IX. ДИАГНОСТИКА

9.1.1. Клинические методы диагностики.

Основным методом физикального обследования при опухолях мочевого пузыря является пальпация. При пальпации через переднюю брюшную стенку удается прощупать только большие опухоли на далеко зашедших стадиях процесса.

Поверхностные опухоли, как правило, не пальпируются. Опухоли с инвазивным ростом в мышечный слой стенки органа, прощупывается и смещается при бимануальной пальпации. Неподвижность опухоли свидетельствует о ее прорастании в паравезикальную клетчатку. При бимануальной пальпации можно также определить прорастание опухоли в предстательную железу, в прямую кишку и влагалище.

9.1.2. Инструментальная и лабораторная диагностика.

Основными методами диагностики опухолей мочевого пузыря в настоящее время являются цистоскопия и ультразвуковое исследование.

Цистоскопия выполняется всем больным с опухолями мочевого пузыря. Как правило, исследование технически не представляет сложности. Исключение составляют больные со стриктурами уретры, сморщенным и деформированным мочевым пузырем, пассивной макрогематурией. При цистоскопии устанавливаются размеры, локализация, характер роста опухоли, ее отношение к устьям мочеточников, состояние окружающей слизистой оболочки. По косвенным признакам можно судить о степени инвазии опухоли.

Ультрасонография также является обязательным методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря. УЗИ позволяет уточнить степень инфильтрации опухоли, что крайне важно для определения тактики лечения. Чувствительность метода в выявлении глубины инвазии составляет 80,6% при T1, 91,8% при T2 и 93,3% при T3 и T4. Ультразвуковая томография помогает установить прорастание опухоли в соседние органы и метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов. Исследование неинвазивное и легко выполнимое в условиях поликлиники. Существуют различные методики УЗИ мочевого пузыря: трансабдоминальное исследование при наполненном пузыре, трансректальное и трансвагинальное исследование, а также трансуретральное исследование с помощью специального датчика, которое является наиболее чувствительным методом для определения глубины инвазии опухоли.

Рентгенологическое обследование следует начинать с экскреторной урографии и нисходящей цистографии. При этом можно получить представление о локализации и размерах образования при экзофитном росте, емкости мочевого пузыря и состоянии верхних мочевыводящих путей.

Восходящая цистография позволяет более точно определить контуры, емкость, состояние стенок мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Неинвазивные папиллярные опухоли при цистографии дают дефект наполнения, но контуры мочевого пузыря остаются неизмененными. Для лучшей визуализации экзофитных опухолей применяется метод осадочной цистографии-ретроградная цистография с использованием 10% бариевой взвеси. При инфильтративном росте опухолей появляется деформация контуров мочевого пузыря (изъеденность стенки, приподнятость шейки под лонным сочленением ). Для определения толщины стенки органа применяют перицистографию, при которой в околопузырную клетчатку вводят кислород. Иногда используют методику полицистографии-последовательное введение определенных доз жидкого контраста в мочевой пузырь и производство серии снимков на одной и той же пленке. Следует отметить, что с появлением метода УЗИ специальные методы рентгенологической диагностики стали редко использоваться в клинической практике. Ангиографические методики (тазовая артериография, лимфография) в настоящее время применяются, в основном, не с диагностической, а с лечебной целью для проведения местной химиотерапии, иммунотерапии, для эмболизации сосудов при кровотечениях.

В диагностике рака мочевого пузыря и для контроля за эффективностью лечения все шире применяют компьютерную томографию, что позволяет у 78% больных установить степень местного распространения опухоли и у 89% адекватно оценить обширность поражения регионарных лимфотических узлов.

Для уточнения функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей выполняют динамическую нефросцинтиграфию.

Широко используется в клинической практике метод цитологического исследования мочи. Относительная простота позволяет предложить его в качестве мониторинга на различных этапах лечения больных. Следует отметить, что при цитологическом исследовании возможны ложноположительные результаты (2,3-7%), которые наблюдаются при циститах, мочекаменной болезни, уретритах в связи с реактивными изменениями эпителия. Отрицательные результаты не исключают наличие опухоли.

9.2. Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика необходима в ряде случаев, когда имеется сходство цистоскопической картины опухолей мочевого пузыря и некоторых других патологических процессов. К ним относятся туберкулез, сифилис, эндометриоз, хронический цистит, нефрогенная аденома, железистая метаплазия и др. Кроме того, следует отличать первичные опухоли мочевого пузыря от опухолей других органов, прорастающих в мочевой пузырь. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеет биопсия.