Предопухолевые (предраковые) изменения в тканях и органах

Как уже было отмечено, «скрытый период» охватывает промежуток времени между инициированием канцерогенного процесса и клиническим обнаружени- емопухоли. Последовательные«многократныетолчки», которые являются необходимой частью канцерогенеза, происходят в течение первой части этого периода, который длится отнесколькихлетдо 3 или более десятилетий, в результате чего образуется первая неопластическая клетка.

Очень важно распознать предопухолевые повреж- дения,т.к. приудалении измененнойткани предупреждается развитие опухолей. Несмотря на то, что гиперплазия и метаплазия не опасны в плане развития опухоли, постоянное воздействие патогенного фактора может привести к трансформации их в дисплазию, которая имеет высокий риск преобразования в опухоль.

Признаки дисплазии. Термин «дисплазия» должен использоваться ограниченно при наличии нарушений роста клеток, что проявляется в виде:

А. Изменения ядер: 1) дисплазия характеризует- т- ся увеличением и абсолютных размеров ядра, и отно-

Таблица 12.2.

Предопухолевые состояния

‘Первичнаядисплазиягдисплазия обычнопредшеству- ет развитию злокачественной опухоли во всех приведенных случаях.

²Собственно метаплазия не является предопухолевым состоянием, но она может переходить в дисплазию, являющуюся предопухолевым состоянием.

сительных (относительно цитоплазмы) — увеличение ядерно-цитоплазматического отношения; 2) увеличение содержания хроматина (гиперхромия); 3) нарушение структуры и расположения хроматина (образование крупных глыбок); 4) нарушения строения ядерной мембраны (утолщение и сморщивание).

Б. Изменения цитоплазмы: цитоплазматические нарушения при дисплазии возникают из-за нарушения нормальной дифференцировки, например, недостаточная кератинизация в ороговевающих клетках и недостаток слизеобразования в железистом эпителии.

В. Увеличение скорости деления клеток: в opo- говевающем эпителии увеличение скорости деления клеток характеризуется присутствием митотических фигур в большом количестве слоев эпителия (в нормальном состоянии митозы обнаруживаются только в базальном слое). Морфологически при дисплазии митозы нормальные.

Г. Нарушенное созревание: диспластические эпителиальные клетки сохраняют сходство с базальными стволовыми клетками, несмотря на продвижение их вверх в эпителии; то есть, нормальное дифференцирование (образование кератина) будет нарушено.

Дисплазия обычно разделяется налегкую,умерен- ную и выраженную.

Значение дисплазии. Эпителиальная дисплазия является предопухолевым состоянием, связанным с повышенным риском возникновения рака. Проще говоря, от дисплазии до рака — один короткий шаг. B шейке матки синонимом выраженной дисплазии является термин «цервикальное внутриэпителиальное новообразование» (CIN). Необходимо заметить, что cardnoma in situ — это истинная опухольсо всеми особенностями злокачественных новообразований, кроме инвазивности. Тяжелая дисплазия шейки матки и carcinoma in situ имеютодинаковое клиническое значение и лечатся одинаково.

Риск возникновения инвазивного рака зависитот: 1) выраженности дисплазии — чем она тяжелее, тем больше риск; 2) продолжительности дисплазии — чем больше срок существования дисплазии, тем больше риск; и 3) локализации дисплазии.

Различиямеждудисплазиейираком. Дисплазия и carcinoma іп situ отличаются от истинного рака двумя важными свойствами: инвазивностью и реверсивностью.

А. Отсутствие инвазивности: аномальная ткань при дисплазии и carcinoma in situ не проникает через базальную мембрану. Так как эпителий не содержит ни лимфатических, ни кровеносных сосудов, пролиферирующие клетки не распространяются за пределы эпителия. Поэтому полноеудаление диспластической области приводит к полному выздоровлению. Рак, напротив, разрушаетбазальную мембрануираспространяет- ся из первичного очага по лимфатическим и кровеносным сосудам, поэтому удаление первичного очага не приводит к излечению.

Б. Реверсивность: диспластическая ткань,особенно при незначительно выраженной степени, может иногда спонтанно возвращаться к нормальному состоянию, а рак является необратимым процессом. Однако тяжелая дисплазия можетбыть необратима.

Диагностика дисплазий

A. Макроскопическое исследование: эпителиальная дисплазия, включая carcinoma in situ, является обычно асимптоматической и во многих случаях при макроскопическом исследовании слизистой оболочки патологии не выявляется.Дисплазия иногда можетбыть выявлена при помощи специальных методов исследования (например, кольпоскопия для цервикальной дисплазии, флуоресцентная бронхоскопия при бронхиальной дисплазии). Тест Шиллера для определения цервикальной дисплазии основан на недостатке клеточной дифференцировки диспластического эпителия — при окрашивании шейки раствором йода нормальные клетки эпителия окрашиваются в коричневый цвет вследствие содержания в них гликогена; диспластический эпителий остается неокрашенным из-за отсутствия гликогена в нем.

B. Микроскопическое исследование: мазки делаются путем соскабливания эпителия для цитологической диагностики. Цитологические находки в мазках должны подтверждаться биопсией.

Массовое цитологическое обследование по Па- паниколау цервикальных мазков обеспечивает раннее обнаружение и лечение цервикальной дисплазии. Широкое распространение в США использования мазков no Папаниколауспособствовало поразительномусни- жению возникновения рака шейки матки за последние 20 лет. Результаты цитологического обследования других органов оказались менее успешными. Хотя дисплазия может диагностироваться в легких (мазки из мокроты), мочевом пузыре (мазки из мочи), желудке (щеточная биопсия) и кишечнике (промывные воды), полное удаление всего диспластического эпителия в этихтканяхзатруднительно. B результате массовое исследование на дисплазии в этих тканях не рекомендуется и ранняя диагностика дисплазий не повлияла на статистику обнаружения рака в этих органах.