Способы оперативного лечения больных

Всей группе больных было выполнено плановое оперативное вмешательство.

Объем операции зависел от распространенности (стадии) опухолевого процесса; локализации и размеров опухоли; морфологическими характеристиками новообразования; наличием или отсутствием поражения регионарных лимфоузлов; возрастом и общим состоянием больных; наличием сопутствующей патологии.

Больным в исследуемой группе были выполнены три типа операций: субтотальная дистальная резекция желудка, предельно субтотальная резекция желудка либо гастрэктомия. Субтотальную резекцию желудка делали при раке пилороантрального отдела, поражении нижней трети тела желудка с учетом отсутствия в его проксимальном отделе предраковых изменений слизистой оболочки, таких как полипы, тяжелая дисплазия. Линия резекции по малой кривизне проходила на уровне пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне на уровне нижнего полюса селезенки. Предельно субтотальную дистальную резекцию желудка выполняли при экзофитном раке пилороантрального отдела, нижней трети тела желудка с распространением в проксимальном направлении опухоли не выше 3 см от угла желудка у больных с нутритивными и электролитными нарушениями, сниженными репаративными процессами, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При этом в проксимальном отделе должны отсутствовать предраковые изменения слизистой оболочки, такие как полипы, тяжелая дисплазия. Линия резекции по малой кривизне проходила на уровне пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне ниже второй короткой желудочной артерии при обязательном сохранении задней желудочной для адекватного кровоснабжения культи желудка. Предпочтение отдавали формированию гастродуоденоанастомоза по Бильрот - I «конец в конец», как наиболее физиологичного. В тех ситуациях, когда опухоль распространялась на двенадцатиперстную кишку, определялся конгломерат метастатически измененных лимфоузлов в области привратника, а также, если имелась грубая рубцовая деформация луковицы двенадцати-перстной кишки, формировали термино-латеральный поперечный гастроеюноанастомоз по Бильрот- II на ультракороткой петле.

При инфильтративном раке нижней трети желудка с распространением на среднюю треть, раке тела желудка с распространением на верхнюю треть и дно, субтотальном или тотальном поражении органа, при

кардиоэзофагеальном раке с распространением не выше пищеводно

желудочного перехода производили гастрэктомию. В ситуации, когда опухоль распространялась на абдоминальный отдел пищевода, операцию дополняли резекцией абдоминального и нижне-грудного отделов пищевода. Во всех

случаях формировали позадиободочный эзофагоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки. При этом приоритет отдавали

двухрядному ручному антирефлюксному анастомозу с салазочными швами по Ю.Е. Березову, который наложен у большинства больных. В случаях, когда трансхиатальное формирование двухрядного анастомоза было технически невыполнимо, вследствие его высокого расположения, вынужденно накладывали однорядный ручной эзофагоеюноанастомоз. У ряда больных по приоритету оперирующего хирурга наложен механический шов с помощью сшивающего аппарата CDH. В ряде случаев линию швов дополнительно обрабатывали фибриновым клеем для повышения биологической

герметичности анастомоза у больных со сниженными репаративными процессами.

При распространении опухоли за пределы желудка производили комбинированные операции. У больных кардиоэзофагеальным раком в случаях, когда опухоль распространялась не выше уровня диафрагмы, выполняли резекцию абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода. При локализации опухоли в антральном отделе выполняли принципиальную холецистэктомию вместе с циркулярной лимфаденэктомией в области печеночно-двенадцатиперстной связки (D 2.5 по А.А.Чернявскому), т.к. перивезикальная клетчатка является зоной регионарного метастазирования при опухолях данной локализации, а также из-за большой вероятности развития осложнений со стороны денервированного желчного пузыря. Показаниями к спленэктомии мы считали наличие конгломерата метастастатически измененных лимфоузлов, прорастающего в селезеночные сосуды и ворота селезенки.

Лимфаденэктомия в основном выполнялась в объеме D2 (стандартная радикальная), которая включала в себя удаление обоих сальников, лимфоузлов по ходу левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерии, чревного ствола и при поражении большой кривизны желудка из ворот селезенки (№ 1-11). На втором месте по частоте выполнения стоит расширенная лимфаденкэтомия D 2.5 по А.А. Чернявскому [234], при которой выполняется циркулярное удаление клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки и верхних ретропанкреатических лимфоузлов (+ №12,13).

Проведенное им изучение отдаленных результатов операций не выявило преимуществ D3 перед техникой D2,5 [50,52]. Лимфаденэктомию D 2.5 производили вместе с принципиальной холецистэктомией. Лимфаденэктомия D3 (расширенная радикальная) выполняли удаление парааортальных лимфоузлов, в области средней ободочной вены и верхней брыжеечной вены (+ №14, 15, 16) с выявленными изменениями в данных группах лимфоузлов. Объем D1 включал в себя удаление перигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связочном аппарате желудка (№1-6), и его делали пациентам, у которых имелись тяжелые конкурирующие соматические заболевания.

Распределение больных в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства представлено в таблице 3.

Всем 80 пациентам из группы исследования было проведено плановое оперативное вмешательство: в объеме субтотальной дистальной резекции желудка 15 пациентам (19%), предельно субтотальную дистальную резекцию желудка 19 пациентам (24%), гастрэктомию выполнили 46 пациентам (57%).

Эзофагоеюноанастомоз ручной однорядный сформирован у 4 больных (5%), ручной двухрядный - у 26 (33%), механический аппаратом СDH - у 16 (20%). Линию швов обработали фибриновым клеем у 25 (31%) больных.

Гастродуоденоанастомоз по Бильрот I сформирован 27 больным (34%), Бильрот II - 7 (9%).

Лимфаденэктомия выполнена в объеме D1 - 3 пациентам (4%), D2 - 41 (51%) пациентам, D2.5 - 32 больным (40%), D3 - 4 пациентам (5%).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от вида и объема оперативного лечения.

У 43 (54%) больных из 80 оперативное вмешательство имело

комбинированный характер, причем у одного больного могло быть удалено или резецировано два и более органа.

Всем пациентам было выполнено гистологическое патоморфологическое исследование материала полученного интраоперационно.

2.4.3.