Пухлини трофобласта

До пухлин трофобласта відносять проліферативний і інвазив- ний міхуровий занос і хоріонепітеліому.

Сучасна концепція трофобластичної хвороби розглядає простий міхуровий занос, проліферувальий міхуровий занос і хоріокарциному як патогенетично пов'язаний ланцюг захворю­вань.

Особливістю трофобластичної хвороби є зв'язок із вагітністю, тому захворюваність обчислюється на кількість вагітностей.

За даними літератури, частота трофобластичної хвороби коли­вається від 0,5 до 8,3 випадку на 1 тис. пологів.

Наукова група ВООЗ рекомендує розрізняти два види міхурового заносу: повний і частковий. Повний занос характери­зується відсутністю плода, вираженим набряком і збільшенням плацентарних ворсин із чіткою гіперплазією обох шарів і втра­тою васкуляризації. Частковий міхуровий занос відрізняється наявністю плода, який має тенденцію до ранньої загибелі. Вор­сини посліду частково набрякають, що призводить до утворення цистерн із вогнищевою гіперплазією трофобласта, переважно — синцитіотрофобласта. Неушкоджені ворсини мають нормальний вигляд, а васкуляризація зникає зі смертю плода.

Інвазивний міхурцевий замет — це пухлина з інвазією в міометрій, гіперплазією трофобласта і збереженням плацен­тарної структури ворсин. Виникає здебільшого внаслідок по­вного міхурового заносу, але може бути і на тлі часткового. У хоріокарциному прогресує рідко, може давати метастази, але не проявляє прогресії справжнього раку.

Хоріокарцинома утворена анапластичною тканиною трофо­бласта з цитотрофобластом (клітинами Ланганса) та елементами синцитіотрофобласта без ідентифікації ворсин, тобто виникає з обох шарів трофобласта.

Хоріокарцинома може виникати при вагітності, яка закінчилася народженням дитини або мертвого плода, аборту, при поза­матковій вагітності і міхуровому заносі.

В анамнезі хворих нормальні пологи зазначено в 15—25%, аборти (зокрема мимовільні) — у 30—35%, міхуровий занос — у 35—50%.

На виникнення захворювання може вплинути дефіцит тварин­них жирів і жиророзчинних вітамінів, зокрема вітаміну A в раціоні. Цікаві дані отримані цитогенетичних досліджень міхурового зано­су. Майже 90% повних міхурових заносів мають каріотип 48ХХ, решта — 48XY. За абсолютної більшості часткових міхурових заносів виявлена трисомія з відповідним каріотипом (69ХХХ, 69XXY, 69XYY).

Гістологічне розпізнавання хоріокарциноми затруднене че­рез те, що, розвиваючись із трофобласта, вона містить клітини, які трапляються при вагітності або при міхуровому заносі. Ядра синцитіальних клітин гіперхромні, неправильної будови, інколи з вираженою вакуолізацією. Пухлина наповнена вогнищами не­крозу та крововиливами, які є специфічними компонентами пух­лини. Клітини нормального трофобласта здатні розчиняти стінки судин і проникати в їх просвіт. Власних судин пухлина не має. Трофобластичні клітини мають антикоагулянтні властивості. Саме ця особливість перешкоджає припиненню кровотечі у вогнищі. Легко проникаючи у просвіт кровоносних судин, клітини пухлини швидко розносяться кров'ю і дають численні гематогенні мета­стази. Тому хоріокарцинома вважається хворобою метастазів, які часто є першими її ознаками. Найчастіше метастазами уражаються легені (45—50%), далі — піхва і вульва (до 35%), а відтак придатки матки, параметрій, шийка матки, мозок. Інші органи уражуються значно рідше.

На початкових стадіях захворювання основна скарга — кров'я­нисті виділення зі статевих органів. Як звичайно, хворі пов'язують їх із закінченням вагітності (аборт, пологи). Тривалість крово­теч різна. Їхньою особливістю є наявність „світлих” проміжків і відсутність терапевтичного ефекту навіть від вишкрібання матки.

При міхуровому заносі кров'янисті виділення спостерігають в усіх хворих, а при хоріокарциномі — у 80%, у кожної четвертої хворої цей симптом проявляється безпосередньо або в найближ­

чий час після пологів, аборту, викидня, майже в половини — після тривалої затримки менструації, у решти — у міжменструальний період.

З інших клінічних симптомів привертають увагу біль унизу жи­вота, у поперековій ділянці, який наростає з прогресуванням хво­роби в матці. Поява гострого болю можлива при перфорації пух­лини або перекруті лютеїнової кісти. За появи болю у грудній клітці одночасно спостерігається кашель із кров'янистим мокротинням, що свідчить про наявність легеневих метастазів.

Головний біль, погіршення зору, поява парезів та інших неврологічних симптомів свідчать про метастази в головний мозок.

Діагностика трофобластичної хвороби повинна бути ком­плексною. На етапі клінічної діагностики важливим є деталь­ний анамнез: дані про попередні вагітності і перебіг менструацій, тривалість хворобливих симптомів тощо.

Під час гінекологічного огляду оцінюють ціаноз слизової обо­лонки шийки матки та піхви; форма, розміри, консистенція матки; стан яєчників і параметрія.

Якщо розміри матки не відповідають терміну вагітності, у 50—85% випадків слід думати про міхуровий занос. А якщо наявні лютеїнові кісти, які при міхуровому заносі трапляються в 50% випадків, частіше двобічні, підозра на міхуровий занос збільшується.

Після видалення міхурового заносу лютеїнові кісти зникають протягом 3-х місяців. Ультразвуковий метод є високоінформа- тивним для діагностики та контролю ефективності лікування. На ехограмі видно збільшені розміри матки, наявність дрібнокістоз- ної тканини, відсутність плода, наявність лютеїнових кіст.

Гістологічний метод діагностики — один із найскладніших у проблемі інтерпретації морфологічних варіантів трофобластичної хвороби. Недоступні для кюретажу інтрамуральні та субсерозні вузли хоріокарциноми. Рентгенологічний метод діагностики дає можливість виявити метастази в легенях.

Біологічні та імунологічні методи діагностики. Пухлини тро­фобласта, як і плацента, секретують три гормони: хоріонічний гонадотропін (ХГ), який має найбільше практичне значення як маркер трофобластичної хвороби; хоріонічний соматотропін і хоріонічний тиротропін.

Для поліпшення діагностики трофобластичної хвороби перспек­тивним є визначення в сироватці трофобластичного в-глобуліну, який навіть за низьких концентрацій ХГ дає можливість виявити потенційно прогресуючі форми захворювань трофобласта.

Лікування. Планування лікування трофобластичної хворо­би залежить від морфологічної структури, вираженості клінічних симптомів, поширення процесу, рівня титру ХГ, урахування фак­торів ризику.

Запропоновані такі методи евакуації міхурового заносу: 1) ме­дикаментозний, який здійснюється за допомогою окситоцину і простагландину; 2) інструментальний — кюретаж або вакуум- аспірація; 3) інколи (у виняткових випадках) — екстирпація мат­ки. Згідно з даними ВООЗ, перевагу слід надати методу вакуум- аспірації, як найбільш щадному.

Показання до хіміотерапії після евакуації міхурового за­носу такі:

1. Високий показник титру ХГ протягом 4—8 тижнів після вида­лення міхурового заносу або хоріокарцинома (у сироватці крові понад 20 000 МО/л, у сечі — понад 30 000 МО/л), оскільки у хво­рих є загроза переформації при прогресуючому міхуровому заносі або хоріокарциномі, що розвивається.

2. Постійне підвищення рівня ХГ після евакуації міхурового за­носу під час триразового обстеження протягом одного місяця.

3. Гістологічне підтвердження хоріокарциноми після евакуації міхурового заносу і/або виявлення метастазів.

4. Лютеїнові кісти треба розглядати як один із факторів ризику малігнізації міхурового заносу.

5. Лікування хворих із міхуровим заносом за високого ризику трансформації в ХГ полягає у призначенні профілактичних курсів монохіміотерапії дактиноміцином.

Хірургічне лікування при хоріокарциномі застосовують го­ловним чином за життєвими показаннями (загроза кровотечі), резистентності пухлини до хіміотерапії. Планова екстирпація мат­ки, як перший етап лікування, виправдана у хворих, яким за 40 років, а також за відсутності метастазів.

За відсутності факторів ризику виправдана монохіміотерапія; у решті випадків — поліхіміотерапія. Одночасно простежують рівень ХГ. Якщо протягом двох курсів лікування рівень ХГ не знижується або виникають нові метастази, то слід змінити схему хіміотерапії і проводити її доти, доки рівень ХГ не нормалізується. Потім на фоні нормального титру ХГ проводять ще один курс хіміотерапії. Ремісія підтверджується стійкою нормалізацією рівня ХГ, а далі жінка пе­ребуває під диспансерним спостереженням.