Кроме того, рентгенологически трудно уловить небольшое увеличение опухоли (следует помнить, что при увеличении линейных размеров округлого обра­зования в 1,2 раза его объем удваивается!).

Поэтому очень важно, чтобы решение о тактике обследования больного с подозрением на РЛ принималось совместно с онкоторакальным хирургом. Исходя из этого, следует признать целесообразным направление больных с подозрением на рак легкого сразу на консультацию в специализированное онкоторакальное отделение, минуя все промежуточные этапы. В первую оче­редь это касается пациентов с минимальными клиническими проявлениями, потенциально подлежащих хирургическому лечению.

В целом раннее выявление РЛ на сегодняшний день представляет слож­ную в организационном плане задачу.

Несмотря на то, что для выявления периферических опухолей достаточ­но эффективной является флюорография в 2-х проекциях, ежегодное обсле­дование всех возрастных групп населения старше 45 лет практически нере­ально. Более приемлема тактика выборочного скрининга с ежегодным об­следованием контингентов групп риска; о которых уже упоминалось.

Что касается центрального РЛ протекающего без выраженной рентге­нологической симптоматики, то во всех случаях, когда имеются даже кос­венные признаки наличия эндобронхиальной опухоли необходима бронхос­копия как ведущий метод исследования.

Критерием полноты обследования больного с подозрением на РЛ яв­ляется абсолютно достоверный вывод о наличии или отсутствии опухоли.

Лечение рака легкого

Результаты лечения РЛ на сегодняшний день следует признать неудов­летворительными. Показатели 5-летней выживаемости больных за после­дние 20 лет практически не изменились и составляют в Европе для мужчин - 7%, для женщин - 12%, несколько выше средние показатели выживаемости в США - 14%. Это объясняется, прежде всего, высоким метастатическим потенциалом РЛ, а также тем, что более 75% больных поступают на лече­ние с распространенным опухолевым процессом.

Основным методом лечения РЛ остается хирургический, хотя его эф­фективность оставляет желать лучшего, так как 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения колеблется в пределах 30-35% и, по существу так же не изменилась на протяжении последних 20 - 30 лет. При этом потенциально операбельными оказываются не более 10 - 20% боль­ных немелкоклеточным раком легкого и только 70 - 80% из их числа удается выполнить радикальные операции. В специализированных онкоторакаль- ных клиниках послеоперационная летальность не превышает 2-3%.

В связи с высокой частотой лимфогенного метастазирования РЛ и не­обходимостью удаления регионарных лимфатических узлов в хирургии опу­холей легкого применяются операции в объеме удаления доли легкого (ло­бэктомия ), двух долей справа ( билобэктомия ) и полное удаление легкого (пульмонэктомия).

Техника торакальных операций к настоящему времени достаточно от­работана и базируется на следующих принципах:

-раздельная обработка элементов корня легкого;

- ипсилатеральная лимфодиссекция;

—хирургическая профилактика несостоятельности бронхиальной культи.

Радикальная операция при РЛ, согласно современным представлени­ям, предполагает полную ипсилатеральную (на стороне поражения) лим- фодиссекцию с удалением медиастинальной клетчатки и лимфатических коллекторов: удаляются корневые, паратрахеальные (в том числе бифурка­ционные) и медиастинальные лимфоузлы.

Исследования последних лет показывают, что радикальные операции с расширенной лимфодиссекцией при опухолях Т] ₃N₁₂М_о позволяют улуч­шить отдаленные результаты хирургического лечения РЛ на 10 - 20%. По­этому в настоящее время в ряде стран продолжается изучение эффективно­сти субтотальной билатеральной лимфаденэктомии при РЛ, когда из сре­динного (чрезгрудинного доступа ) удаляются паратрахеальные, средостен­ные и надключичные (N₁₃) лимфоузлы с обеих сторон.

Наряду с этим, в хирургии РЛ получили признание бронхопластичес­кие операции, направленные на максимально возможное сохранение ле­гочной паренхимы, разумеется при условии соблюдения всех принципов радикализма.

Паллиативные операции (при наличии отдаленных лимфо - или гема­тогенных метастазов) считаются при РЛ малооправданными, так как прак­тически не продлевают жизнь больным.

В то же время, вполне обоснованными являются малоинвазивные сим­птоматические вмешательства, направленные на восстановление бронхи­альной проходимости, ликвидацию гидроторакса или болевого синдрома. Подобные вмешательства, не продлевая жизнь больным, позволяют значи­тельно улучшить ее качество.

Результаты хирургического лечения РЛ прямо зависят от стадии про­цесса и, в первую очередь, от наличия лимфогенных метастазов.

При T₁₂N₀M₀пятилетняя выживаемость достигает 50-70%, при T₁₂N₁М_о - 30-50%, при T₁₃N₁₂Mθ - 25-35%. Считается, что все больные, не подлежа­щие радикальному хирургическому лечению погибают в течение года с мо­мента установления диагноза.

В связи с тем, что около 85% больных РЛ оказываются неоперабельными проблема консервативного лечения этого заболевания остается актуальной.

Химиотерапия вообще считается малоэффективной при РЛ, но при­меняется достаточно широко в качестве компонента комбинированного ле­чения, а также для купирования осложнений опухолевого процесса (обту­рационный пневмонит, плеврит, синдром сдавления верхней полой вены) и улучшения качества жизни.

Наиболее выраженный эффект после химиотерапии отмечается при мелкоклеточном РЛ, вплоть до выраженной регрессии опухоли и метаста­зов. Однако ремиссия, при мелкоклеточном раке, как правило, непродол­жительна и гарантировать стойкий эффект лечения невозможно.

Все остальные морфологические формы РЛ, объединенью в группу так называемого немелкоклеточного РЛ (НМЛР), гораздо менее чувствительны к химиотерапии, эффективность которой в этой группе не превышает 30-35%.

В химиотерапии РЛ применяется несколько десятков различных препа­ратов и множество схем полихимиотерапии на основе их сочетания. Сис­темная полихимиотерапия применяется в метастатических стадиях заболе­вания (N+), после выполнения хирургического вмешательства (адьювант- ная) или при неоперабельном раке.

При неоперабельном опухолевом процессе предполагается проведение 6 курсов терапии при наличии эффекта от лечения, или 4 курсов в случаях,

когда достигнута только стабилизация процесса. Дальнейшее прогрессиро­вание заболевания является показанием для перехода с первой линии хи­миотерапии на вторую.

В последнее время все большее внимание уделяется предоперационной (ин­дукционной) полихимиотерапии, которая показана в тех случаях когда иесеются признаки метастатичелского поражения медиастинальных лимфузлов или рас­пространения опухоли на окружающие ткани и органы (стадии ПВ - ША). Пре­доперационная полихимиотерапия предполагает проведение 2-3 курсов лече­ния до достижения максимального эффекта, после чего выполняется радикаль­ная операция. Наблюдения показывают что подобная тактика лечения при мест­нораспространенном раке (T_{2 3}N₁) позволяет значительно уменьшить количе­ство местных рецидивов и улучшает результаты выживаемости.

Наиболее распространенные химиопрепараты для лечения РЛ: цисп­латин, гемцитабин, этопозид, винорельбин, доцетаксел, митотакс, ирино­текан, топотекан, митоксантрон, митомицин С, циклофосфан, метотрексат, ифосфамид, блеомицин, винкристин, винбластин, доксорубицин, а также их аналоги и производные. В настоящее время принято считать наиболее эффективными и стандартными платиносодеожащие схемы химиотерапии в виде дуплетов (цисплатин — гемцитабин, цисплатин - винорельбин, цис­платин - этопозид, цисплатин - доцетаксел, карбоплатин - паклитаксел). Включение в схему третьего препарата незначительно повышает эффектив­ность лечения, но приводит к существенному увеличению токсичности.

Несмотря на то, что, по общему мнению, современная химиотерапия практически не продлевает жизнь больным, ее применение оправдано с целью ликвидации осложнений заболевания, повышения резектабельнос- ти и улучшения качества жизни больных.

В ряде клиник продолжаются исследования по применению регионар­ной и эндолимфатической химиотерапии. Результаты исследований прове­денных в Ростовском НИИ онкологии (Россия) и Донецком противоопухо­левом центре подтвердили эффективность аутолимфотерапии и эндолим­фатической химиотерапии в лечении рака легкого. Продолжается изучение эффективности регионарной химиотерапии центрального рака легкого, пу­тем введения препаратов в систему внутренней грудной артерии.

Кроме того, ежегодно появляются новые, более эффективные химиоп­репараты и их сочетания, разрабатываются методы потенцирования дей­ствия препаратов, поэтому химиотерапия РЛ является перспективным на­правлением лечения этого заболевания.

Лучевая терапия давно применяется в лечении РЛ как в плане комби­нированной терапии, так и в качестве самостоятельного метода лечения.

Лучевая терапия по радикальной программе проводится в дозе не менее 60 грей, в качестве альтернативы хирургическому лечению при его невозмож­ности. Паллиативная лучевая терапия направлена на уменьшение выражен­ности клинических проявлений распространенного неоперабельного рака и в сочетании с химиотерапией позволяет более успешно купировать ос­ложнения РЛ. В последние годы изучаются способы повышения эффектив­ности лучевой терапии за счет применения высокодозных источников энер­гии или препаратов - радиомодификаторов, повышающих чувствительность опухолевой ткани к ионизирующему излучению.

Интенсивное облучение применяется в ряде клиник перед операцией в неоадьювантном режиме - с целью повышения абластичности предстоя­щей операции, однако эффективность подобной терапии достоверно не до­казана. Послеоперационная (адьювантная) лучевая терапия в комбинации с химиотерапией в стадиях N+ подтвердила свою эффективность в рандоми­зированных исследованиях и позволяет достоверно увеличить выживае­мость больных после радикальных операций.

Особенно высока эффективность лучевой терапии при метастатичес­ком поражении головного мозга.

Дальнейшее совершенствование методов лучевой терапии рака легкого позволяет считать этот метод консервативной терапии весьма перспектив­ным. Разрабатываются методики интраоперационной и эндобронхиальной лучевой терапии.

Стандартные схемы лечения немелкоклеточного рака легкого можно представить следующим образом:

T_χNθMθ (наличие опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов при отсутствии видимой опухоли) - показано динамическое на­блюдение с регулярными(два раза в год) эндоскопическими и рентгеновскими (спиральная КТ) исследованиями.

Стадия 0 (T._gN₀M₀) - неинвазивная карцинома, хирургическое вмеша­тельство в минимальном обьеме: сегментэктомия или лобэктомия, допус­тима физическая деструкция опухоли (лазерная, криогенная, термическая), при отказе от операции возможно эндобронхиальная лучевая терааия (бра­хитерапия).

Стадия IA - IB (T₁₂NθMθ) - стандартным считается хирургическое ле­чение в обьеме лобэктомии или пневмонэктомии с лимфодиссекцией. Уменьшение обьема операции не оправдано, так как в этих стадиях у 30% больных выявляются метастазы в регионарные лимфоузлы.

Стадия ПА - ПВ (T₁₂N₁M₀, T₃N₀M₀) - стандартным является хирур­гическое лечение в обьеме лобэктомии или пневмонэктомии с расширен­

ной медиастинальной лимфодиссекцией. Обосновано применение брон­хопластических операций выполняемых в соответствии с принципами ра­дикализма. При выявлении регионарных метастазов и в случае недиффе­ренцированного рака, целесообразно проведение послеоперационной (адъ­ювантной) химио — лучевой терапии.

Стадия ША (T₁ N₂M₀, T₃N₁₂M₀) - основным методом лечения является хирургическое вмешательство в обьеме лобэктомии или пневмонэктомии с рас­ширенной медиастинальной лимфодиссекцией, оправдано применение рас­ширенных и комбинированных операций. В настоящее врамя ст ндеОртом ле­чения в этой ртадиа является предоперационная (неоадъювантная) полихими­отерапия, которая дает возможность создать более благоприятные условия для выполнения радикальной операции. В послеоперационном периоде необхо­димо проведение адьювантной химио - лучевой терапии.

Стадии ШВ - IV (Т_мN₃M₀, T₁^N₁₃M₁) - при распространенном РЛ применяются химиотерапия, лучевая терапия или химио-лучевое лечение.

Хирургическая реабилитация больных раком легкого заключается в выборе адекватного объема операции, обеспечивающего радикализм и мак­симально возможное сохранение функционирующей легочной ткани.

После резекции легкого больные быстро адаптируются в послеопера­ционном периоде и впоследствии восстанавливают свою трудоспособность.

Полное удаление легкого, особенно правого, неизбежно приводит к сни­жению трудоспособности больных, однако качество их жизни остается доста­точно удовлетворительным при некотором ограничении физической нагрузки.

В заключение следует сказать, что перспективы улучшения результатов лечения связаны, прежде всего с дальнейшим

Совершенствованием организационных и технических методов ранней диагностики заболеваний и повышении эффективности методов комбини­рованной терапии. Современный уровень развития хирургии РЛ позволяет в ранних стадиях (T₁₂N₀₁M₀) обеспечить 5-летнюю выживаемость до 60,0­70,0% и гарантировать высокое качество жизни больных.

Профилактика рака легкого

Методы профилактики РЛ известны и в достаточной степени подтвер­дили свою эффективность. Они направлены на устранение влияния основ­ных факторов вызывающих заболевание:

— борьба с курением;

—защита работающих от воздействия профессиональных факторов;

— очищение воздушной среды путем ликвидации вредных производств и производственных процессов.

Активная борьба с курением и профессиональными факторами являет­ся вполне реальной и в перспективе через несколько десятилетий может привести к снижению заболеваемости в 2 - 3 раза. Особенно актуальной является борьба с курением в молодом возрасте, разьяснение пагубности этой вредной привычки, создание общественного мнения о постыдности этого пристрастия. Эффективной мерой является запрещение курения во всех общественных местах.