Выбор оперативного лечения.

После предварительной подготовки всем больным по показаниям было выполнено плановое оперативное вмешательство на органах брюшной полости.

Выбор объема операции определялся локализацией и размерами опухоли; распространенностью - стадией опухолевого процесса; наличием отдаленных метастазов; морфологическими характеристиками новообразования; возрастом и общим состоянием больных.

Показаниями к выполнению субтотальной дистальной резекции желудка считали опухоли антрального отдела и нижней трети тела желудка, при отсутствии в его проксимальном отделе предраковых изменений слизистой оболочки, таких как полипы, тяжелая дисплазия. Проксимальную резекцию выполняли при раке кардиального отдела желудка, не прорастающего серозный покров, размерами до 4см [71; 72; 74].

Что касается реконструктивного этапа операции, то мы чаще всего выполняли реконструкцию с наложением гастродуоденоанастомоза по типу «конец в конец». Данное предпочтение объясняет наш собственный опыт и изучение литературы, которые показывают, что субтотальная дистальная резекция желудка по первому способу Бильрота при раке обеспечивает как необходимый объем резекции органа, так и хорошие непосредственные и отдаленные результаты [71; 73; 74].

Показаниями для выполнения реконструкции по второму способу Бильрота считали распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку и необходимость резекции ее верхнее-горизонтальной части, а также наличие конгломератов метастатических узлов в области привратника; факторы опухолевого роста, при котором высок риск развития местного рецидива и сдавления фиксированного га- стродуоденоанастомоза и грубая рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.

При выполнении операции по Бильрот-II использовали способ на “ультракороткой” петле без “шпоры” с поперечным соустьем. Всегда накладывали анастомозы двухрядным швом атравматической нитью 3/0, внутренний ряд формировали как непрерывным, так и узловым швами в зависимости от индивидуального выбора хирурга.

Всем больным была выполнена расширенная лимфаденэктомия в объеме Д2 - 10 (9,7%), Д2,5 - 88 (85,4%) больных, Д3 - 5 (4,9%). Под лимфодиссекцией в объеме Д2 при дистальной резекции желудка подразумевалось удаление лимфоузлов групп 1 (правые паракардиальные), 3-9 (малой кривизны, коротких сосудов, левые и правые желудочно- сальниковые, над- и подпривратниковые, левой желудочной артерии, передние и задние общей печеночной артерии, чревного ствола), 11р (проксимальные селезеночной артерии), 12 (левые гепато-дуоденальной связки) и 14v (верхней быжеечной вены). При лимфоденэктомии Д2,5 удаляли лимфоузлы как при Д2, плюс задние гепато-дуоденальной связки- циркулярная диссекция печеночно- двенадцатиперстной связки. Неудаленными остаются левые паракардиальные, дистальные лимфоузлы селезеночной артерии и узлы ворот селезенки. При лимфаденэктомии Д3 иссекали лимфоузлы задней поверхности головки поджелудочной железы, вокруг аорты, нижней полой вены и вокруг устья левой почечной вены (правую группу 16а2 и с двух сторон 16b1- средние парааортальные).

В зависимости от локализации и формы роста опухоли и объема поражения были выполнены следующие объемы операций (таблица № 6)

Таблица № 6: Характер оперативных вмешательств

Субтотальные дистальные резекции желудка с анастомозами по Бильрот I и Бильрот II составили 95,2% всех выполненных операций (98 больных).

Комбинированные операции выполнены 23 (22,3%) больным (таблица № 7)

Таблица № 7: Виды комбинированных операций.

Наиболее часто выполняли принципиальную холецистэктомию (что связано с циркулярной диссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки при выполнении лимфаденэктомии в объеме Д2,5), резекцию мезоколон и плоскостную резекцию головки поджелудочной железы при плотном спаянии опухоли с железой или врастании в ее капсулу (выполнение панкреатодуоденальной резекции не пред- ставлялось возможным в связи с тяжестью сопутствующих заболеваний). Резекцию мезоколон всегда выполняли с сохранением средних и правых ободочных сосудов. Одному больному произвели атипичную резекцию печени по поводу солитарных метастазов опухоли желудка.

2.3.3.