Розділ 17. Пухлини кісток

Злоякісні новотвори кісток— це пухлини, які розвиваються з усіх тканин, що утворюють кістку. До них належать пухлини безпосередньо кістко­вої тканини, окістя, хряща та суглобів.

Епідемологія. Достовірних даних з епідеміо­логії пухлини кісток немає. На пухлини скелета припадає близько 1,5% усіх злоякісних новотворів. Первинні злоякісні пухлини кісток трапляються в

2.. .3 рази частіше, ніж доброякісні новотвори. Те­риторіально варіабельність у захворюваності на злоякісні пухлини кісток незначна. В Англії, Канаді, США та Японії захворюваність на ці форми пухлин у середньому становить 1 випадок на 100.000 чоловічого населення і відповідно 0,6— жіночого. Найвища захворюваність на злоякісні пухлини кіс­ток спостерігається в Європі (Іспанія, ФРН, Руму­нія, Ісландія, Угорщина) — до 3 на 100.000 чоло­вічого та 2,3— жіночого населення.

В Україні на цю патологію в чоловіків припа­дає 1,2% усіх новотворів, у жінок— 0,9%. Майже

50.. .60% хворих із такою патологією це особи ві­ком до 30 років. У підлітковому та юнацькому віці здебільшого спостерігаються остеогенні саркоми та пухлина Юінга, у віці 21—30 років— остеоб- ластокластоми, особливо серед жінок. У людей віком понад 30 років переважають хондросарко- ми, ретикулосаркоми та метастатичні пухлини.

Захворювання уражає будь-які кістки скелета, але саркоми найчастіше розміщені в довгих труб­частих кістках — стегновій, велико- та малогоміл­кових, плечовій. На плоскі кістки припадає близь­ко 20% випадків, при цьому пухлини частіше роз­міщені в клубових кістках і ребрах.

Етіологія. Причини виникнення злоякісних пухлин кісток вивчені недостатньо. У деяких ви­падках в анамнезі є вказівки на попередню травму. Проте вважається, що травма зумовлює активацію вже наявного пухлинного процесу, але не спри­чинює його.

Доведено наявність професійного ризику ос- теогенної саркоми нижньої щелепи серед праців­ниць годинникових майстерень у США, які нано­сили на циферблат флуоресцентні фарби. Для якіснішого нанесення фарби на циферблат годин­ників працівниці облизували (для загострення) гу­бами пензель, внаслідок чого радіоактивний фос­фор потрапляв на слизову оболонку губи. Не вик­лючена роль радіоактивного стронцію, цезію у виникненні пухлин кісток. Ці радіонукліди накопи­чуються в опадах після ядерних вибухів і проника­ють в організм різними шляхами. До канцероген­них речовин, які зумовлюють ризик захворювання на злоякісні пухлини кісток, зараховують хімічний елемент берилій та імунодепресанти.

Патологічна анатомія. Злоякісні пухлини кісток можуть локалізуватися як у центральній, так і в периферичній частині коркового шару. Збіль­шення розмірів первинного вогнища обумовлює компресію нормальної частини кістки, її резорб­

цію реактивними остеокластами. Вже на ранніх етапах становлення злоякісної пухлини відзнача­ється деструкція нормальної кістки. У більшості випадків пухлина росте відцентрово в сторону найменшого супротиву, поступово відшаровує та руйнує окістя, а відтак м'які тканини довкола кіст­ки. Реакція зі сторони окістя проявляється його потовщенням, відшаруванням, появою перпенди­кулярних до осі кістки променистих наростів, так званих спікул. У самій тканині пухлини переважа­ють процеси остеолізу, що створює передумови для патологічного перелому кістки. При остеоб- ластичних формах сарком новостворена кістка втрачає нормальну структуру і рентгенологічно має вигляд інтенсивної безструктурної тіні.

При руйнуванні внутрішнього губчастого шару кістки пухлина переходить на кістковий мозок і, не зустрічаючи супротиву, поширюється далеко за межі клінічно та рентгенологічно зміненої частини кістки. ^трамедулярна інвазія є особливо вираже­ною і інтенсивною при саркомі Юінга.

Оскільки лімфатичне дренування кісткової тканини відсутнє, то злоякісні пулини кісток метас- тазують майже виключно гематогенним шляхом.

При кісткових саркомах високого ступеня злоякісності (G3, G4) приблизно в 1% спостере­жень виявляються т. зв. «стрибаючі» метастази. Во­ни локалізуються в межах ураженої пухлиною кістки і не мають безпосереднього зв'язку з пер­винним вогнищем. «Стрибаючі» метастази кістко­вих сарком виникають у результаті емболії кліти­нами пухлини кісткових синусоїдів, або венозних білясуглобових анастомозів. По суті це локальні мікрометастази, які не проникли в судинне русло. Наявність «стрибаючих» метастазів є поганою про­гностичною ознакою.

Рис. 17.1

Анатомічна класифікація стаДій пухлин кісток

Метастатичне ураження регіонарних лімфа­тичних вузлів при злоякісних пухлинах кісток трап­ляється рідко. За даними клінічних спостережень, вони відзначаються в 3% спостережень, а на авто­псії— в 10%. Їх наявність слід розцінювати як сим­птом доклінічної дисемінації, оскільки жоден з та­ких пацієнтів не живе довше 5 років.

Як уже зазначалося, метастази в кістки є до­сить характерною рисою саркоми Юінга. При ін­ших морфологічних варіантах злоякісних пухлин скелета кісткові метастази як первинна ознака ди­семінації процесу відзначається порівняно рідко.

— 210 —

Пухлини кісток

До складу кісток входять тканини різноманіт­ного походження. У зв'язку з цим морфологічна картина новотворів кісток характеризується вели­кою гєтєрогєнністю.

1. Кісткоутворюючі пухлини.

А. Доброякісні: остеома, остеоїд-остеома та остеобластома.

Б. Злоякісні: остеогенна саркома, юкстакорти- кальна остеосаркома (параостальна).

2. Хрящоутворюючі пухлини.

А. Доброякісні: хондрома, остеохондрома, хондробластома, хондроміксоїдна фіброма.

Б. Злоякісні: хондросаркома, юкстакортикаль- на хондросаркома, мезенхімальна хондросаркома.

3. Гігантоклітинна пухлина (остеокластома).

4. Кістковомозкові пухлини: саркома Юінга, ретикулосаркома, злоякісна лімфома, мієлома.

5. Судинні пухлини.

А. Доброякісні: гемангіома, лімфангіома, гло- мусна пухлина.

Б. Проміжні: гемангіоендотеліома, гемангіопе- рицитома.

В. Злоякісні: ангіосаркома.

6. Інші сполучнотканинні пухлини.

А. Доброякісні: десмопластична фіброма, лі­пома.

Б. Злоякісні: фібросаркома, ліпосаркома, зло­якісна мезенхімома, недиференційована саркома.

7. Інші пухлини: хордома, «адамантінома» довгих кісток, неврилемома («шванома»), нейрофіброма.

8. Некласифіковані пухлини.

9. Пухлиноподібні ураження: солітарна кіст­кова кіста, аневризматична кісткова кіста, білясуг- лобова кісткова кіста, метафізарний кістковий де­фект (неосифікуюча фіброма), еозинофільна гра­нульома, фіброзна дисплазія, осифікуючий міозит, «коричнева пухлина».

Регіонарні лімфатичні вузли. Регіонарни­ми вважаються лімфатичні вузли, які відповідають певним локалізаціям первинної пухлини. Анатоміч­на класифікація стадій пухлин кісток показана на рис. 17.1.

— 211 —

Розрізняються локалізовані форми злоякісних пухлин (будь-які розміри первинної пухлини без ознак віддаленого метастазування) та дисеміновані пухлини (будь-які її розміри при наявносгї віддале­них метастазів).

Клініка та Дїагностика. У клініці пухлин кіс­ток визначальною є тріада таких симптомів: болі в зоні ураження, наявність там же плюс-тканини, порушення функцій кінцівки.

Болі є одним із ранніх симптомів захворюван­ня. Можна стверджувати, що кісткові пухлини без больового синдрому не виявляються. На початку захворювання болі мають невиразний храктер. Вони можуть з'явитися раптово і швидко припини­тись, тому хворий не надає їм особливого значен­ня. Проте болі дуже швидко локалізуються, все частіше непокоять хворого, стають інтенсивніши- ми і після іммобілізації кінцівки або відпочинку не припиняються. Для пухлинної патології кісток ха­рактерними є нічні болі.

Згодом виникає деформація контурів кінцівки або ділянки тіла в зоні пухлини, а також може розвинутися набряк м'яких тканин. Під час паль­пації цієї ділянки промацується плюс-тканина, зде­більшого нерухома щодо прилеглих м'яких тка­нин. Інколи пухлина дуже болюча, а температура над нею вища, що дає підставу діагностувати наяв­ність запального процесу. Об'єктивно ознаки са­мої пухлини виявляються приблизно після 2...3 мі­сяців з часу виникнення болю. Початковий темп росту пухлин може бути досить швидким, але зго­дом він спонтанно уповільнюється або припиня­ється. Пухлина, що виявляється пальпаторно, не є ранньою ознакою захворювання, а свідчить про перехід пухлинного процесу на прилеглі м'які тка­нини.

— 212 —

При значних розмірах пухлини шкіра, що її покриває, стає блідою, тоншає, у ній з'являється помітний рисунок розширених вен. Рідко пухлина проростає в шкіру.

Якщо пухлина розміщена в метафізах труб­частих кісток, то порівняно швидко розвиваються контрактура відповідного суглоба та атрофія м'я­зів. Діафізарні локалізації пухлин менше порушу­ють функції суглоба. Якщо це і спостерігається, то лише на пізніх стадіях розвитку хвороби.

Як правило, саркоми кісток не інфільтрують поряд розміщений суглоб. Значно рідше це спос­терігається внаслідок перикапсулярного поширен­ня пухлини або шляхом пухлинної інфільтрації внутрішньосуглобових зв'язок.

Клінічне спостереження за хворим дає змогу лише запідозрити наявність злоякісної пухлини кіст­ки.

Під час рентгенологічного обстеження знімок повинен захоплювати всю довжину пошкодженої кістки з навколишніми м'якими тканинами і чітко відтворювати структуру кісткової тканини. Про зло­якісний характер патологічного процесу свідчать такі зміни: розрідження кісткової структури (остео- ліз) або її патологічне ущільнення (остеосклероз), відкладення кісткової тканини в м'яких тканинах, різноманітні види реакції з боку окістя— його пе­рерва з утворенням дашка Кодмана, променисті, голкоподібні ущільнення в напрямку м'яких тка­нин, «цибулеподібна» сферичність.

Для радіонуклідного дослідження застосову­ється технецій ^99тТс, що має високу тропність до кісткової тканини. Дослідження дає змогу виявити ранні зміни в мінеральному обміні кісток, які ще не визначаються рентгенологічним методом. При наявності метастазів у кістки радіонуклідні зміни в кістковій тканині можуть на 8...10 місяців випере­джувати позитивні дані рентгенологічного дослі­дження. Проте такий метод дослідження не дає змоги визначити гістогенетичну приналежність пухлини і дає негативні результати за умови, якщо пухлина не здатна до утворення кістки.

Найточнішим методом діагностики пухлинної патології кісток є морфологічне дослідження біо- псійного матеріалу. Останній можна отримати шля­хом аспіраційної біопсії (пункції) звичайною ін'єк­ційною голкою і дослідити цитологічно. Проте позитивний висновок цитолога має тільки орієн- таційне значення. Діагноз кісткової саркоми пови­нен базуватися тільки на гістологічному висновку. Більша кількість тканинного матеріалу отримується за допомогою трепанобіопсії, яка проводиться під рентгенологічним контролем і має супроводжува­тися маркуванням пункційного каналу скобками з нержавіючої сталі для підтвердження факту, що місце трепанобіопсії точно відповідає рент­генологічним змінам у кістці. Трепанобіоптат терміново вивчається методом кріостатних зрізів для попередньої верифікації наявності тканини пухлини і надається для остаточного гістологічно­го дослідження. У таких випадках, коли не вдаєть­ся отримати адекватного для гістологічного дослі­дження матеріалу, застосовується відкрита біопсія пухлини. До вибору місця біопсійного розрізу ставляться певні вимоги. Відкрита біопсія не по­винна збільшити ризик локальної дисемінації та негативно вплинути на можливість подальшої ре­конструктивної операції. Для зменшення ризику інфікування рани та утворення гематоми необхід­на ретельна хірургічна техніка, гемостаз. Якщо за­стосування воску чи гемостатичної губки не за­безпечує доброго гемостазу, то раневий дефект кістки пломбується полімерною масою— метил­метакрилатом. Слід уникати дренування біопсійної рани. Після відкритої біопсії обов'язково застосо­вуються фіксуючі кінцівку шини або гіпсова пов'яз­ка з метою профілактики патологічного перелому, виникнення гематоми. Методом вибору вважаєть­ся відкрита біопсія пухлини. Частину біопсійного матеріалу необхідно надати для мікробіологічного дослідження, що дозволяє виявити інфекційний характер патологічного процесу.

Після встановлення остаточного гістологічно­го діагнозу оцінюється ступінь поширення патоло­гічного процесу. Якщо класична рентгенографія не виявляє легеневих метастазів, то необхідно прове­сти томографічне обстеження грудної клітки (сагі­тальне та комп'ютерне), оскільки 10% таких метас­тазів діагностуються тільки зазначеними методами.

У тих випадках, коли планується органозбері- гаюча операція, зона патологічного ураження кіст­ки підлягає додатковому обстеженню за допомо­гою КТ, ЯМР-томографії та ангіографії.

З метою визначення рівня інтрамедулярного поширення пухлинного процесу та виявлення

можливих метастазів у різні відділи скелета прово­диться сканування кісток препаратами технецію.

Клінічна характеристика окремих форм злоякісних пухлин кісток.

Остеогенна саркома виникає саме з кісткової тканини (остеобластів або остеокластів) і є однією з найпоширеніших форм злоякісних пухлин ске­лета (близько 60% первинних пухлин скелета). Во­на виникає переважно під час або незабаром після статевого дозрівання. Частіше хворіють чо­ловіки.

Пухлина локалізується переважно в метаепі- фізарних відділах довгих трубчастих кісток колін­ного суглоба, проксимальному метафізі плечової кістки. Уражає переважно одну кістку і не пере­ходить на сусідню. Епіфізарний та суглобовий хрящ є бар'єром для поширення пухлини в бік суглоба. Пухлина росте в напрямку, перпендикулярному до осі кістки, і швидко інфільтрує навколишні кіст­ку, м'язи та інші структури, майже відразу дає ге­матогенні метастази, переважно в легені.

Діагноз остеогенної саркоми базується на зі­ставленні клінічних даних (болі, плюс-тканина, по­рушення функції) і результатів рентгенологічного та морфологічного досліджень.

Розрізняються три рентгенологічні різновиди остеогенної саркоми: остеолітична (приблизно 40% спостережень), остеопластична (20%) та змішана (35%). Характерною ознакою остеолітичної фор­ми остеогенної саркоми є утворення в метаепіфі- зарних відділах кісток вогнищ деструкції з відша­руванням періосту та утворенням на межі дефек­ту в кірковому шарі кістки дашка або трикутника Кодмана. При остеопластичних формах пухлини переважають дифузне хмароподібне ущільнення кістки із втратою її структури і невеликі вогнища остеопорозу. Перпендикулярно до поверхні кіст­ки радіально розходяться тонкі пластинки окістя, так звані спікули. Поява спікул може бути одним із ранніх симптомів пухлини. Позакістковий компо­нент пухлини в м'яких тканинах не містить вкрап­лень вапна.

Остаточний діагноз встановлюється за резуль­татами мікроскопічного гістологічного зрізу.

Паростальна або юкстакортикальна саркома трапляється рідко і становить 1,0...1,5% усіх пер­винних злоякісних пухлин кісток. Вона розвиваєть­ся з осифікуючої сполучної тканини, прилеглої до кісток. Пухлина розміщена уздовж метафізів дов­гих трубчастих кісток у ділянці великих суглобів (колінного, кульшового, ліктьового), рідше на кисті або стопі. Чоловіки та жінки хворіють однаково час­то, віковий діапазон хворих 20...50 років.

У клінічному перебігу захворювання розрізня­ються дві фази: доброякісна і злоякісна. На почат­ку хвороби основним її проявом є наявність щіль­ної, горбкуватої, нерухомої, малоболючої пухлини з незначним обмеженням рухів у суглобі, що міс­титься поряд. Цей доброякісний період може три­вати кілька місяців. Про настання злоякісної фази свідчить прискорення росту пухлини, збільшення інтенсивності болів і порушення функції суглоба.

Рентгенологічно пухлина чітко відмежована. Структура її здебільшого гомогенна та склерозо- вана без реакцій з боку окістя. При прогресуванні процесу зростає осифікація, збільшуються розмі­ри пухлини, з'являється реакція з боку окістя (спі- кули, ділянки лізису). Тоді пухлина циркулярно ото­чує кістку.

Хондросаркома розвивається із хряща будь- якої кістки шляхом енхондрального скостеніння. Вона становить 10...15% усіх первинних злоякіс­них пухлин скелета. Чоловіки хворіють частіше за жінок. Пухлина спостерігається переважно у віці

30.. .40 років і найчастіше уражає кістки таза, пле­чового пояса, хребці, ребра. Значно рідше уража­ються проксимальні відділи стегнової та плечової кісток. У 10...15% випадків пухлина виникає на тлі внутрішньокісткової хондроми, хондроматозу, ос- теохондроми, деформуючої остеодистрофії (хво­роби Педжета).

Здебільшого для хондросарком характерний тривалий перебіг— 5 і навіть 10 років. Основним клінічним симптомом пухлини є болі, хоча їх ін­тенсивність значно менша, ніж при остеогенних саркомах. Розміри пухлини можуть бути досить значними. Якщо хондросаркома розміщена по­близу суглобів, їх функція порушується. Загальний стан хворих тривалий час залишається задовіль­ним. Пухлина метастазує гематогенно, головним чином у легені.

Рентгенологічна картина хондросаркоми роз­різняється залежно від її розміщення в кістці. При так званих центральних (ендокостальних) пухли­нах визначається округлої або овальної форми солітарне вогнище деструкції у вигляді лізису та

звапніння. Воно досить чітко відмежоване від при­леглої здорової кістки, яка в зоні пухлини верете­ноподібно роздувається або потовщується. Кірко­вий шар кістки може потовщуватися або, навпаки, стоншуватися. До порушення цілості окістя реак­тивне кісткоутворення (спікули, багатошаровість) не спостерігається. При збільшенні розмірів пух­лини кірковий шар кістки руйнується і пухлина проростає за її межі в навколишні м'які тканини, з'являється реактивне кісткоутворення у вигляді пластинчастих або голкоподібних нашарувань.

При периферичних білякісткових формах хондросаркоми в м'яких тканинах безпосередньо біля кістки визначається щільна вузлова пухлина без чітких контурів, із вогнищами звапніння. У при­леглих відділах кіркового шару ураженої кістки визначаються склеротичні зміни та невеликі вог­нища деструкції. Інколи спостерігаються реактивні зміни з боку окістя.

Хондросаркому необхідно диференціювати з параосальною саркомою, літичною формою ос- теогенної саркоми, остеобластокластомою, солі- тарними метастазами раку. Вирішальне значення для правильного діагнозу має мікроскопічне до­слідження біопсійного зрізу, виявлення хрящових клітин різного ступеня диференціації.

Саркома Юінга, правдоподібно, виникає із не­зрілих клітин кісткового мозку. На неї припадає 25% усіх первинних новотворів скелета. Найчас­тіше пухлина трапляється в дітей, підлітків і моло­дих осіб віком 10...25 років, переважно чоловічої статі. Серед людей похилого віку пухлина спосте­рігається дуже рідко.

Пухлина виникає переважно в діафізі довгих трубчастих кісток, тазових кістках, лопатці, ребрах. Важливою біологічною ознакою саркоми Юінга є здатність до раннього та інтенсивного метастазу­вання в лімфатичні вузли та інші відділи скелета (череп, хребці), легені, внутрішні органи. Метаста­зи виявляються вже в перші 8...11 місяців захво­рювання.

Звичайно, першою ознакою хвороби є пуль­суючі тупі тягучі болі, які згодом посилюються і стають постійними. Одночасно в зоні болю визна­чається нерухома, болюча та без чітких контурів пухлина, при пальпації плюс-тканина. Нерідко з боку навколишніх тканин спостерігається реакція у вигляді набряків, ексудату в суглобах або суміж­них порожнинах тіла, симптоми невралгії, обме­ження функції суглобів. У багатьох хворих з'явля­ються скарги на загальне нездужання, кволість, температура тіла підвищується до 39...40⁰ Цельсія, спостерігається лейкоцитоз, підвищена швидкість осідання еритроцитів. Інколи ці загальні ознаки збігаються з початком захворювання і мають цик­лічний перебіг.

Рентгенологічно пухлина характеризується роз­ширенням кістково-мозкового каналу (переважно на початку хвороби), дрібновогнищевим руйну­ванням губчастої тканини кістки та пластинчастим цибулиноподібним розшаруванням її кіркового шару. При ураженні метафізарних відділів кісток реакція окістя може набувати спікулоподібного характеру, визначається нависання у вигляді дашка. У плоских кістках (таз, лопатки, ребра), де відсут­нє щільне окістя, патологічний процес має дрібно- вогнищевий характер і надає кісткам плямистого вигляду, а позакістковий компонент пухлини, як правило, не містить кальцію.

У ранньому періоді захворювання встановити правильний діагноз важко. Наявність загальних симптомів, характер рентгенологічних змін, моло­дий вік хворих вимагають диференціації з гострим або підгострим остеомієлітом, діафізарною фор­мою туберкульозу. Пухлину важко відрізнити від літичної форми остеогенної саркоми, ретикуляр­ної саркоми. Тому, перш ніж поставити діагноз, проводиться мікроскопічне дослідження пунктату гістологічного зрізу з пухлини.

Ретикулосаркома розвивається з елементів кісткового мозку. Ця форма пухлини спостеріга­ється рідко (2...5% серед злоякісних пухлин скеле­та). Чоловіки хворіють частіше за жінок, а віковий діапазон становить від 8 до 71 року, проте най­імовірніший вік захворювання 21...40 років.

Найчастіше пухлина міститься в довгих труб­частих кістках, переважно нижніх кінцівок, а та­кож у кістках таза.

Клінічна картина пухлини багато чим нагадує перебіг саркоми Юінга (локалізація, здатність до метастазування в плоскі кістки, лімфатичні вузли, внутрішні органи), проте має і певні відмінності. Пухлина тривалий час визначається у вигляді со- літарного вогнища, в межах однієї кістки, ріст її повільний (місяці при саркомі Юінга відповідають рокам при ретикулосаркомі). При значних розмі-

рах ураження у випадках ретикулосаркоми збері­гається добрий загальний стан хворого. Інтен­сивність больового синдрому незначна, проте ха­рактерна іррадіація болю в прилеглі суглоби.

При розміщенні пухлини в метадіафізарних відділах кісток у пухлинний процес втягуються си­новіальні оболонки суглобів із появою в них рідини. Ураження плоских кісток перебігає бурхливіше. Спостерігаються інтенсивні болі, інвазія в прилеглі м'які тканини, а при локалізації в кістках таза — порушення функції тазових органів.

Рентгенологічна картина характеризується вог­нищами лізису та слабо вираженою реакцією з боку окістя. Останнє має пластинчастий характер, як і при саркомі Юінга. На підставі рентгеноло­гічних даних частіше можна тільки здогадатися про діагноз, а справжній характер хвороби визна­чається після гістологічного дослідження біопсій- ного матеріалу.

Фібросаркома — злоякісна пухлина, яка вини­кає з фіброзної сполучної тканини в середині кістки або по її периферії і не утворює кісткової тканини. Пухлина становить 1...4% усіх злоякісних пухлин скелета, уражає однаково часто осіб се­реднього (30...40 років) та старшого віку неза­лежно від статі. Звичайно пухлина розміщена в дистальному метафізі стегнової кістки, у прокси­мальному— великогомілкової, рідше в інших від­ділах скелета. Клінічний перебіг фібросаркоми за­лежить від ступеня гістологічної диференціації пухлини, але в цілому вона розвивається повільно і протікає сприятливіше порівняно з остео- або хондросаркомою.

Болі характерніші для так званих центральних фібросарком (усередині кістки). На початку хво­роби вони незначні, в процесі росту пухлини по­силюються і набувають постійного характеру. Пух­лина (синдром плюс-тканини) з'являється через кілька місяців від початку хвороби, коли пухлина проростає кірковий шар кістки і переходить на навколишні структури. Інколи першою ознакою пухлини є патологічний перелом кістки. При пе­риферичних формах фібросаркоми, які виника­ють із зовнішнього волокнистого шару окістя або м'яких тканин довкола кістки, клінічно домінує синдром плюс-тканини.

Рентгенологічно центральні форми фібросар- ком не мають чітких ознак і характеризуються не- рівномірним розрідженням структури кістки без ознак осифікації, а реакція з боку окістя (нашару­вання та шпильчасті нарости-спікули) виражена не так чітко, як при остеогенних саркомах.

Периферичні форми фібросаркоми краще визначаються на т. зв. м'яких знімках у вигляді ок­руглої або овальної тіні в тканинах, довкола кістки. Пухлина розміщується паралельно до довгої осі кістки, а прилегла поверхня кістки може мати по краях зазубрини або бути склерозованою. Реакція з боку окістя виражена слабо і має гребенопо- дібний або шпильчастий характер.

Для правильного діагнозу необхідне гістоло­гічне дослідження біопсійного матеріалу, яке під­тверджує діагноз фібросаркоми та одночасно дає інформацію про ступінь її диференціації та зло­якісності.

Лікування. Хірургічне втручання є основним методом лікування цієї патології. Доброякісні пух­лини підлягають виключно оперативному лікуван­ню— локальному видаленню або резекції кістки в межах незмінених тканин.

При злоякісних пухлинах обсяг хірургічного втручання залежить від таких факторів: анатоміч­ного розміщення пухлини, її гістологічної будови та диференціації, місцевого поширення процесу, загального стану хворого.

У випадках локалізації пухлини в кістках, які утворюють суглоб, відсутності або мінімальній ін­вазії навколишніх м'яких тканин, магістральних су­дин у провідних спеціалізованих клініках світу про­водяться органозберігаючі операції— широка ре­зекція кістки з блоком навколишніх тканин та подальшим заміщенням дефекту ендопротезом. Їх виконання розділяється на три етапи: 1) радикаль­на резекція або ампутація кістки, 2) реконструкція кісткового дефекту ендопротезом, 3)хірургічне відновлення рухової функції ураженої зони. Орга- нозберігаюча операція обов'язково комбінується з іншими лікувальними заходами — неоад'ювант- ною та ад'ювантною хіміотерапією, дооперацій- ною променевою терапією.

Протипоказами для виконання органозберіга- ючих операцій є втягнення в процес судинно- нервового стовбура, обширне ураження м'язів, патологічний перелом кістки, неправильний вибір місця діагностичної біопсії, інфікування, незакін­ченість формування скелета.

Ампутація кінцівки продовжує залишатися стандартним лікуванням більшості хворих, рідше вдаються до екзартикуляції.

Рівень ампутації кінцівки залежить від протяж­ності м'якотканинного компонента пухлини та інтрамедулярного поширення процесу. Перший фактор визначається клінічно, другий на підставі сканування кісток. Рівень ампутації повинен бути приблизно на 6 см проксимальніше визначених меж поширення пухлини.

Якщо пухлина розміщена в проксимальних відділах плечової кістки з втягненням у процес плечового суглоба, необхідно застосувати міжло- патковогрудинну ампутацію або її резекцію. Лока­лізація пухлини у проксимальній частині стегнової кістки, а також локальне ураження самих тазових кісток вимагає проведення міжклубочеревного видалення кінцівки.

Радикальна хірургічна операція, обсяг якої ви­значається з урахуванням локалізації пухлини і її місцевого поширення, є методом вибору при ос- теогенних саркомах, зокрема, параостальних хон­дросаркомах, фібросаркомах, злоякісних остеоб­ластокластомах (гігантоклітинна пухлина).

У хворих на фібросаркому довгих трубчастих кісток обсяг операції значною мірою залежить від ступеня морфологічної диференціації. При наяв­ності високодиференційованих або зрілих варіан­тів фібросаркоми перевагу слід надавати органоз- берігаючим операціям.

При анапластичних формах фібросарком не­обхідно виконувати ампутацію або екзартикуляцію кінцівки.

За наявності віддалених метастазів хірургічне втручання, як правило, недоцільне.

Прогрес у лікуванні хворих на злоякісні пух­лини кісток зумовлений впровадженням у практи­ку ад'ювантної та неоад'ювантної хіміотерапії. Ци­тостатики виявилися ефективними щодо доклініч- них мікрометастазів, хоча в цілому остеогенні саркоми у випадках дисемінації пухлинного про­цесу є малочутливі до сучасних протипухлинних препаратів. Віддалені результати неоад'ювантної хіміотерапії виявилися кращими, ніж комбінація радикальних комбінацій з ад'ювантною хіміоте­рапією.

При локалізації пухлини на кінцівках неоад'ю- вантна (індукційна) хіміотерапія здебільшого про­водиться внутрішньоартеріально, хоча не має сут­тєвих переваг перед внутрішньовенним введенням цих же цитостатиків. Проведення на першому етапі лікування неоад'ювантної хіміотерапії зумов­лює збільшення питомої ваги органозберігаючих операцій. Чутливість пухлини до неоад'ювантної хіміотерапії обумовлює характер та інтенсивність застосування цитостатиків після радикальної опе­рації (ад'ювантна терапія). У випадках високої чут­ливості пухлини до цитостатиків (індукція ІІІ —IV ступеня патоморфозу) після радикальної операції проводиться ад'ювантна хіміотерапія за схемою, аналогічною доопераційному лікуванню. При ін­дукції І—ІІ ступенів хіміотерапевтичного патомор- фозу (висновок— пухлина слабочутлива до засто­сованих цитостатиків) протокол медикаментозно­го лікування змінюється на інший, агресивніший.

Сприятлива гістологічна реакція (ІІІ—М ступе­ні патоморфозу) пухлини на первинне лікування ци­тостатиками відзначається приблизно в 40% хво­рих. При наявності високої чутливості остеоген- них сарком до неоад'ювантної хіміотерапії п'яти­річне безрецидивне виживання пацієнтів стано­вить 60...80%, в тому числі при саркомі Юінга— 70%. Призначення альтернативних схем хіміотера­пії у випадках низької чутливості пухлини до цито­статиків (І—ІІ ступені патоморфозу) також суттєво поліпшує віддалені результати лікування хворих— трирічне безрецидивне виживання складає

85.. .90%.

Для неоад'ювантної та ад'ювантної хіміотерапії остеогенних сарком застосовуються комбіновані схеми на основі доксорубіцину, цисплатину, дак- тиноміцину, дакарбазину, блеоміцину, циклофос- фаміду, іфосфаміду, високих доз метотрексату. Тривалість неоад'ювантної (індукційної) хіміотера­пії становить 3...4 тижні. Хірургічне втручання (ам­путація або органозберігаюча резекція) викону­ється через 6...7 тижнів після початку хіміотерапії. Післяопераційна (ад'ювантна) хіміотерапія розпо­чинається через тиждень (у випадках органозбе- рігаючих операцій — через три тижні). Ендопро- тезування виконується протягом 16 тижнів від по­чатку індукційної хіміотерапії (приблизно 12-й тиждень після резекції патологічно зміненої кіст­ки) і пацієнт переводиться на тривале ад'ювантне цитостатичне лікування. Оптимальна тривалість ад'ювантного лікування остаточно не встановлена,

в ряді терапевтичних протоколів вона становила 12 місяців.

При саркомі Юінга первинне хірургічне ліку­вання, як правило, не застосовується. Це зумовле­но біологічними особливостями пухлини: висо­кою схильністю до раннього гематогенного ме­тастазування, значною протяжністю пухлинного процесу по довжині кістково-мозкового каналу. Ця пухлина є високочутливою до променевого та цитостатичного лікування.

У хворих на ретикулосаркому кістки може бути проведено хірургічне втручання в обсязі ам­путації, але воно не має помітних переваг щодо ефективності перед консервативними методами лікування (променевою терапією в комбінації з цитостатиками).

Остеогенні та хрящові саркоми, фібросарко- ми характеризуються високою резистентністю до променевої терапії. Тому при названих морфоло­гічних варіантах злоякісних пухлин кісток проме­нева терапія звичайно недоцільна, особливо як радикальне лікування.

Високу чутливість до іонізуючих променів ма­ють саркома Юінга і ретикулосаркома. Тому при цих захворюваннях доцільною є променева тера­пія. Найчастіше застосовуються Y-промені. Кістка, в якій міститься пухлина, опромінюється на всю довжину. Оптимальною є сумарна доза 50...60 Гр за 5...7 тижнів лікування.

Більшість первинних злоякісних пухлин кісток малочутливі до наявних цитостатиків. Тому як ра­дикальне лікування хворих на злоякісні пухлини кіс­ток сама хіміотерапія не застосовується. Цитоста- тичні препарати мають самостійне значення при лі­куванні дисемінованих форм злоякісних пухлин кіс­ток. Ефективність доксорубіцину або високих разо­вих доз метотрексату становить 30...40%, циспла­тину— 20...60%, циклофосфаміду, мітоміцину —

10.. .15%.

При комбінованих інтермітуючих схемах хі­міотерапії об'єктивний ефект від лікування спос­терігається в 35...65% хворих. Наприклад, схема CYVADACT (циклофосфамід + вінкристин + док- сорубіцин + дактиноміцин) зумовлює безпосеред­ній об'єктивний ефект у 25% хворих; вінкристин + високі дози метотрексату + циклофосфамід — у 50%; блеоміцин + циклофосфамід + дактиномі- цин— у 64%.

Виражену чутливість до цитостатиків виявля­ють саркома Юінга та ретикулосаркома. Тому при названих формах пухлин кісток хіміотерапія може застосовуватись як самостійний метод лікування. Використовуються такі цитостатичні препарати, як циклофосфамід, іфосфамід, доксорубіцин, бле- оміцин, цисплатин, вінкристин, вінбластин (ефек­тивність 40...60%). При ретикулосаркомах кісток ефективні схеми хіміотерапії COP, MOPP, ACOP та ін.

Прогноз. Тільки хірургічне лікування злоякіс­них пухлин кісток в обсязі ампутації чи екзартику- ляції кінцівки дає можливість здійснити виключно локальний контроль за хворобою. Головною при­чиною смерті пацієнтів є віддалені метастази пух­лини в легені. Прогресування процесу в переваж­ній більшості хворих настає вже в перші два роки після операції. Розробка та впровадження в прак­тику методів ад'ювантної та неоад'ювантної хі­міотерапії дали можливість у певної частини хво­рих здійснити органозберігаючі операції, з іншого боку— вплинути на доклінічні мікрометастази в легенях і суттєво поліпшити безрецидивне та за­гальне виживання пацієнтів. Сьогодні вже можна говорити про вилікування хворих на остеогенну саркому.

Актуальною залишається проблема ранньої діагностики злоякісних пухлин кісток, оскільки при дисемінованих формах процесу прогноз і надалі залишається несприятливим.