Роль хирургического этапа в диагностике и лечении бесплодия у больных НГЭ

Отсутствие единого мнения среди специалистов об этиологии эндометриоза, разнообразие симптомов, хроническое течение заболевания и возраст пациенток, подверженных этой патологии делает лечение эндометриоза очень трудной задачей.

Лечение бесплодия, вызванного эндометриозом, осуществляется хирургическим способом, медикаментозным методами и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Эти методы могут использоваться в комбинации или по-отдельности в зависимости от клинической ситуации.

Эндоскопический этап является важным составляющим комплексной терапии бесплодия, ассоциированного с эндометриозом. Необходимо отметить, что показаниями для оперативного лечения эндометриоза являются: болевой синдром, бесплодие, очаговые образования в яичника (эндометриомы). Основными задачами оперативного лечения являются: оценка степени тяжести эндометриоза, оценка проходимости маточных труб, восстановление нормальной анатомии малого таза, удаление эндометриом и иссечение (коагуляция) очагов инфильтративного эндометриоза. Одним из наиболее важных аспектов хирургического лечения является бережное отношение к ткани яичника (овариальному резерву) [87].

Доказано, что коагуляция эндометриоидных гетеротопий при лапароскопии повышает шансы спонтанного зачатия у женщин с I-II стадиями эндометриоза в сравнении с простой диагностической лапароскопией. Рандомизированных исследований, содержащих данные, которые подтверждают эффективность хирургического лечения для повышения шансов спонтанного зачатия при бесплодии при НГЭ III-IV стадии, нет.

Хирургическое лечение тяжелых форм НГЭ зачастую сопряжено с удалением эндометриоидных кист. В настоящее время доказано, что удаление эндометриомы ведет к снижению овариального резерва [112]. Негативное воздействие хирургического вмешательства обусловлено непреднамеренным удалением значительного количества здоровой ткани яичника вместе с эндометриомой. При гистологическом исследовании в 54% случаев обнаруживается здоровая ткань яичника, содержащая фолликулы [112]. При гистологическом исследовании кист другого происхождения здоровая ткань яичника обнаруживается в исключительно редких(6%) случаях [87]. Также повреждение яичника происходит вследствие локальной воспалительной реакции из-за механического воздействия и нарушения васкуляризации после электрокоагуляции [75]. Однако большое значение имеет степень поражения яичников при хирургическом лечении. Незначительное снижение овариального резерва остается клинически не значимым, в то время как тяжелые повреждения яичника ведут к нарушению фолликулогенеза и способности яичника к овуляции. Принимая это во внимание, ответ яичников на гиперстимуляцию в протоколах ЭКО может быть наилучшим показателем сохранности функции яичников [19,134]. В большинстве случаев эндометриоидные кисты монолатеральные(71- 82%) [101]. В этих случаях функция пораженного яичника может быть полностью компенсирована другим яичником. Наиболее клинически значимый повреждающий эффект эндометриомы, оказываемый на яичник, проявляется при двухстороннем поражении. В исследовании Somigliana и соавт. выявлено значительное снижение эффективности протоколов ЭКО у женщин с билатеральным поражением яичников по сравнению с контрольной группой [105]. Однако наиболее неблагоприятным является синдром преждевременного истощения яичников после хирургического вмешательства, по данным литературы он составляет от 1,2 до 2,4%[105].

Рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность хирургического лечения НГЭ III-IV степени тяжести в отношении наступления спонтанной беременности отсутствуют.

В кохрановском метаанализе 2010 года показано увеличение шансов спонтанной беременности при абляции или резекции эндометриоидных очагов во время оперативного вмешательства. Вопрос о влиянии хирургического удаления эндометриоидных очагов на исходы протоколов ЭКО остался менее изученным [115]. В исследовании Surrey и соавт. сравнили исходы контролируемой стимуляции суперовуляции и циклов ЭКО группы пациенток, прошедших хирургическое лечение эндометриоза не более чем за 6 месяцев до вступления в протокол ЭКО, с группой пациенток, прошедших хирургическое лечение в интервале от 6 месяцев до 5 лет до вступления в протокол ЭКО. Частота наступления беременности составила 63,6% и 60,53% соответственно [177]. Регрессионный анализ не показал влияния времени, прошедшего после оперативного лечения эндометриоза на исходы протокола ЭКО. В ретроспективном исследовании 2011 года Op0ien H.K. и соавт. сравнили исходы протоколов ЭКО у пациенток с I/II степенью эндометриоза, прошедших хирургическое иссечение очагов эндометриоза в сравнении с диагностической лапароскопией [126, 131].

Хирургическое удаление эндометриомы яичника перед вступлением в протокол ЭКО - один из наиболее часто обсуждаемых вопросов преодоления эндометриоз-ассоциированного бесплодия. Хирургическое удаление эндометриомы перед протоколом ЭКО сопряжено с увеличением стоимости лечения и времени лечения, рисками значительного повреждения ткани яичника. В мета-анализе Tsoumpo и соавт., проведенном на 5 исследованиях, не было получено значимых различий в количестве полученных ооцитов, частоте наступления беременности между группами, прошедшими хирургическое удаление эндометриомы и без хирургического лечения [191]. В последующих исследованиях Benschop и соавт. эти данные были подтверждены [31]. Использование аспирации эндометриомы, удаление капсулы эндометриомы или выжидательной тактики не выявило преимуществ ни одной из тактик относительно наступления беременности или получения зрелых ооцитов при ТВП. Цистэктомия в сравнении с выжидательной тактикой характеризовалась более низким ответом яичников на стимуляцию гонадотропинами [31]. Одной из причин удаления эндометриомы перед протоколом ЭКО является опасность повреждения ее стенок во время трансвагинальной пункции фолликулов.

Согласно исследованиям влияния контакта содержимого эндометриомы и ооцитов не влияет на оплодотворение и развитие эмбрионов in vitro [68].

Негативное влияние удаления эндометриомы на исходы протоколов ЭКО не однозначно. В исследованиях Somigliana отмечено снижение ответа оперированного яичника на стимуляцию суперовуляции при монолатеральной эндометриоме в сравнении со здоровым яичником на 53%(95%ДИ: 35-72) независимо от размера удаленной кисты. Однако, не во всех исследованиях данный негативный эффект нашел подтверждение [114].

В РКИ, проведенном Demirol и соавт. в 2006 году, изучена роль хирургического лечения эндометриом яичников у женщин перед вступлением в протокол ЭКО.

Показания к хирургическому лечению по данным Garcia-Velasco and Somigliana [75]:

• нет хирургического подтверждения эндометриоза

• выраженный болевой синдром

• быстрый рост эндометриомы

• признаки малигнизации кисты (солидные компоненты, эхогенность, правильность стенки, формы, перегородки кисты, локализация и объем перитонеальной жидкости)

• возможные затруднения доступа к фолликулам при ТВП

• опасность разрыва во время беременности

С учетом имеющихся в настоящее время исследований можно сказать, что присутствие эндометриомы яичника не ведет к ухудшению исходов ЭКО, а лапароскопическое удаление кист не улучшает исходы ЭКО.

Оценка овариального резерва у пациенток с эндометриозом яичников должна осуществляться до и после оперативного лечения.

Согласно данным Chang HJ et al. (2010), определение уровня АМГ целесообразно через несколько месяцев после хирургического вмешательства, поскольку в течение первых недель после его выполнения возможно «ложное» снижение уровня АМГ, обусловленное временным нарушением фолликулогенеза и снижением количества преантральных и малых антральных фолликулов в связи с операционной травмой, воспалением, формированием гематомы, нарушением кровообращения. У оперированных больных определение (ЧАФ) имеет меньшую диагностическую ценность в плане оценки овариального резерва [93].

1.2.2