Методы лечения

В нашем исследовании рассматриваются два варианта органосохранных хирургических вмешательств при раке молочной железы Т1-2 N0-2a MO категорий. У 249 пациентов основными видами операций были: радикальная резекция молочной железы 182 наблюдений (73,1%) и радикальная резекция молочной железы с редукционной маммопластикой другой молочной железы - 67 наблюдений (26,9%).

Показанием для органосохраняющих операций были: узловые раки не более 3,0 см в диаметре (по маммограмме), отсутствие признаков прорастания опухоли в кожу и подлежащие ткани, без рентгенологических данных за наличие мультицентричного роста и отдаленных метастазов опухоли. Все пациенты подвергнуты хирургическому лечению с последующей послеоперационной ДГТ на оставшуюся часть молочной железы.

При метастатическом поражении подмышечных узлов N1-2a больным проводилась неоадъювантная химиотерапия и дополнительное облучение подмышечной, под и надключичных областей на стороне операции; а так же назначалась гормонотерапия по общим показаниям.

Все пациентки были женщинами, возраст которых варьировал от 28 до 69. Средний возраст в группе радикальных резекций составил 54, в группе радикальных резекций с редукционными маммопластиками - 53 года.

Возрастная структура больных представлена в таблице №2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от возраста (по возрастному признаку)

По расположению опухолевого узла в молочной железе больные распределились следующим образом таблица №3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в

молочной железе

Как видно из таблицы №2, большинство женщин в группе резекций имело наружную локализацию новообразования - 96,7% больных. В 3,3%

случаях опухоль располагалась во внутренних квадрантах. В группе больных, которым была выполнена радикальная резекция с редукционной маммопластикой, внутреннюю локализацию имели 14,9% пациенток, в наружных квадрантах - 85,1%.

В процессе обследования были установлены следующие стадии заболевания, отечественная классификация, представленная в таблице №4.

Таблица 4

Распределение в зависимости от стадии заболевания

Согласно данным таблицы I стадия - в 11,5% случаев в группе резекций, в группе радикальных резекций с редукционной маммопластикой - 43,9% случаев.

Таким образом, у наибольшей части больных диагностирована II A стадия заболевания.

Характеристика клинического материала, согласно Международной классификации опухолей (TNM 6^th edition, 2002 г.), отражена в таблице №5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от классификации TNM

группы больных

Единичное метастазирование в аксиллярные лимфатические узлы N1 наблюдалось в 76 случаях (41,7%) в группе резекций, в группе резекций с редукционной маммопластикой - 13 (19,4%).

Для уточнения стадии процесса, а именно выявления поражения парастернальных лимфатических узлов, выполнялась УЗДГ у 16 (6,4%) больных в группе резекций. Изолированное поражение парастернальных лимфатических узлов выявлено в 1 (1,5%) наблюдений.

При сравнении результатов оценки опухоли по системе TNM до и после результатов морфологического заключения с установлением окончательного диагноза по рTNM нами было получено полное совпадение диагнозов у 187 больных (75,1%). Расхождение имели место по категории N в 24,7% (45 больных), в группе резекций и в 25,4% (17 больных) в группе после радикальных резекций с редукционной маммопластикой. Все расхождения в диагнозе по категории N имели склонность в сторону понижения её значений в послеоперационном периоде.

Основными причинами занижения категории N до операции были: 1) неадекватная клиническая оценка регионарных лимфатических узлов; 2) отсутствие достоверных способов их оценки с поражением 1-2 лимфатических узлов микрометастазами. Причиной занижения категории T было - отнесение пограничных размеров опухоли (20 мм) к категории T1.

Результаты распределения опухолей в зависимости от размеров узлов в обеих группах представлены в таблице №6.

Таблица 6

Распределение опухолей молочной железы в зависимости от

размера.

Проведенный анализ установил аналогию диаметра опухоли категории pT.

Все проанализированные операции выполнялись при размере опухолевого узла до 30 мм. В обеих группах больных больше половины пациентов имели опухоли менее 20 мм в диаметре. Минимальный размер опухолевого узла среди больных, перенесших органосохраняющую операцию, составил 6 мм в диаметре.

При изучении гистологических препаратов наличие метастазов в подмышечные лимфатические узлы (открытая биопсия) было подтверждено в 97 случаях (53,3%) и 13 случаях (19,4%) рассматриваемых (исследуемых) группах больных соответственно таблица №7.

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от метастазирования в

регионарные лимфатические узлы.

Как видно таблицы №6 в анализируемых группах больных большинство пациенток 85 (46,7%) и 54 (80,6%) соответственно вообще не имели метастазов в регионарные лимфатические узлы.

По данным литературы 90-х годов существовало мнение, что наличие поражения регионарных лимфатических узлов является противопоказанием к выполнению органосохраняющих операций [72, 132, 100].

В настоящее время с учетом достигнутых успехов в лекарственном лечении рака молочной железы, в том числе таргетной терапии, показания к выполнению радикальных резекций молочной железы расширились. Кроме того, установлено, что при выявлении одиночных метастазов в подмышечных лимфатических узлах прогноз практически идентичен прогнозу у больных без регионарных метастазов [43, 31, 49, 82, 83, 134].

В нашем исследовании в 55,8% (139 больных) преобладали пациентки, у которых до операции не было обнаружено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов - категория N0. В 35,7 % наблюдений (89 больных) число пораженных регионарных лимоузлов расценено, как категория N1; в 11,5% случаев (21 больных) - как категория №а.

Пациентам с выявленными до операции метастазами в регионарных лимфатических узлах было проведено комплексное лечение, включая неоадъювантную полихимиотерапию и дистанционную гамма терапию с последующим выполнением органосохраняющих операций.

Трудность заключается в том, что точное количество метастазов можно установить после хирургического вмешательства. Для достоверной оценки категории N необходимо микроскопическое исследование, как минимум, 6-8 лимфатических узлов первого уровня (TNM классификация злокачественных опухолей, 2002).

Проведенный нами анализ распределения метастазов в регионарных лимфатических узлах после ОСО показал, что у 11,5% пациентов число пораженных лимфатических узлов было отнесено к категории N2a. При этом между стадией заболевания и количеством пораженных лимфатических узлов существует прямая корреляционная связь. Значительное число больных, 89 пациентов, имевших метастазы рака в 1 -2-х лимфатических узлах, свидетельствует о необходимости более углубленной пред - и интраоперационной оценки состояния регионарных лимфатических узлов у больных с ранними формами рака молочной железы.

При изучении гистологических препаратов выявлено, что морфологическое строение первичных опухолевых очагов в подавляющем большинстве случаев представлено инфильтрирующими протоковыми 113-42 (62,1-62,7%) и дольковыми карциномами 31-13 (17,0-19,4%) в группах радикальных резекций и резекций с маммопластикой соответственно. Количество инфильтрирующих карцином без четкого подразделения на протоковую и дольковую гистологические структуры составили в рассматриваемых группах больных соответственно 20-7(11-10,4%). Редкие формы злокачественных новообразований молочной железы не превысили 11-3 (6-4,5%) соответственно в обеих группах больных. Однако описанные особенности в структуре морфологического подразделения исследуемого материала нельзя признать достоверно отличающимися в обеих группах. Распределение больных в соответствии с гистологической структурой опухоли представлено ниже в таблице № 8.

Таблица 8

Распределение анализируемых групп пациентов по гистологической

структуре опухоли молочной железы.

Однако описанные особенности в структуре морфологического подразделения исследуемого материала нельзя признать достоверно отличающимися в обеих группах.

2.4.