Выбор оперативного лечения

Во многих российских урологических стационарах отношение к органосохраняющим операциям по поводу опухоли почки по-прежнему неоправданно сдержанное.

Длительное время считалось, что лучшим методом лечения локализованного и местнораспространенной опухоли почки, является радикальная нефрэктомия, включающая удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой, надпочечником и фасциями в пределах фасции Герота с регионарной лимфодиссекцией (Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W., 1969).

В большинстве случаев предпочтение отдается удалению пораженного органа, как наиболее надежному и правильному методу лечения. Основными причинами, которые заставляют урологов/онкологов отказаться от сохранения почки при лечении новообразований ранних форм, являются недостаточная предоперационная информативность о распространенности опухолевого процесса (взаимоотношение новообразования с ЧЛС и сосудами, инвазия капсулы опухоли и т.д.), высокая возможность возникновения технических проблем при выполнении резекции, особенно на этапе достижения окончательного гемостаза и возможные послеоперационные осложнения: кровотечение, образование мочевых свищей и др. (Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M., 2005).

Тактика лечения больных с опухолью почки, до настоящего времени, остаётся проблемной и обсуждаемой. Нет единого мнения в вопросах оперативного доступа при резекции опухоли почки, целесообразности выполнения лимфаденэктомии. Так же нет единого мнения в вопросах, связанных с лечением первично распространённых форм заболевания.

О своем опыте ОСО при опухолях почек сообщили Н.А. Лопаткин, А.С. Переверзев, В.А. Голубчиков, И. А. Горячев. Авторы отмечают, что хотя количество наблюдений относительно невелик, данный вид лечения может быть рекомендован у больных молодого и среднего возраста и абсолютно показан у больных с единственной или единственной функционирующей почкой, причем выживаемость свыше 5 лет составила 86% (Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Борисик В.И., Сафаров Р.М., Горячев И.А., Голубчиков В.А., Дубровин В.Н,, 1995).

Ю.Г. Аляев и соавторы (М., 2005) выделяют вынужденные (обязательные) и элективные (избирательные) показания.

К обязательным показаниям авторы относят опухоль единственной функционирующей почки, РП на фоне хронической почечной недостаточности и билатеральный РП. К элективным показаниям были отнесены ситуации стадии TlbNOMO опухолевого процесса и при Т3а.

В настоящее время многими авторами детально описаны способы выполнения органосохраняющих вмешательств, изучены их результаты и осложнения, оценены и сравнены достижения оперативного лечения в вынужденных и элективных группах, а также проведено сравнение с НЭ (Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C., 2000; Villani U., Pastorello M., 1991). В 1992 г. F. Steinbach и соавторы (Steinbach F., Stockle M., Muller S.C., 1992), на основании двадцатиодноголетнего опыта, проанализировали и сравнили результаты органосохраняющих операций по вынужденными и элективным показаниям у 140 пациентов с РП. 5-летняя раково-специфичная выживаемость в вынужденной группе оказалась достаточно высока (84,5%), в элективной группе она составила 96% (Steinbach F., Stockle M., Muller S.C. 1992) . В аналогичном исследовании A. Kural и соавторы (Kural A.R., Demirkesen O., 2003) оценили и сравнили результаты органосохраняющих операций по элективным и вынужденным показаниям. Обе группы практически не различались ни по размеру опухоли, ни по продолжительности оперативного вмешательства, ни по времени ишемии. Осложнения чаще встречались в вынужденной группе, чем в элективной. Показатель креатинина крови после операции в обеих группах не отличался от исходного. Общая и раково-специфичная выживаемость была выше в элективной группе (100 и 100%), чем в вынужденной (85 и 95%) (Kural A.R., Demirkesen O., 2003).

На сегодняшний день основными методами органосохраняющего хирургического лечения являются энуклеация и резекция почки. В ряде случаев требуется сочетание вместе этих двух методов — энуклеорезекция (удаление опухолевого узла с ободком здоровой паренхимы).

В публикации M. Carini и соавторов были представлены результаты энуклеации опухоли почки, выполненной по элективным показаниям 71 пациенту с опухолями 4-7 см. в наибольшем измерении (Carini M., Minervini A., Lapini A., 2006). Ни в одном случае после операции не было выявлено кровотечения, либо мочевых затеков. Пяти- и восьмилетняя ракоспецифичная выживаемость составила 85,1 и 81,6% соответственно. При средних сроках наблюдения 74 месяцев, прогрессия заболевания отмечена в 14,9%. Авторы делают вывод, что энуклеация опухоли почки - это приемлемый подход к удалению опухолей размером 4-7 см. Этот метод обеспечивает высокую раково-специфичную выживаемость, сопоставимую с таковой при нефрэкто- мии, и не связан с повышенным риском местного рецидива по сравнению с резекцией почки по поводу опухолей менее 4 см в наибольшем измерении.

В литературе также имеются публикации, посвященные сравнению эффективности энуклеации и резекции почки. В исследовании W. Morgan и соавторы (Morgan W.R., Zincke H., 1990) при сравнении двух методов была показана практически одинаковая пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов, подвергнутых энуклеации опухоли и резекции почки.

Неким промежуточным вариантом между энуклеацией и резекцией почки является методика энуклеорезекции, т.е. удаления опухолевого узла с участком прилегающей здоровой паренхимы. Данная техника проста, доступна и может быть использована при любой локализации опухолевого очага. Толщина слоя подлежащей удалению прилегающей паренхимы, по данным разных авторов, составляет от 3 до 10 мм и до сих пор является предметом дискуссии (Steinbach F., Stockle M., Muller S.C., 1992; Переверзев А.С., 1997; Аляев Ю.Г., Крапивин А.А.

Z. Akcetin и соавторов, оценивших выживаемость 86 больных, подвергнутых органосохраняющей операции, не было отмечено корреляции между выживаемостью и количеством удаляемой паренхимы (Akcetin Z., Zugor V., Elsasser D.).

При выборе доступа и метода резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования. Большинство авторов отдают предпочтение лапароскопическому доступу при опухолях менее 3 см, преимущественно растущих экстраренально (Jeschke K., Peschel R., Wakonig L., Urology 2001). Однако некоторые хирурги считают возможным выполнение лапароскопической резекции почки при новообразованиях до 5 см, даже при центральной локализации опухоли (Desai M.M., Gill I.S., Kaouk J.H., 2003). Ретроспективный анализ 1029 открытых и 721 лапароскопической резекции, выполненный в трех клиниках США, не выявил различий в выживаемости, однако показал достоверно большую частоту наличия положительного края резекции, кровотечений и необходимости повторных вмешательств, а также большую длительность тепловой ишемии в группе лапароскопических операций (Moinzadeh A., Gill A.M., Finelli A., 2006). Невозможность выполнения радикальной резекции in situ иногда диктует необходимость применения экстракорпоральной резекции почки. Принципиальными преимуществами метода являются идеальная визуализация всех отделов выделенной почки, достаточный запас времени, а также возможность выполнения радикального вмешательства. Существенными недостатками экстракорпоральной резекции считаются большой объем, техническая сложность и значительная продолжительность операции, а также потенциальные осложнения со стороны сосудистых и мочевого анастомозов.

Ю.Г. Аляев (Ю.Г. Аляев, 2005) выделяет 3 вида органосохраняющих операций при опухоли почки:

1. Резекция почки - удаление опухоли с нормальным участком почечной паренхимы, шириной 1-1,5 см.

2. Энуклеорезекция - удаление опухоли с нормальной паренхимой, толщиной

0. 4.0,7 см.

3. Энуклеация опухолевого узла удаление опухоли в пределах псевдокапсулы.

Так же Ю.Г. Аляев (Ю.Г. Аляев, 2005) выделяет 3 вида резекции почки при опухоли:

1. При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки, когда новообразование замещает весь сегмент, то производили плоскостную резекцию почки.

2. Если опухоль локализовалась в одном из сегментов почки, то производили клиновидную резекцию почки. Чаще всего клиновидную резекцию овыпол- няли при локализации опухоли по наружному контуру средней части почки.

3. Если опухоль же локализуется в верхнем или нижнем сегменте и распространяется преимущественно кпереди или кзади, когда часть сегмента остается интактной, то может быть выполнена фронтальная резекция почки.

При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой ЧЛС почки, тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшинным лоскутом (Novick A.C., 1998).

При выполнении резекции почки общепринятым считается, что отступ от видимого края опухоли составляет не менее чем 1 см. Однако данное положение в последнее время оспаривается рядом исследователей, продемонстрировавших, отсутствие преимуществ в отношении частоты местных рецидивов при соблюдении этого правила (Li Q.L., Guan H.W., Zhang Q.P., 2003). Так, N. Piper и соавторы опубликовали данные, согласно которым местный рецидив развился только у 1 из 11 больных, имевших расстояние от опухоли до края резекции менее 1 мм.

Z. Akcetin и соавт. (Akcetin Z., Zugor V., Elsasser D., 2005), выполнившие резекцию почки по поводу рака 126 пациентам, не выявили достоверного влияния величины отступа от опухолевого узла на выживаемость.

Наличие макроскопически чистого хирургического края, при выполнении резекции почки, по мнению нескольких авторов, позволяет отказаться от срочного гистологического исследования, которое из-за большого числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов, должно выполняться по усмотрению оперирующего хирурга (Duvdevani M., Laufer M., Kastin A., 2005).

Осложнения после резекции опухоли почки в основном связаны с техническими особенностями проведения хирургического вмешательства - мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией ЧЛС. Так, в серии наблюдений

R.Thompson и соавторы, включивших 823 пациента, подвергнутых резекции почки, ранние осложнения зарегистрированы в 6,9%, поздние - в 24,6% случаях (Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M., 2005).

Ещё одним немаловажным фактором, оказывающим непосредственное влияние на функцию оперируемого органа, является продолжительность периода ишемии. В литературе нет единого взгляда на данную точку зрения. Так, R. Thompson и соавторы (Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M., 2005), анализируя свой опыт открытых нефронсберегающих операций, отмечают, что при времени тепловой ишемии свыше 20 минут, пациенты имели больше ранних послеоперационных осложнений, чем при времени ишемии меньше 20 минут. Продолжительность ишемии свыше уже 30 минут достоверно увеличивает риск развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде (Волкова М.И., 2006 г.). Встречаются и другие данные, что при необходимости перекрытия почечного кровотока, продолжительность тепловой ишемии не должна превышать 20 минут, холодовой - 35 минут (R. Houston, C. Novick. 2007). По данным отечественных авторов, в частности Петрова С.Б. и соавторов, время тепловой ишемии составляет 20 минут (С.Б. Петров, 2006). Были выполнены исследования и на животных, которые показали, что тепловая ишемия 30 и 60 минут на фунциональную способность почек не влияет, а при ишемии 90 минут СКФ восстанавливается через 1-7 недель (Jablonski P.,et al., 1983; Tsuji Y.,et al., 1993; Laven B.A.,et al., 2004).

В более поздней работе K.S. Hafez и соавторы оценили влияние размера опухоли на результаты резекции опухоли почки у 485 больных. Это исследование показало, что у пациентов с опухолями менее 4 см пятилетняя специфическая выживаемость составила 96%, что существенно выше, чем при ПКР более 4см в диаметре (86%, p=0,001). Кроме того, выявлено значительное различие в частоте выявленных рецидивов между этими двумя группами. (Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C., 1999).

Еще позже A.F. Fergany и соавторы оценили результаты резекции почки у 107 больных локализованным ПКР, наблюдаемых 10 лет и более. Опухоли вызывали симптомы у 68% пациентов, и показания к сохранению почки были вынужденными у 90% пациентов. 5-летняя специфическая выживаемость в общей группе больных составила 88,2%, 10-летняя — 73%, аналогичные показатели у больных ПКР до 4 см — 98 и 92% соответственно, вне зависимости от показаний к сохранению противоположной почки (Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C., 2000).

Среди факторов прогноза наибольшее значение на отдаленные результаты имели степень дифференцировки по Fuhrman, степень распространенности опухоли, двустороннее поражение по сравнению с односторонним и размеры опухоли. Та же группа авторов установила, что локализация опухоли почки (периферическая или в глубине паренхимы) не оказывает существенного влияния на прогноз (Hafez K.S., Novick A.C., Butler B.P., 1998). Вне зависимости от локализации опухоли, органосохраняющее лечение и нефрэк- томии одинаково эффективны при одиночных опухолях почки размерами 4см и менее.

Выживаемость существенно отличалась при РП в стадии T^N0M0 (размеры опухоли 4 см и менее) по сравнению с T1bN0M0 (размеры опухоли от 4 до 7 см). Однако, различий в частоте рецидивов и специфической выживаемости при органосохраняющем и органоуносящем лечении, между этими подгруппами не было выявлено. Авторы делают вывод о безопасности резекции почки при опухолях до 7см без инвазии капсулы. Тем не менее, точное до- и интраоперационное стадирование, исключающее распространение опухоли за пределы почки, является на сегодняшний день весьма трудной задачей, что препятствует широкому использованию этих данных в клинической практике.

Ю.Г. Аляев и А.А. Крапивин обобщили опыт урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова, сравнив результаты резекции опухоли почки у 50 больных и нефрэктомии у такого же количества пациентов (Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., 2005). При сравнении 5-летней выживаемости, оказалось, что при степени местного распространения рТ1, результаты органосохраняющего лечения превосходят таковые органоуносящего, вне зависимости от размеров опухоли. При рТ3а сравнительные результаты лечения зависят от размера опухоли. Так, при маленьких (< 4см) опухолях выживаемость выше при органосохраняющем лечении, а при больших (> 4см) — при нефрэктомии. Из литературы не понятно, носят ли различия в выживаемости статистически достоверный характер. Ряд исследований говорит о том, что тип операции при РП может влиять на качество жизни больных. Так, P.E. Clark и соавторы изучили ответы на почтовую рассылку опросников качества жизни (SF-36) и влияния стресса от диагноза рак (Impact of Events Scale) у пациентов после нефрэктомии и резекции почки. Хотя между группами не было различий в показателях общего качества жизни, было обнаружено, что чем больше было у пациента оставшейся паренхимы почки, тем выше больные оценивали чувство собственного физического здоровья и меньше беспокоились о возврате болезни (Clark P.E., Schover L.R., Uzzo R.G., 2001).

1.1.3