Особенности выполнения оперативного этапа лечения

В последнее время органосохраняющим операциям при раке молочной железы посвящено большое количество отечественных работ, в которых широко обсуждается вопрос, насколько объемной должна быть операция [38, 73, 49, 13, 122, 190].

Если хирургическое вмешательство недостаточно радикально, то есть угроза развития рецидива. С этой точки зрения лампэктомия чаще всего приносит неудовлетворительные результаты [99, 135]. U.Veronesi [198] в 1985-1987гг. применил квадрантэктомию с подмышечной лимфаденэктомией в сочетании с послеоперационной гамма терапией. По определению автора удаление опухоли необходимо производить с отхождением от нее на величину не менее 3 см, в пределах здоровой ткани вместе с кожей и подлежащей мышечной фасцией. Сравнение результатов квадрантэктомии и лампэктомии, показали явные преимущества квдрантэктомии: а именно, количество местных рецидивов при лампэктомии в 5 раз больше, чем при квадрантэктомии. T.Arimura считает показанием к выполнению органосохраняющих операций (особенно при двустороннем раке молочной железы), наличие опухоли диаметром до 3 см, отсутствие мультицентрического роста, а также значительной инвазии протоков. Им были выполнены органосохраняющие операции при двустороннем синхронном раке молочной железы у 44% с одной стороны и у 38% с обеих

сторон. Показатели выживаемости в этих группах и у больных с мастэктомией практически не различались.

L.Mariani [158] отнес наличие инфильтративного рака с преобладанием интрадуктального компонента к неблагоприятным прогностическим факторам развития рецидива рака. Дмитриев А.А. [17] при изучении морфологического материала в 4,4% случаев обнаружил наличие экстенсивного внутрипротокового компонента.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1960 по 1995 годы анализ морфологического исследования первичной опухоли при метахронном раке выявил преобладание инфильтративных форм опухолей: инфильтративного протокового рака (68,4%) и инфильтративного долькового рака (24,4%). Исследование окружающей ткани молочной железы при метахронном (110 больных) и синхронном (52 больных) первичном раке выявило разной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь. Пролиферативная ее форма, проявлявшаяся развитием внутртипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых паппилом, участков атипии эпителия обнаружено у 82,7% пациенток при синхронном раке и у 71,3% при метахронном раке. Пролиферация с участками малигнизации в виде очагов неинвазивного рака (EIC) диагностирована соответственно у 17,3% и 11,9 % пациенток. Для первичного метахронного рака характерны: наличие звездчатого узла с размытыми контурами, расположенного преимущественно в наружных и верхних квадрантах молочной железы и распространения через срединную линию тела.

Аналогичные данные приведены другими авторами - опухоль в большинстве случаев имеет строение инфильтративного рака, присутствуют раковые эмболы в просветах лимфатических сосудов и щелей; в окружающие ткани, как правило, имеется пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, часто с атипией эпителия и формированием очагов неинвазивного рака [114].

Учитывая вышесказанное, для уменьшения угрозы развития рецидива опухоли при органосохраняющих операциях, нами была выбрана квадрантэктомия, как стандартный вариант резекции первичной опухоли молочной железы, с отхождением от краев опухолевого узла не менее 4 см., с расположением разреза кожи в зависимости от локализации опухоли в молочной железе: радиально (89,1% больных) либо параареолярно (10,8% больных) для улучшения косметических результатов.

Рис. 3. Направление разрезов при выполнении квадрантэктомии.

Опухолевый узел располагался в центре резецируемого участка молочной железы, окружающая железистая ткань иссекалась вместе с фасцией большой грудной мышцы. В плане профилактики развития рецидива мы придаем большое значение иссечению тканей заареолярной области, где располагается лимфатическое сплетение Саппея, куда вливаются лимфатические сосуды паренхимы молочной железы. Рис. №4.

Рис. 4. Схема расположения ретроаареолярного сплетения Саппея.

Одной из причин подобного расширения объема удаляемых тканей является так же возможное наличие экстенсивного интрадуктального компонента вокруг первичной опухоли, наряду с особенностями расположения лимфатических сосудов паренхимы молочной железы, описанных выше.

Опираясь на убеждение, что диссеминация рака молочной железы осуществляется в основном через лимфатические, пути не вызывает возражений методика абластического удаления (желательно единым блоком) участка молочной железы, содержащего патологический очаг, клетчатку регионарных зон и регионарные лимфатические узлы, а так же удаление грудных мышц, которые пересекаются лимфатическими сосудами. Лимфатические сосуды паренхимы молочной железы отчасти вливаются в

лимфатическое сплетение Саппея; отчасти, располагаясь транспекторально, впадают непосредственно в подмышечные лимфатические узлы Роттера, изображенные на рис. №5.

Рис. 5. Схема транспекторального лимфатического пути оттока Роттера.

В плане профилактики развития рецидивов мы придаём большое значение не только иссечению тканей заареолярной области, где располагается лимфатическое сплетение Саппея, но и ретропекторальной клетчатки, в которой проходят транспекторальные лимфатические сосуды, прерывающиеся в лимфатических узлах Роттера.

Tumer-Warwic в 1959 году, в эксперименте с радиоактивным золотом, изучая пути оттока лимфы установил, что независимо от места инъекции 75% вещества распространялось в сторону подмышечных лимфатических узлов; а 25%- в парастернальные лимфатические узлы. Таким образом, как подмышечные, так и парастернальные лимфатические узлы получают лимфу из любого квадранта молочной железы.

До настоящего времени, неоспоримым остаётся тот факт, что информация о наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах крайне необходима для определения тактики адъювантного лечения и прогноза заболевания [105, 70, 19, 20, 64, 71].

По мнению Н.Р.Молодковой [44] локализация первичной опухоли в меньшей степени влияет на частоту метастазирования в парастернальные лимфатические узлы, чем размеры опухоли и наличие пораженных подмышечных лимфатических узлов. Выполнение подмышечно- подключично-предлопаточной лимфоаденэктомии являлось обязательным оперативным мероприятием у всех пациентов в исследованных группах. «Полная лимфаденэктомия» производится с удалением лимфатических узлов I,II,III уровней, условное разделение которых представлено на рисунке №6.

m. pectoralis minor

m. pectoral is majoi

a. a\ Hlaris

III уровень

m. Ialissimus dorsi

II уровень ( под малой

гтдной мышией )

I уровень

Рис. 6. Уровни подмышечной лимфодесекции.

«Полная лимфодесекция» выполнялась как с лечебной, так и с диагностической целью для определения тактики дальнейшего адъювантного лечения.

При удалении лимфатических узлов I уровня с наружной стороны кожный лоскут раны отсепаровывается до края широчайшей мышцы спины, выделяется межпекторальная клетчатка. Иссечение лимфатических узлов I уровня выполняется в едином блоке с клетчаткой между малой грудной мышцы медиально, краем широчайшей мышцы спины латерально и нижним краем подмышечной вены вверху.

При удалении лимфатических узлов I и II уровней острым путем производится удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами и пространством Лисфранка, удаляется так же вся клетчатка под малой грудной мышцей.

При «полной лимфодесекции» с удалением лимфатических узлов III-х уровней пересекается малая грудная мышца с мобилизацией всей клетчатки до подключичной мышцы, поскольку лимфатические узлы III уровня находятся медиальнее малой грудной мышцы.

Таким образом, при расположении опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы радикальная резекция выполнялась из одного разреза в радиальном направлении с продолжением в подмышечную область. Оперативное вмешательство заключалось в иссечении верхне-наружного квадранта с подлежащей фасцией большой грудной мышцы, удаление тканей, расположенных в заареолярной области, ретропекторальной клетчатки с «полной лимфодесекцией», описанной выше. Малая грудная мышца пересекалась у клювовидного отростка лопатки, мобилизировалась к основанию оставшейся части молочной железы с целью восполнения тканевого дефекта. Препарат удалялся единым блоком. Рана дренировалась по Редону.

В случае медиальной локализации опухоли и при расположении её в нижних квадрантах молочной железы оперативное вмешательство выполнялось из двух разрезов: квадрантэктомия в радиальном направлении и выполнением «полной лимфодесекции» из дополнительного разреза в аксиллярной области.

Иссечение ткани производилось по всей толще молочной железы, включая кожу над опухолью и подлежащую мышечную фасцию. Опухолевый узел располагался в центре удаляемого участка молочной железы, причём расстояние от опухоли до края резекции составляло не менее 4 см. Пластика косметического дефекта проводилась фрагментом большой грудной мышцы.

2.5.