20.5. Пухлини яєчка

Доброякісні пухлини яєчка надзвичайно рідкіс­ні. Майже всі новотвори, які локалізуються в яєчку, належать до злоякісних.

Епідеміологія. Пухлини яєчка становлять 3% всіх злоякісних захворювань серед чоловіків.

Етіологічні фактори. Появі пухлин яєчка сприяють різні гормональні порушення і процеси, що спричинюють їх: крипторхізм, гіпоплазія яєчка, запальні процеси, травми. Відомі випадки пухлин яєчка в дітей, матері яких під час вагітності прий­мали гормональні препарати (естрогени).

Патологічна анатомія. Гістологічна класи­фікація пухлин яєчка складна і залежить від харак­теру тканин, з яких вони розвиваються.

Рис. 20.2

Анатомічна класифікація стаДій раку яєчка

— 249 —

Розрізняються семіномні пухлини, що розви­ваються зі сперматогенних клітин епітелію звитих сім'яних каналів яєчка, і несеміномні (ембріональ­ний рак, тератобластома, хоріокарцинома, рак жов- точного мішка). Тератоми розвиваються із різно­манітних тканинних структур, іноді з трьох зарод­кових листків, частіше із зародків епітеліальної тканини. Ці пухлини можуть бути зрілі і незрілі. Хоріокарцинома і рак жовточного мішка розвива­ються із екстраембріональних тканин (хоріона, жовточного мішка). Часто пухлини мають неодно­рідну структуру, об'єднуються два або три види пухлин. Семіноми трапляються в 40% випадків, не­семіномні пухлини — 60% випадків усіх пухлин яєчка. Праве яєчко уражується дещо частіше, ніж ліве.

Пухлини яєчка досить швидко метастазують у заочеревинні лімфатичні вузли. Цьому сприяє роз­винута сітка лімфатичних судин. Метастази в пах­винні лімфатичні вузли виникають при пахвинному крипторхізмі, при проростанні оболонок яєчка та мошонки. Метастази з'являються, як правило, про­тягом перших двох років від часу, коли встановле­но діагноз, однак можливі і через п'ять років після видалення первинної пухлини.

Регїонарнї лїмфатичнї вузли. До регіонар­них належать парааортальні, паракавальні, внут- рішньотазові лімфатичні вузли і пахвинні після операцій на мошонці або в пахвинній ділянці. Ка­тегорія N не залежить від локалізації регіонарних метастазів. Анатомічна класифікація стадій пухлин яєчка показана на рис. 20.2.

— 250 —

— 251 —

— 252 —

Клїнїка. Основний симптом — це збільшення яєчка або наявність ущільнення в ньому. Іноді ущіль­нення у вигляді вузлика з'являється в яєчку нор­мальних розмірів. Як правило, болю нема, яєчко поступово збільшується в розмірах або росте ву­зол. При переході процесу на придаток його не вдається промацати окремо від яєчка. Поширення на придаток та оболонки нерідко супроводиться водянкою. Болі з'являються при значному збіль­шенні яєчка або проростанні пухлини в сім'яний канатик. Інколи захворювання проявляється метас­тазами в заочеревинні лімфатичні вузли (навіть надключичні) і тільки при детальній пальпації вияв­ляється невелика пухлина в одному з яєчок.

Зауважено зв'язок гістологічної структури пух­лин яєчка з клінічним перебігом. Пухлини зі струк­турою семіноми можуть досягати значних розмі­рів без регіонарних метастазів і метастазів у легені. Невеликі пухлини з метастазами в легені частіше спостерігаються при ембріональному раку. У дея­ких випадках пухлини супроводяться гінекомасті- єю, що пов'язано з секрецією гормонів (хоріоніч- ного гонадотропіну, естрогенів, прогестерону). Слід пам'ятати про існування екстрагонадних пух­лин із тестикулярної тканини. При цьому виявля­ються заочеревинні герміногенні пухлини без пер­винного вогнища в яєчках (навіть дослідженого гістологічно).

Діагностика.

Поява ущільнення або поступове збільшення яєчка дають підставу запідозрити пухлини яєчка. Пункція пухлини тонкою голкою і цитологічне до­слідження уточнюють діагноз. Іноді, коли цитоло­гічне дослідження не визначає діагноз, показана біопсія. Щоб визначити поширеність процесу, про­водять рентгенологічне дослідження легенів (рен­тгенографія, томографія). Ураження заочеревин- них лімфатичних вузлів можна виявити прямою або непрямою (сканування за допомогою радіо­активного ізотопу) лімфографією, ультразвуковим дослідженням, комп'ютерною томографією. За наявності великих заочеревинних метастазів екс­креторна урографія дає змогу виявити зміни з бо­ку сечовивідних шляхів (здавлення, зміщення). Ха­рактер збільшення пахвинних чи навіть надключич­них лімфатичних вузлів уточнюється за допомогою пункції.

Показом для спеціального обстеження є також відсутність ефекту від лікування орхіепідидиміту протягом місяця.

Із лабораторних методів доцільне визначення в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і а-фетоп- ротеїну. Підвищення рівня цих маркерів спос­терігається у хворих із ембріональним раком у 60...70% випадків.

— 253 —

Для діагностики семіном ці маркери не нада­ються (підвищення їх рівня помічено в 2...9%). То­му рівень маркерів може бути критерієм морфо­логічної структури пухлини (несеміномні пухлини), іноді навіть незважаючи на гістологічний висновок. Це має значення для вибору тактики лікування.

Лїкування. Раки яєчок є нині найяскравішим прикладом успіхів сучасної клінічної онкології. Як­що на початку 70-х рр. вилікування цих хворих складало лише 10%, то в 90-х рр. воно сягнуло до 80% у загальній групі і майже 100% при ранніх стадіях. Навіть хворі з численними віддаленими метастазами мають нині дуже високі шанси пов­ністю вилікуватись при застосуванні адекватних сучасних методів лікування. Високий ступінь по­тенційної виліковуваності виводить ці процеси з загального ряду злоякісних новотворів.

Успіхи лікування грунтуються на таких найго­ловніших факторах: 1) виділенні серед раків яєчок таких, які особливо чутливі до променевої терапії (семіноми); 2) широкому запровадженні в клінічну практику цитостатиків, які високоефективні при раках яєчок (особлива роль належить препаратам платини, що комбінуються з блеоміцином та ето- позидом або вінбластином — режими BEP або PVB, відповідно); 3) розробці деяких особливих методів хірургічного лікування (заочеревинна лім- фаденектомія); 4) розумінні значення прогностич­них факторів.

Алгоритм лікувальної тактики при раках яєчка виглядає нині так. Лікування розпочинається з пах­винної орхіфунікулектомії. При встановленні семі- номної природи пухлини при I стадії проводиться ад'ювантна променева терапія (26...30 Гр) на па- рааортальні лімфатичні вузли ± здухвинні лімфа­тичні вузли з боку ураження (необов'язково). При IIA стадії— ад'ювантна променева терапія (30 Гр) на парааортальні та здухвинні лімфатичні вузли з боку ураження. При ІІВ стадії — ад'ювантна про­менева терапія (36 Гр) на парааортальні та здух­винні лімфатичні вузли з боку ураження. При IIC/III стадіях проводиться хіміотерапія, а згодом вида­лення залишкових опухових мас.

При несеміномних пухлинах променева тера­пія не застосовується. З ад'ювантною та лікуваль­ною метою призначається хіміотерапія. Крім того, при несеміномних пухлинах важливе значення на­дається заочеревинній лімфаденектомії.