ГЛАВА XI РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Академик АМН Украины, профессор Бондарь Г.В.; профессор Башеев В.Х., профессор Семикоз Н.Г.

Введение

Рак прямой кишки (РПК) относится к наиболее распространенным опу­холевым заболеваниям человека.

Заболеваемость и эпидемиология рака прямой кишки

По уровню заболеваемости различают страны и регионы с очень высо­кой заболеваемостью - США, Канада, Англия, страны Северной Европы и Юго-восточной Азии, с умеренной - юг Европы, Австралия и низкой за­болеваемостью - Африка.

РПК чаще возникает у лиц старше 40 - 60 лет, максимум заболеваемости приходится на возрастные группы старше 70 лет. Заболеваемость в возраст­ной группе 60-69 лет достигает 330 на 100 тысяч населения и почти в 10 раз превышает уровень заболеваемости в возрасте 40-49 лет. Средний возраст возникновения РПК - 60 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом РПК может развиваться раньше.

Последние десятилетия характеризуются неуклонным ростом заболева­емости РПК. В США он занимает по частоте второе место вслед за раком кожи. В европейских странах 25-30% всех злокачественных опухолей желу­дочно-кишечного тракта представлены РПК.

В Украине РПК занимает 5 место в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями с явной тенденцией к повышению. В Донецкой области за последние 30 лет заболеваемость РПК выросла с 4 до 16 случаев на 100000 населения, при этом выявляемо сть опухолей дан­ной локализации в далеко зашедшей стадии все еще составляет 50-70%.

Считается, что 60-80% опухолей толстой кишки обусловлены влияни­ем канцерогенных факторов внешней среды, а 10-30% генетически детер­минированы. В настоящее время рассматриваются следующие основные факторы риска заболевания РПК:

• Возраст старше 50 лет.

• Особенности питания.

• Генетические факторы (диффузный семейный полипоз; синдром Гар­днера-Тернера; синдром Пейтца-Егерса; болезнь Тюрка).

• Предшествующие заболевания: аденомы ободочной кишки; язвенный колит; болезнь Крона; ранее перенесенный рак ободочной кишки, женских гениталий или молочной железы.

• Наличие в анамнезе рака толстой кишки у кровных родственников.

Возраст один из важных факторов риска развития РПК, после 40-45 лет возрастает количество аденом и доброкачественных новообразований толстой кишки, являющихся предраковыми заболеваниями. Поэтому в на­стоящее время все программы скрининга РПК ориентированы на обязатель­ное обследование населения старше 45-50 лет, даже при отсутствии клини­ческих проявлений дисфункции кишечника.

Особенности питания являются причиной трети всех опухолей чело­века и рассматриваются как факторы риска развития и, в то же время, воз­можной профилактики РПК.

Избыточное питание и, особенно, употребление животных жиров зна­чительно повышают риск развития РПК.

Высокое содержание в рационе мяса (особенно говядины и свинины) и уменьшение клетчатки и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С, Д и Е инактивируют канцероге­ны, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен-гидро- ксилазы, способной инактивировать поглощенные канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.

Высока частота колоректальных карцином среди работников производств связанных с использованием асбеста, лесопилок.

Ежедневное употребление более двух порций алкоголя (по 30 мл.) уве­личивает риск развития рака толстой кишки в 2 раза, а чрезмерное потреб­ление пива особенно увеличивает риск возникновения РПК.

Понижают риск возникновения рака прямой кишки:

• Употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки

• Витамины А, С, D, Е

• Кальций

• Ацетилсалициловая кислота

Генетические факторы риска возникновения рака прямой кишки

Установлено, что 15 - 20% больных колоректальным раком имеют близ­ких родственников с такой же патологией. Наследственный РПК включает: наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКРР) и наслед­ственный рак толстой кишки на фоне семейного аденоматозного полипоза. Существуют и другие случаи семейного колоректального рака, которые име­ют полигенное аутосомно-доминантное наследование.

Наследственный неполипозный колоректальный рак («синдром Линча»), составляет от 5% до 10% всех случаев колоректального рака, его признаками, в соответствии с «амстердамскими критериями» (1991 года) являются:

- наличие в семье трех и более близких родственников имеющих под­твержденный морфологически диагноз рака толстой кишки;

- последовательное поражение раком двух поколений родственников;

- хотя бы один случай выявления заболевания в возрасте моложе 50 лет. ННКРР наследуется по аутосомно-доминантному типу и отличается

ранним возникновением опухоли, в возрасте 40-44 лет, и множественным поражением преимущественно правой половины толстой кишки. При этом синдроме может наблюдаться повышенный риск развития других злокаче­ственных опухолей: рака эндометрия, молочной железы, яичников, желуд­ка, тонкой кишки, переходно-клеточные опухоли почек и т.д.

Наследственный колоректальный рак на фоне семейного аденомато- за (СА) кишки возникает вследствие мутаций в АРС гене, которые в 95% случаев приводят к развитию рака, как правило, в возрасте до 40 лет. При этом в 60% случаев возникает рак толстой кишки, а в остальных — рак тела матки, молочной железы, желудка. Синдром встречается в 1 случае на 8000 новорожденных, поражает до половины членов данной семьи и характери­зуется развитием множественных аденом в толстой кишке. Нередко на фоне аденом развивается первично - множественный рак толстой кишки.

Диффузный семейный полипоз (аденоматоз) - один из наиболее важ­ных и частых факторов развития РПК. Заболевание передается по аутосом­но-доминантному признаку и может поражать нескольких членов семьи. Полипы чаще всего возникают и начинают клинически проявляться после 10-12 летнего возраста и могут поражать не только толстую кишку, но и другие отделы желудочно-кишечного тракта. Количество полипов в тол­стой кишке при диффузном полипозе может колебаться от нескольких де­сятков до нескольких тысяч.

'Прочие факторы риска развития РПК:

1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).

2. Болезнь Крона.

3. Рак или аденома толстой кишки в анамнезе.

4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.

5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.

6. Синдромы семейного рака.

7. Иммунодефицит.

Классификации рака прямой кишки

Т N М классификация (6-е издание, 2002 год)

Т - первичная опухоль.

T_χ- недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T_o- первичная опухоль не определяется.

T_is- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.

T₁- опухоль инфильтрирует подслизистую основу.

Т₂ - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.

Т₃ - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.

Т₄ - опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.

Примечание: опухоль, макроскопически прорастающая в другие органы или структуры, классифицируется как Т₄, однако если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифи­цируется как pT₃.

N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериаль­ной, прямокишечных и внутренних подвздошных артерий.

N_χ- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

N_o- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N. - метастазы в 1-3-х регионарных лимфатических узлах.

N₂- метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

M_χ- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М_о - отдаленные метастазы не определяются.

М. - имеются отдаленные метастазы.

рТ N М патоморфологическая классификация

Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М. pN₀- гистологи­чески должно быть исследовано 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их коли­чество меньше, то категория N классифицируется как pNθ.

Группировка по стадиям

Макроскопические формы рака прямой кишки

1- экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки (32,5%), чаще встре­чаются в ампулярном отделе прямой кишки.

2- блюдцеобразная (переходная) - опухоли овальной формы с припод­нятыми краями и плоским дном (49,5%).

3- эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имею­щие четких границ (21,6%), чаще поражают супраампулярный отдел кишки.

Гистологическая классификация рака прямой кишки

Злокачественные опухоли:

Аденокарцинома - 90-95%;

Слизистая аденокарцинома - 10%;

Перстневидно-клеточная карцинома - 4%;

Плоскоклеточная карцинома - 1 - 2%;

Железисто-плоскоклеточная карцинома - менее 1%;

Недифференцированная карцинома - менее 1%

Неклассифицируемая карцинома - менее 1%

Метастазирование рака прямой кишки

Внутристеночное распространение опухоли при раке ПК чаще проис­ходит в проксимальном направлении (15%) и несколько реже (6%) - в дис­тальном. При экзофитных опухолях раковые клетки распространяются на 40­45 мм. от видимого края опухоли. Опухоли супраампулярного отдела дли­тельное время растут в толще стенки кишки, охватывая ее циркулярно и в последующем прорастают в окружающую клетчатку, распространяются на стенки таза. У женщин поражаются задняя стенка матки, влагалище, крестец, у мужчин - семенные пузырьки, предстательная железа, мочевой пузырь.

Рак прямой кишки активно метастазирует лимфогенным и гематоген­ным путем.

Регионарные лимфогенные метастазы при аденокарциноме выявля­ются у 50% больных, при слизистом раке - у 70%, при недифференцирован­ных опухолях - у 82% (Dukes, 1950). Принято рассматривать (В.Р. Брайцев) два основных пути лимфооттока от прямой кишки:

- опухоли расположенные ниже 5-6 см от заднего прохода метастазиру­ют по ходу средних и нижних прямокишечных сосудов в лимфоузлы по зад­ней поверхности прямой кишки, крестцовые и подчревные лимфатические узлы; в некоторых случаях рак нижнеампулярного отдела может метастази­ровать вверх, по ходу верхней прямокишечной артерии;

- опухоли, расположенные выше 5-6 см от заднего прохода метастази­руют по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий и далее, в парааортальные лимфоузлы.

Гематогенные метастазы рака прямой кишки чаще развиваются в печени и легких.

Клиника рака прямой кишки

Клиника рака прямой кишки зависит от локализации и степени распро­страненности опухоли. В ранних стадиях на протяжении длительного периода времени (до полутора — двух лет) заболевание протекает бес­симптомно и может быть выявлено только при целенаправленном эн­доскопическом исследовании.

В большинстве случаев (70-90%) первым проявлением заболевания бы­вают патологические выделения из прямой кишки при дефекации и попыт­ке выпустить газы (так называемый симптом «ложного друга»). Выделения могут быть слизисто-гнойными, но чаще имеют кровянистый характер, или это неизмененная кровь. Причина выделений - изъязвление поверхности опухоли с развитием воспаления и кровотечения, поэтому появление явной примеси крови в кале чаще бывает при экзофитном и недифференцирован­ном раке или при распространенном опухолевом процессе. Вначале кровь выделяется в виде отдельных прожилок на поверхности кала, затем появля­ются обильные кровянистые выделения, предшествующие акту дефекации (при геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, «струйкой»),

В ранних стадиях вполне возможны небольшие кровотечения без види­мых изменений окраски кала, поэтому исследование кала на скрытую кровь при РПК вполне обосновано. Длительная потеря крови даже в небольших количествах может привести к развитию анемии.

Другая группа симптомов связана с сужением просвета и нарушением функции прямой кишки. Вначале это запоры, которые сменяются профуз­ными зловонными поносами, обусловленными развитием выше места су­

жения процессов гнилостного брожения, сопровождающихся повышенной продукцией слизи и разжижением каловых масс. При значительном суже­нии и деформации просвета кишки кал может принимать характерную «лентовидную» форму. Раздражение стенки кишки опухолью приводит к появлению ложных позывов - тенезмов, сопровождающихся выделением скудного количества слизи или кровянисто-гнойного отделяемого, этот сим­птом чаще встречается при раке ректосигмоидного отдела. Крайняя степень стеноза прямой кишки, с сужением ее просвета до 8-10 мм, сопровождается развитием кишечной непроходимости (наблюдается у 10- 15% больных): прекращается выделение кала и газов, отмечается вздутие нижних отделов живота, появляются схваткообразные боли, локализующиеся в тазу, затем присоединяются тошнота и рвота, развивается интоксикация.

Боли при РПК могут носить различный характер в зависимости от при­чины их возникновения:

- периодические боли, утихающие после дефекации, связаны с наруше­нием кишечной проходимости и чаще встречаются при ректосигмоидном раке;

- постоянные умеренные боли, иррадиирующие в крестец более харак­терны для распространенного опухолевого процесса, распространяющего­ся на окружающие ткани;

- боли в заднем проходе при акте дефекации характерны для нижнеам­пулярных раков.

Субфебрилитет или, реже, гипертермия - встречаются при развитии гнойно-воспалительных осложнений, нарушениях функции мочевыводящей системы и метастатическом поражении печени.

Изменения общего состояния: похудание, слабость, ухудшение аппети­та, снижение работоспособности и т.д. встречаются, главным образом, при распространенном опухолевом процессе и обусловлены его осложнениями или развитием отдаленных метастазов.

Диагностика рака прямой кишки

Диагностика РПК не представляет трудностей, так как он относится к визу­альным опухолям и в 50-75% случаев достаточно ректального пальцевого ис­следования для установления диагноза. Исследование проводится в положе­ниях на спине, на животе и при натуживании, оцениваются уровень и распро­страненность опухоли по стенке кишки, глубина инвазии, наличие изъязвле­ния, подвижность. Женщинам одновременно выполняегся вагинальное иссле­дование. Пальцевое исследование предшествует ректороманоскопии.

Эндоскопическое исследование -ректороманоскопия с биопсией опу­холи обязательна для верификации диагноза, с целью изучения вышележа­щих отделов толстой кишки показана колоноскопия.

Эндоректальное УЗИ позволяет определить прорастание опухоли в смеж­ные органы (влагалище, предстательную железу). КТ и УЗИ, сцинтиграфия пе­чени - проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.

Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки в условият тугого заполнения бариевой взвесью) позволяет установить локализацию и протяженность опухоли, ее размеры, оценить состояние всей толстой киш­ки. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима об­зорная рентгенография органов брюшной полости.

Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачествен­ного процесса.

У больных с высоким риском возникновения РПК следует чаще прово­дить двукратную пробу на скрытую кровь в кале (гемокульт — тест) и рекомендовать дальнейшее тщательное обследование при выявлении необъяснимой кровопотери.

Определение раковозмбрионального антигена (РЭА) не применяется для скрининга рака прямой кишки, но этот метод может быть использован при динамическом наблюдении за больными с карциномой толстой кишки после лечения; повышение уровня РЭА может свидетельствовать о разви­тии рецидива или метастазов.

Дифференциальная диагностика РПК

При наличии жалоб, указывющих на патологию прямой кишки (неприятные ощущения, нарушения дефекации, патологические выделения), необходимо пол­ное обследование до установления диагноза, обязательно включающее пальце­вое ректальное исследование и ректороманоскопию. При выявлении органичес­ких изменений слизистой необходимо морфологическое исследование.

Определенную сложность представляет дифференциальная диагности­ка РПК и кровоточащего геморроя, по поводу которого «лечатся» до уста­новления правильного диагноза около 80% больных РПК. Следует исхо­дить из того, что геморрой не исключает рака прямой кишки и часто сопутствует ему. Поэтому в тех случаях, когда при обследовании больного по поводу наличия крови в кале выявлен геморрой, целесообразно выпол­нение тотальной колоноскопии (в крайнем случае - ирригоскопии) для ис­ключения наличия расположенной проксимальнее раковой опухоли, либо неспецифического язвенного колита или доброкачественных опухолей.

Ранняя диагностика и скрининг РПК

Учитывая длительное бессимптомное течение РПК, выявление заболе­вания в ранних стадиях диктует необходимость активной диагностики (скри­нинга) опухолевого процесса на доклинической стадии.

Американское общество по изучению рака рекомендует несколько воз­можных вариантов скрининга колоректального рака:

- ежегодный гемоккульт-тест;

- колоноскопия (ректороманоскопия) каждые 5 лет;

- ежегодный гемоккульт-тест + колоноскопия (ректороманоскопия) каж­дые 5 лет;

- ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 5 лет

- колоноскопия каждые 10 лет.

При появлении малейших жалоб, которые могут указывать на патоло­гию прямой кишки (неприятные ощущения, нарушения дефекации, патоло­гические выделения), необходимо полное обследование, включающее паль­цевое ректальное исследование и ректороманоскопию.

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов РПК его скрининг мо­жет быть основан на гемоккульт-тесте, который следует проводить, соглас­но рекомендациям Европейского комитета по борьбе с раком, ежегодно дваж­ды всем лицам в возрасте 50-74 лет, не имеющим «кишечных жалоб». По­ложительный тест является показанием к обязательной ректороманоскопии.

По мнению большинства исследователей, гемокульт-тест является не только единственным методом скрининга колоректального рака, но и дос­таточно эффективным способом снижения смертности от этого заболева­ния. Результаты обширной программы изучения эффективности гемоккульт- теста в США, Европе и странах юго-восточной Азии показали, что его при­менение привело к ощутимому (на 14 - 18%) снижению смертности от рака толстой кишки за счет раннего выявления заболевания.

Достаточно эффективной мерой может быть регулярное ежегодное пальце­вое ректальное исследование всех пациентов старше 45 - 50-летнего возраста, обращающихся за медицинской помощью по поводу любых других заболеваний.

Для больных с сопутствующей предопухолевой патологией обязатель­ными должны быть регулярные эндоскопические (ректороманоскопия) ис­следования не реже 2-х раз в год. При подозрении на генетически детерми­нированную предопухолевую патологию показано генетическое тестирова­ние с последующим активным диспансерным наблюдением.

Одним из методов скрининга среди лиц с повышенным риском развития колоректального рака может быть определение уровня раково-эмбриональ­ного антигена (РЭА) с обязательным изучением его динамики, повышение показателя является показанием для углубленного обследования пациента.

В последние годы привлекает внимание разрабатываемая методика ге­нетического скрининга опухолей толстой кишки, основанная на выявлении мутантных генов ТР53, ВАТ 26, R-RAS в ДНК клеток колоректального рака выделяемых с калом. Методика находится в стадии разработки, но пред­ставляется весьма перспективной.

Анатомия и функция прямой кишки

Прямая кишка образует S-образный изгиб, больший конец которого повто­ряет изгиб крестца. У вершины копчиковой кости кишка также изгибается, этот нижний изгиб заканчивается в заднепроходном отверстии. Вверху прямая кишка без четкой границы переходит в сигмовидную кишку на уровне третьего крест­цового позвонка. Переходный участок длиной несколько сантиметров из-за его особой важности принято называть ректо-сигмоидным отделом кишки.

Эмбриологически развитие прямой кишки начинается со срастания двух отдельных трубок. Большая, верхняя часть кишки длиной примерно 10-12 см называется ампулой прямой кишки, она эктодермального происхождения и выстлана цилиндроклеточным эпителием. Нижняя, более короткая - всего около 3 см - часть кишки - это анальный канал, он эндодермального проис­хождения и выстлан плоскоклеточным эпителием.

Наружным концом анального канала является анальное или заднепро­ходное отверстие. Верхний, внутренний конец его - аноректальная линия, по которой без четкой границы встречаются два вида эпителия. На этом участке слизистая образует 8-10 продольных Морганиевых складок, которые на уров­не аноректальной линии заканчиваются в бугорках анального канала.

Ампула прямой кишки (собственно прямая кишка) является наиболее ши­рокой частью толстой кишки. Основной функцией прямой кишки является за­держка кала и газов до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации. Эту способность, которая обеспечивается гармоничной работой сложной сис­темы запирательных мышц, называют континенцией, ее потеря значительно ухудшает качество жизни и является для больного серьезной проблемой.

Гладкая внутренняя циркулярная мускулатура прямой кишки охватыва­ет и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, име­ющий форму утолщенного кольца, - внутренний сфинктер, имеет вегета­тивную иннервацию, а потому остается интактным и после повреждения спинного мозга. Наружная запирательная мышца охватывает нижние две трети анального канала. В средней трети анального канала оба сфинктера покрывают друг друга, между ними заключена лишь тонкая пластинка про­дольной мускулатуры прямой кишки. Эта мышца также имеет вегетативную иннервацию, в то время как наружный сфинктер - соматическую.

Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей. Если начинать со стороны кожи, то наиболее поверхностной явля­ется подкожная часть, тонким кольцом охватывающая анальное отверстие. Следующая, более глубокая часть наружного сфинктера - его поверхностная часть. Эта овальная мышца состоит из двух полукругов, которые начинают­ся от копчика в виде анально-копчиковой связки. Позже, превращаясь в мышцу, они с боков охватывают анальный канал, заканчиваясь спереди в сухожильном центре промежности.

Наиболее сильной и важной частью наружного сфинктера является его глубокая часть. Она опять образует полное кольцо вокруг средней трети аналь­ного канала.

К запирательной мышечной системе прямой кишки относится и мыш­ца, поднимающая задний проход, особенно важна ее часть, которая носит название пуборектальной.

Отдельные авторы по-разному оценивают значение различных состав­ных частей запирательной системы. Так, Bacon показал наиболее важное значение глубокой части наружного анального сфинктера, тогда как Stelzner считал наиболее важной функцию внутреннего сфинктера. Очевидно, что большие повреждения запирательной мускулатуры приводят к моторной инконтиненции (нарушению запирательной функции).

Для полноценного функционирования запирательного аппарата необхо­дима и широкая полноценная иннервация. Любая операция, сопровождаю­щаяся широкой препаровкой в нижнем отделе прямой кишки, ухудшает ин­нервацию и приводит к снижению запирательной способности даже в том случае, если сами запирательные мышцы не повреждаются. Такое нарушение запирательной функции называют неврогенной инконтиненцией.

Сжатие прямой кишки становится несовершенным и в тех случаях, ког­да удаляют слизистую оболочку, хотя другие слои прямой кишки и их ин­нервация остаются полноценными (сенсорная инконтиненция).

Полная запирательная способность, а также способность делать разли­чие между стулом и отходящими газами сохраняется только в том случае, если после хирургического вмешательства удается сохранить хотя бы часть компонентов запирательного аппарата.

Лечение рака прямой кишки

История развития хирургии толстой кишки берет свое начало еще до нашей эры - в 350 г. описано формирование Праксагорасом противоесте­ственного заднего прохода. В последующем: Парацельсом, Литре, Пилоре, Дюре, Фине, Амуссатом, Майдлем - в разные годы разрабатывались раз­личные варианты колостом.

Первые операции при раке прямой кишки выполнялись в основном из промежностного доступа (Лисфранк, 1825 г.) с удалением копчика (Ко­хер, 1874 г.) или удалением крестца (Краске, 1885 г.).

Еще в 1877 г. Фолькманном была высказана мысль о необходимости пред­варительной мобилизации прямой кишки через брюшную полость с последу­ющим удалением ее через промежность. В 1896 -1908 гг. Кеню и Майлсом был детально разработан и внедрен в практику метод комбинированного брюшно-

промежностного доступа. Параллельно с этим, начиная с конца XIX столетия усилиями Хохенегта, Маунселла, Тренделенбурга, Мельникова, Нисневича, Пет­рова, Холдина, Бебкока, Бэкона, Блэка, Лурье и многих других - шла разработка сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке. От одних вариантов опе­раций, например от демукозации анального канала, даже сами авторы в после­дующем отказывались, другие операции, в частности с применением усовер­шенствованных сшивающих аппаратов, находили все новых сторонников. Сле­дует отметить, что тенденция к увеличению количества сфинктеросохраняю­щих операций, обеспечивающих необходимый уровень качества жизни боль­ных, на протяжении вот уже почти двух столетий остается постоянной.

В большинстве клиник мира за последние 30 лет уровень сфинктеро­сохраняющих операций при РПК остается стабильным, в пределах 50-60%, это связано с укоренившимся мнением о том, что при опухолях, нижний полюс которых располагается менее 6-8 см от ануса, необходимо выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из соображений ра­дикальности вмешательства.

В США и большинстве других стран мира при лечении РПК общепри­нятыми на сегодняшний момент являются следующие положения:

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опу­холи) - выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы (операция Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализа­ции нижнего края опухоли на расстоянии более 7 см от заднего прохода. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных от­делов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на рассто­янии 7-12 см от заднего прохода.

3. Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верх­неампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых рас­полагается на расстоянии 10-12 см от заднего прохода.

4. При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или элек­трокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухо­лью с помощью колотомии.

Проблема обеспечения качества жизни и восстановление трудоспособ­ности больных после радикального лечения остается одной из наиболее важных и актуальных проблем современной колопроктологии. Это, прежде

I

всего, касается вопросов разработки и применения одномоментных пер­вично-восстановительных и сфинктеросохраняющих операций, а также создания искусственных аналогов замыкательного аппарата прямой кишки.

Традиционно сфинктеросохраняющие операции выполнялись при опухо­лях прямой кишки, нижний край которых расположен не ниже чем на 5-6 см от переходной складки анального канала, в остальных случаях, с точки зрения обес­печения радикализма, считалась необходимой экстирпация прямой кишки с удалением замыкательного аппарата и формированием колостомы.

Экстирпация прямой кишки, по мнению большинства исследователей, является инвалидизирующей операцией, так как колостома с применением даже самого современного калоприемника значительно ухудшает качество жизни больного, ограничивая его активность и трудоспособность.

Многочисленные исследования показали, что низкая сфинктеро-сохра- няющая резекция прямой кишки с широкой мезоректумэктомией (удаление параректальной клетчатки) позволяет, в общем, обеспечить приемлемый радикализма вмешательства. Однако на этом пути возникает проблема на­дежности низкого колоректального или наданального анастомоза.

Решение проблемы надежности анастомоза с помощью внедрения совре­менных методик механического шва породило новую проблему, связанную с функциональной неэффективностью механических анастомозов. В мировой литературе появился новый термин - «синдром низкой передней резекции», обозначающий характерный для подобных анастомозов симптомокомплекс:

- частые акты дефекации;

- многомоментное и неполное опорожнение кишечника;

- императивные позывы на дефекацию;

- проявления анальной инконтиненции различной степени.

Один из путей решения этой проблемы предложен F.Lazorthes и Р.Рагс, разработавшими независимо друг от друга в 1986г. методику формирования тазового толстокишечного резервуара.

Другим, более простым и эффективным путем пошли отечественные онко­логи - в результате многолетних исследований была доказана принципиальная возможность выполнения радикальных операций с полным или частичным сохранением анального сфинктера, обеспечивающих адекватный радикализм и сохранение запирательной функции (Г.В.Бондарь). Разработанные хирурги­ческие методики в сочетании с комбинированной химиолучевой терапией обес­печивают хорошие отдаленные результаты лечения, сохранение естественного механизма дефекации, высокого качества жизни и восстановления трудоспо­собности. В результате - удалось практически отказаться от колостомии даже при нижнеампулярном раке.

Комбинированная терапия рака прямой кишки

По данным литературы 5-летняя выживаемость после чисто хирургическо­го лечения РПК составляет при различных стадиях: I стадия - 85 - 90%; II стадия - 70 - 75%; III стадия - 35 - 40%; IV стадия - менее 5%. При этом частота развития локорегионарных рецидивов достигает, соответственно: при I стадии - 5 - 15%; II стадии - 20 - 30%; III стадии - 20 - 50%. Приведенные данные убедительно иллюстрируют необходимость проведения дополнитель­ных методов противоопухолевой терапии, направленных на предотвраще­ние развития рецидивов рака после хирургического лечения.

Химиолучевая терапия РПК

Основным методом комбинированной терапии в настоящее время яв­ляется адъювантная химиолучевая терапия, при которой облучение зон по­ражения и регионарного метастазирования проводится с целью местной эрадикации опухоли, а химиотерапия предназначена для воздействия на субклинические отдаленные метастазы.

Полихимиотерапия 5-фторурацилом и лейковорином («схема клиники Мейо») является на сегодняшний день самой распространенной и, по суще­ству, стандартной схемой лечения РПК во всем мире. Современной ее аль­тернативой может считаться применение в том же сочетании препаратов для перорального приема (кселода), что делает возможным пероральное лечение распространенного колоректального рака. Определенный оптимизм внушает также появление новых более эффективных химиопрепаратов (ксе­лода, кампто, элоксатин, томудекс), однако высокая стоимость лечения слу­жит серьезным препятствием их широкого применения.

Лучевая терапия в лечении РПК

В 1995 г. Стокгольмской группой по изучению колоректального рака опуб­ликованы результаты крупного многоцентрового исследования по примене­нию короткого курса предоперационной лучевой терапии (СОД 25 Гр.) в ле­чении РПК. Облучению подвергались: анус и прямая кишка, промежность, регионарные, паховые и паравертебральные лимфоузлы, запирательные от­верстия. Операция выполнялась в течение недели после облучения. Число местных рецидивов в исследуемой группе уменьшилось в два раза, достовер­но увеличилась продолжительность безрецидивного периода. Несмотря на это, общая выживаемость существенно не возросла, главным образом в связи со значительным увеличением послеоперационной летальности.

Второе Стокгольмское исследование, в котором зона облучения была значительно уменьшена, а возраст больных ограничен 80 годами, согласно

предварительным результатам, позволило улучшить результаты выживае­мости без существенного изменения послеоперационной летальности.

Результаты рандомизированного исследования проведенного в Великобри­тании в 1982-1986 гг., показали, что предоперационная лучевая терапия с умень­шенной зоной облучения при местнораспространенном РПК с облучением пря­мой кишки и мезоректальных лимфатических узлов (РОД 5 Гр., СОД 20 Гр.), по­зволила уменьшить частоту местных рецидивов в 3 раза. Радикальные операции удалось выполнить 50% больных. В целом, по мнению большинства исследова­телей, предоперационная лучевая терапия при местнораспространенном РПК дает возможность увеличить 5— летнюю выживаемость больных с опухолями III стадии с 55 - 65% (после только хирургического лечения) до 61 - 76%.

Эффективная методика лечения РПК разработана и применяется с кон­ца 60-х годов в клинике проктологии Донецкого областного противоопухо­левого центра, где к настоящему времени оперированы более 4,5 тысяч боль­ных РПК. При этом резектабельность достигает 83% и остается стабильной на протяжении всех лет.

Большинство больных (93,4%) имели запущенный опухолевый процесс - Т , метастатические стадии составили 41,4%, осложненное течение забо­левания (частичная и полная кишечная непроходимость, параректальные абсцессы, перфорации опухоли) имело место у 12% больных.

Несмотря на это, сфинктеросохраняющие операции выполнены 84,3% больным, среди них в 90,6% случаев применялись операции с низведением различных отделов ободочной кишки на промежность.

Радикальные операции выполнены 71,7% больных, паллиативные ре­зекции и экстирпации прямой кишки - 11,4%, а пробные и симптоматичес­кие операции - 16,9%.

Разработанные в клинике методики мобилизации левой половины обо­дочной кишки позволили уменьшить с 18% до 10% количество расширен­ных операций с низведением на промежность поперечно-ободочной либо различных отделов левой половины ободочной кишки и снизить частоту некрозов низведенной кишки до 4%.

Многолетний опыт показал, что осложненное течение болезни, возраст, сопутствующие заболевание, перфорация опухоли при мобилизации прямой кишки, прорастание опухолью соседних органов не являются противопоказа­нием для выполнения сфинктеросохраняющих операций.

Наиболее частым из немногих противопоказаний для низведения обо­дочной кишки на промежность может быть, по нашему мнению, острое интраоперационное нарушение деятельности сердечно - сосудистой систе­мы с длительной, плохо корригируемой гипотонией.

Опыт убедительно свидетельствует о том, что попытки ряда хирур­гов мотивировать отказы от низведения ободочной кишки на промежность большим количеством некрозов низводимой кишки, несостоятельны, т.к. после расширенных операций с мобилизацией и низведением на промежность поперечно-ободочной либо различных отделов левой половины ободочной кишки некрозы в нашей практике имели место лишь у 2,5% больных.

Разработка и внедрение в клиническую практику комбинированного и комплексного методов лечения злокачественных опухолей явились важным этапом в применении пластических органосохраняющих и функционально щадящих операций на прямой кишке. Комбинированное и комплексное ле­чение с использованием предоперационной интенсивной и интенсивно- расщепленной лучевой терапии на фоне эндолимфатической химиотерапии, получили 63% наших пациентов с опухолями T₃^.

Для химиотерапии чаще применяется 5-фторурацил, который вводится эндолимфально путем катетеризации лимфатических сосудов бедра в разо­вой дозе в среднем 750 мг, суммарно - до 6-7 гр. Через сутки с момента начала химиотерапии начинается лучевая терапия разовой дозой 5 Гр, суммарно - 25 Гр. Результаты изучения лечебного патоморфоза показали, что в 30% наблю­дений была достигнута полная регрессия с некрозом клеток опухоли, у ос­тальных больных констатирована третья степень лечебного патоморфоза. Эти изменения сопровождалось отторжением некротических масс, формирова­нием глубокой язвы и разрастанием грануляционной ткани, активацией нео­ангиогенеза, иммуноклеточной инфильтрации и макрофагальной реакции.

Экстирпации прямой кишки с формированием колостомы сегодня выполняется только при тотальном поражении анального канала, поэтому их доля среди радикальных операций не превышает 3%.

При опухолях анального канала, занимающих одну из его стенок, с ус­пехом применяется брюшно-анальная резекция прямой кишки, у части боль­ных с гемирезекцией анального канала.

При опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, по нашему мнению, конкурирующими являются два оперативных вмешательства: операция типа Дюамеля и чрезбрюшная резекция. Выбор операции диктуется анатомическими особенностями пациентов: узкий ма­лый таз, тип кровоснабжения сигмовидной кишки, упитанность пациентов и т.д.

При опухолях расположенных в 4-5 см от ануса удается сохранить пол­ностью наружный анальный сфинктер.

При опухолях, нижний полюс которых расположен на 5-6 см, в большин­стве случаев имеется возможность сохранить и наружный, и внутренний аналь­ные сфинктеры, выполняя при этом первичную сфинктеролеваторопластику.

Низведение в анальный канал ободочной кишки лишенной брыжейки, ремукозация анального канала слизистой оболочкой низводимой кишки, фор­мирование первичного колоанального анастомоза - уже в раннем послеопе­рационном периоде приводят к хорошим функциональным результатам.

Применение в последующем индивидуальной диеты, комплекса физи­ческих упражнений для мышц промежности и брюшного пресса, электро­стимуляция анального сфинктера - позволяют добиться высокого уровня реабилитации пациентов.

При опухолях среднеампулярного отдела в клинике разработана мето­дика наданальной резекции прямой кишки, при которой полностью сохра­няется анальный канал и 2-Зсм слизистой оболочки нижнеампулярного от­дела. Ободочная кишка низводится на промежность через эвагинирован- ную слизистую оболочку нижнеампулярного отдела. Через 10-12 дней из­быток низведенной кишки отсекается, после чего линия анастомоза спон­танно инвагинируется за сфинктер. Этот способ восстановления непрерыв­ности толстой кишки предупреждает рубцевание и стенозирование анасто­моза и обеспечивает нормальную континенцию.

При осложненном РПК в 95% случаев возможно выполнение первично­восстановительных сфинктеросохраняющих резекций. Методика эвакуации кишечного содержимого на операционном столе при кишечной непроходи- мисти позволяет при полной кишечной непроходимости либо сформировать ободочно-прямокишечный анастомоз, либо низвести ободочную кишку на промежность в виде транссфинктерной промежностной колостомы.

Отдаленные результаты лечения РПК

По данным американских проктологов общая 10-летняя выживаемость при РПК составляет 45%. При раке, ограниченном слизистой оболочкой, выживаемость составляет 80-90%, при поражении регионарных лимфати­ческих узлов - 50-60%.

Основными факторами, влияющими на прогноз являются: распространен­ность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина инвазии, морфологи­ческое строение опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%, после резекции легких по поводу изолиро­ванных метастазов - около 20 %.

Пятилетняя выживаемость после пробных и симптоматических опера­ций такая же, как и при паллиативных резекциях и экстирпациях прямой кишки (12,2% и 10% соответственно), однако, качество жизни после палли­ативных операций, в связи с отсутствием колостомы, значительно выше.

По данным ДОПЦ, отдаленные результаты лечения не зависят от пола, срав­нительно близки у пациентов до 40 лет (74%) и 40 - 60 лет (78%), у пациентов старше 60 лет пятилетняя выживаемость снижается до 42,1 %, что, по-видимому, обусловлено летальностью от сопутствующих заболеваний. В зависимости от локализации опухоли пятилетняя выживаемость выглядит следующим образом: анальный канал - 48%, нижнеампулярный отдел - 58%, среднеампулярный от­дел - 59%, верхнеампулярный отдел - 64%, ректосигмоидный отдел - 67%. Вы­живаемость больных при плоскоклеточном раке - 74%, аденокарциноме - 62%, слизистой аденокарциноме - 45%, недифференцированном раке - 35%.

Результаты пятилетней выживаемости зависят от стадии опухолевого процесса: Т, ₂ N_o M_o- 86%, T_m N_o M_o- 65%, Т_мN₁₃ Mθ - 40,2%, T_{1 4}N₀,₃М, - 6,5%, при N₁показатели сравнимы с N_o (58,3% и 67,5%, соответственно), а при N₂иN₃пятилетняя выживаемость снижается до 30% и 27%.

Весьма перспективной представляется группа больных РПК в стадии T_μ4y которых отмечена полная резорбция опухоли после неоадъювантной интен­сивно-расщепленной лучевой терапии на фоне эндолимфатической химиоте­рапии 5-фторурацилом: пятилетняя выживаемость в этой группе достигает 90%.

Профилактика рака толстой кишки

Поскольку 60-80% опухолей толстой кишки обусловлены влиянием канцерогенных факторов внешней среды и 10-30% генетическими причинами - основные меры профилактики направлены на устранение влияния указан­ных факторов.

Особенности питания являются важной причиной развития опухолей прямой кишки. Следует избегать избыточного питания, ограничить употреб­ление животных жиров и мяса (особенно говядины и свинины) в пользу ово­щей и фруктов, содержащих клетчатку. Содержащиеся в овощах природные витамины А, С, Д и Е могут инактивировать канцерогены, а турнепс и цвет­ная капуста индуцируют экспрессию бензпирен-гидроксилазы, которая инак­тивирует поглощенные канцерогены. Этим объясняется значительное сни­жение случаев рака прямой кишки среди вегетарианцев. Важное значение имеет ограничение употребления алкоголя, особенно пива. Большая роль отво­дится нормализации функции толстой кишки и борьбе с запорами: регуляр­ный прием кисломолочных продуктов, богатая клетчаткой пища, слабитель­ные. Достоверно снижают риск заболевания регулярный прием ацетилсали­циловой кислоты (по 325мг ежедневно) и препаратов кальция.

Изучение анамнеза и молекулярно-генетические исследования позволяют выявить генетические факторы риска (диффузный семейный полипоз; синд­ром Гарднера-Тернера; синдром Пейгца-Егерса; болезнь Тюрка, наличие в анам­

незе рака толстой кишки у кровных родственников) и организовать динами­ческий контроль за пациентами этой группы с целью возможно раннего вы­явления опухоли или предраковых изменений. С той же целью организуется диспансеризация лиц с диагностированными предраковыми заболевания­ми'. аденомы ободочной кишки; язвенный колит; болезнь Крона; ранее перене­сенный рак ободочной кишки, женских гениталий или молочной железы.

Кроме того, учитывая длительное бессимптомное течение заболевания в настоящее время практически все программы вторичной профилактики РПК ориентированы на обязательное обследование населения старше 45-50 лет, даже при отсутствии клинических проявлений дисфункции кишечника.

Диспансеризация больных раком прямой кишки

В течение первого года после проведенного лечения контрольный ос­мотр больных проводится каждые 3 месяца, затем дважды в течение года и с третьего года — ежегодно. Осмотр включает изучение жалоб, общий осмотр, клинические анализы крови, УЗИ внутренних органов, пальцевое ректаль­ное исследование, ректороманоскопию(с целью изучения зоны анастомоза). Рекомендуется определение уровня РЭА - его повышение, с определенной степенью вероятности, может свидетельствовать о рецидиве заболевания.

С целью восстановления и поддержания функции прямой кишки при­меняется индивидуальная диета, комплекс физических упражнений для мышц промежности и брюшного пресса, электростимуляции анального сфинкте­ра - все это позволяет впоследствии добиться окончательной реабилита­ции пациентов и приемлемого уровня жизни.