ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Предраковые заболевания влагалища: лейкоплакия, папилломы влагалища, крауроз вульвы, зуд вульвы.

Лейкоплакия вульвы относится к предраковым заболеваниям; характерны явления гипер- и паракератоза с последующим развитием склеротического процесса, возникновением на наружных половых органах и влагалищной части шейки матки беловатых пятен, не снимаемых ватным тампоном.

Зуд вульвы - относят к предраковым заболеваниям наружных половых органов. Возникает у женщин в период климакса или постменопаузы. Часто сочетается с лейкоплакией. Больные подлежат систематическому наблюдению врача-гинеколога и врача-онколога. Необходимо обследование с помощью кольпоскопа и по показаниям биопсия. Лечение: гигиенические мероприятия, мази с новокаином, кортикостероидными препаратами, успокаивающие и седативные препараты; при упорном зуде новокаиновая блокада, а при ее безуспешности осуществляют денервацию нервных стволов, иннервирующих наружные половые органы, производят рентгеновское облучение вульвы.

Крауроз вульвы - предраковое заболевание наружных половых органов, выражающееся в дистрофических, атрофических и склеротических изменениях их кожи. Нередко сочетается с лейкоплакией. Обычно крауроз наблюдается у женщин в период климакса или постменопаузы. Жалобы на зуд и сухость кожи наружных половых органов. Выраженная атрофия наружных половых органов, сужение входа во влагалище. Необходимы кольпоскопическое исследование и прицельная биопсия из мест изъязвлений и лейкоплакий.

Клинико-морфологическая классификация патологических состояний шейки

матки:

1. Фоновые процессы.

Эктопия или псевдоэрозяя.

Эрозированный эктропион (эктопия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки).

Истинная эрозия.

Лейкоплакия

Эритроплакия.

Полип.

2 Предраковый процесс — дисплазия (слабая, умеренная, тяжелая). Преинвазивный рак (cr in situ).

Инвазнвный рак.

Фоновые процессы — патологические состояния врожденного или приобретенного характера, на фоне которых возникают предрак и рак шейки -матки.

Развитие фоновых заболеваний связано с травмой шейки матки во время родов, гормональными нарушениями, воспалительными заболеваниями.

Эктопия (псевдоэрозия) - смещение границы ци линдрического эпителия канала шейки матки и пло ского эпителия на влагалищную поверхность шейки матки. Наблюдается у 10--15% гинекологических больных. При осмотре вокруг зева обнаруживается ярко-красная, чаще овальная, зернистая иди бархатистая поверхность, которая легко травмируется.

Существует несколько путей возникновения эктопий: врожденное анатомическое смещение наружу границы стыка плоского эпителия шейки матки и цилиндрического эпителия канала шейки матки, при половом созревании с увеличением продукции половых гормонов, после, родов при надрыве круговых мышц (эктропион — выворот и зияние части канала шейки матки во влагалище), а также в связи с длительным воспалительным процессом (например, при трихомонозе).

Эктопии, как правило, сопровождаются воспалительным процессом. По- видимому, эктропион шейки матки следует считать основным фоном для возникновения предрака — дисплазии, а в дальнейшем, при отсутствии необходимого лечения, и рака. Покрытый цилиндрическим эпителием участок эктопии виден невооруженным глазом и представляет собой яркую гиперемию с зернистой или бархатистой поверхностью, легко травмируется и кровоточит.

Эрозированный эктропион внешне похож на эктопию, однако при сближении передней и задней губ при помощи зеркал он исчезает, вворачивается внутрь.

Истинная эрозия шейки матки — дефект эпителиального покрова. Встречается она крайне редко, так как перекрывается за счет надвигающегося с периферий многослойного плоского эпителия влагалищного типа или за счет метаплазии, т.

Возникновению истинной эрозии шейки матки способствует выворот слизистой оболочки, разрывы шейки при родах и абортах. При хроническом эндоцервиците длительные патологические выделения приводят к мацерации и слущиванию эпителия шейки.

Дефект эпителия (истинная эрозия) имеет ярко-красный цвет, кровоточит при дотрагивании. Ложная эрозия характеризуется замещением (гетеротопия) многослойного плоского эпителия цилиндрическим. Различают простую (гладкая поверхность), железистую (значительное развитие желез с растянутыми полостями) эрозию и папиплярную (сосочковые выросты на поверхности). Нередко эрозии сочетаются с кистозным расширением шеечных желез.

Диагноз основывается на осмотре шейки, кольпоскопии, цитологии соскоба- мазка с поверхности эрозии. При осмотре истинной эрозии обнаруживают ярко­красный участок, кровоточащий при легком дотрагивании. Цитологическое исследование выявляет клетки глубоких слоев многослойного плоского эпителия (базальные, парабазальные), лейкоциты. При ложной эрозии внешний вид эрозии несколько напоминает истинную, но поверхность ее более бледная, иногда бархатистая, сосочковая. Цитологическое исследование обнаруживает клетки цилиндрического эпителия.

Лейкоплакия шейки матки — пограничное состояние зрелого

метапластического эпителия с ороговением. Имеет вид белого пятна, иногда плотных грубых бдяшек. Эти пятна интимно спаяны с подлежащей тканью и не снимаются при высушивании слизистой оболочки тампоном.

Эрйтроплакия шейки матки — это истонченный плоский эпителий с явлениями дискератоза, сквозь который просвечивает подлежащая ткань, красного цвета, неправильной формы и легко кровоточащая.

Полипы шейки матки являются следствием чрезмерного роста части слизистой оболочки шеечного канала.

Предраковые заболевания шейки матки называют дисплазиями, выявление и лечение которых является основой профилактики развития рака шейки матки. Термин «дисплазия» впервые ввел G.N. Papanicolaou в 1949 г. Он же создал классификацию цервикальных мазков (Papsmear test) - 5 типов в зависимости от тяжести патологии- используемую до последнего времени. J.W. Reagar et al. в 1953 г. предложили выделять легкую, среднюю, тяжелую дисплазию шейки матки и преинвазивную карциному.

Названия «эпителиальные дисплазии» и «внутриэпителиальная карцинома» (Carcinoma in situ) были приняты на Международном конгрессе цитологов в 1961 г. В 1968 году Richart ввел термин «цервикальные интраэпителиальные неоплазии» (CIN), выделив три степени предраковых состояний шейки матки: CIN I соответствует легкой степени, CIN II - умеренной (средней степени тяжести), CIN III - тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме (CIS). Включение в CIN III тяжелой дисплазии и преинвазивного рака определяется сходством ультраструктурных и цитологических особенностей, биологического поведения и тактики лечения, а также сложностью их морфологической дифференциации. По предложению национального института по изучению рака (США) в группу CIN I следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки вмрусом папилломы человека. Эта классификация является основой классификации ВОЗ.

Доказано, что в патогенезе интраэпителиальных повреждений шейки матки играет роль папилломовирусная инфекция (вирусы папилломы человека высокого канцерогенного риска). У больных раком шейки матки вирус выявляется в 85-90% случаев, причем наиболее часто это вирусы папиллом 16-го и 18-го типа, реже - 31­го и 33-го типа, еще реже - других типов.

На начальных этапах повреждения (CIN I-II) вирусная ДНК присутствует в основном в эписомальной форме, а по мере прогрессии интегрируется в клеточный геном.

молекулярно-биологические механизмы исхода персистирующей генитальной инфекции ВПЧ в дисплазию шеечного эпителия лишь у некоторой части больных, перехода одной степени эпителиальных повреждений в другую и, особенно, появления инвазивного процесса.

Существуют иммунологические проблемы, специфичные для ВПЧ инфекции, обусловливающие низкую эффективность противовирусного лечения, в частности: нейтрализация белком Е7 противовирусной и противоопухолевой активности интерферона а-2, инактивация IRF; низкая антиген-презентация вирусов, отсутствие виремии; ингибирование белком Е7 экспрессии генов основного комплекса гистосовместимости; медленный и в малом количестве синтез капсидных белков, обеспечивающих иммуногенность; нейтрализация лимфокина ИЛ-18; влияние белка Е5 на презентацию антигена дендритными клетками.

В молекулярно-генетических исследованиях доказано участие генов E5 и особенно Е6 и Е7 HPV 16-го - 18-го типа в патогенезе дисплазий и канцерогенезе рака шейки матки. Продукты Е6 взаимодействуют с белками-супрессорами p53 и ВАХ, подавляя выработку интерферона. Продукты Е7 взаимодействуют с продуктами гена-супрессора Rb105; способствуя дестабилизации хромосом с увеличением мутагенного действия других факторов - курения, гормональных препаратов, эндогенных нарушений.

Экспрессия этих белков может являться маркером опухолевой трансформации клеток, что является стимулом для иммуногистохимических исследований p53, p16, E2F, p21, BAX, Bcl-2, EGFRI, VEGF, Ki67, сурвивина, коннексина и др.

Для дисплазии характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. При этом на разных уровнях многослойного плоского эпителия появляются базальные и парабазальные клетки с явлениями полиморфизма. Кроме того, для дисплазии характерны гиперплазия, гипертрофия, гиперхромия, повышение митотической активности, увеличение соотношения ядро - цитоплазма (ядерно-цитоплазматический индекс повышается до 0,7). В цервикальном канале при дисплазии отмечается выраженная гиперплазия резервных клеток.

При дисплазии легкой степени отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения. В отдельных клетках базального и парабазального слоев отмечаются явления дискариоза. При умеренной дисплазии патологический процесс захватывает от 1/2 до 2/3 толщины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках, пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой (выраженной) дисплазии характерно беспорядочное расположение клеток базального и парабазального слоев. Выражен гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Явления дискариоза наблюдаются почти во всех слоях эпителиального покрова. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта, что отличает это состояние от Са in situ.

Специфической клинической картины при дисплазии не существует. У половины больных вообще отсутствуют какие-либо жалобы, а у остальных симптоматика обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

Дисплазия при осмотре шейки матки с помощью зеркал не выявляется. Из дополнительных методов исследования при диагностике патологических состояний шейки матки применяют пробу Шиллера, цитологическое исследование,

кольпоскопию, биопсию.

Визуально при осмотре в зеркалах и при кольпоскопии может выявляться так называемая атипичная слизистая оболочка, которая встречается от 3,5 до 16,2% от общего числа кольпоскопических исследований. При этом на слизистой оболочке шейки матки могут быть йоднегативные участки, различные варианты дискератоза (лейкоплакия, мозаика, пунктация), папилломатозные и кондиломатозные изменения. Причем с течением времени или в результате лечения воспалительных заболеваний, коррекции гормональных нарушений состояние слизистой оболочки шейки матки может изменяться, и одни элементы могут переходить в другие.

При этом и диспластические процессы шейки матки могут становиться менее выраженными или совсем исчезать. В связи с этим допустима выжидательная тактика, наблюдение за динамикой процесса при дисплазии легкой и средней степени, для которых при консервативном лечении достаточно велика возможность регресса. При дисплазии тяжелой степени значительно увеличивается вероятность развития рака шейки матки, что требует активной тактики ведения пациенток с этой патологией. При этом недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследованием мазков. Основной метод лечения при выраженной дисплазии - удаление шейки матки с последующим тщательным гистологическим исследованием полученного материала.

Проба Шиллера. Влагалищную часть шейки, матки, обнаженную в зеркалах, обрабатывают с помощью тампона 2% раствором Люголя. Неизмененная шейка матки равномерно окрашивается в бурый цвет. Не окрашиваются раковые клетки, рубцы, участки эритро- и лейкоплакии. При помощи этой пробы выбирают наиболее подозрительные (йоднегативные) участки для биопсии. Существуют также методы окраски шейки матки гематоксилином или уксусной кислотой.

Переход одной степени дисплазии в другую может происходить в течение нескольких лет и даже десятилетий. В большинстве случаев своевременная диагностика дает возможность выявить дисплазии у женщин в возрасте 20-35 лет. Лечение этих поражений позволяет свести риск инвазивного рака шейки матки у инфицированных больных к минимуму, а обнаружение опухоли на стадии микрокарциномы провести органосохраняющее лечение и гарантировать выздоровление большинству больных.

Для предупреждения инфицирования ВПЧ разработаны профилактические вакцины. Наиболее перспективны квадривалентная вакцина «Гардасил» и бивалентная вакцина «Церварикс», основанные на использовании поздних капсидных белков при отсутствии ДНК, презентирующих внешнюю оболочку вируса. Предполагается использование вакцины у подростков 9-12 дет как мужского, так и женского пола и молодых неинфицированных пациентов.

Раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, курение, наличие сопутствующих ВПЧ других половых инфекций (в частности, герпетической, цитомегаловирусной, ВИЧ, HCV) увеличивают риск и укорачивают сроки развития рака шейки матки у женщин, имеющих персистирующую ВПЧ- инфекцию.

При фоновых и предраковых заболеваниях лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение предусматривает снятие сопутствующего эктопии воспалительного процесса, улучшение трофики тканей. После дезинфицирующих влагалищных ванночек применяют жировые тампоны, эмульсию синтомицина, рыбий жир, облепиховое масло, гормональные мази с эстроном (в I фазе цикла) и прогестероном (во II фазе цикла). Применяют методы, основанные на принципе коагуляции тканей (электрокоагуляция, электроэксцизия, криохирургия, лечение углекислым лазером).

Электрокоагуляция используется для лечения эктопии без деформации шейки матки. Регенерация, покровного эпителия влагалищной части шейки матки происходит за счет клеток базального слоя неизмененных участков многослойного плоского эпителия. Образующийся во время коагуляции струп отторгается к 15-му дню. Полное заживление происходит через 1,5-3 мес. Возможны - осложнения в виде кровотечения, обострения воспалительных процессов, стриктуры шеечного канала, эндометриоза шейки матки. Для предупреждения последнего электрокоагуляцию следует проводить в конце второй фазы менструального цикла за несколько дней до менструации.

Для лечения эктропиона, обширной лейкоплакии и эритроплакий, дисплазяи шейки матки следует применять электроконизацию или диатермоэксцизию — иссечение патологически измененной шейки матки в виде конуса с вершиной, обращенной к внутреннему зеву. Электроконизация производится специальным Электродом Гаймса — Роговенко. Режущей и одновременно прижигающей частью является никелевая струна, через которую проходит заряд тока силой от 0,2 до 0,9 А. Эта манипуляция должна проводиться с обязательным обезболиванием. Во время процедуры возможны ожоги, во избежание которых шейку и влагалище не рекомендуется обрабатывать спиртом и касаться электродом стенок влагалища. Иссечь шейку матки в виде конуса можно при помощи углекислого лазера. При криохирургическом методе используется жидкий азот.

Хирургические методы лечения применяются при значительном удлинении шейки матки у больных с опущецйем матки и при невозможности произвести электроконизацию (например, при глубоких, доходящих до влагалищных сводов послеродовых разрывах шейки матки). Производят различные операции: е иссечением ткани шейки матки и формированием нового наружного зева (конусовидная или клиновидная ампутация шейки матки и др.).

Экстирпация матки осуществляется при наличии сопутствующих заболеваний (миома матки). Хирургическое лечение полипов шейки матки заключается в удалении их с иссечением ножки и обязательным последующим раздельным диагностическим выскабливанием. После лечения фоновых и предраковых заболеваний требуется цитокольпоскопнческий контроль через 1,5-2 мес. С диспансерного учета больную можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки.

Полипы шейки и тела матки - патологическая пролиферация железистого эпителия эндометрия или эндоцервикса на фоне хронически протекающего воспалительного процесса. В генезе полипов, особенно маточных, играют роль гормональные нарушения. Распознавание иногда возможно при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Видно мягкое, розоватое образование, свисающее из шеечного канала во влагалище. Уточняют диагноз с помощью кольпоскопии. Нередким симптомом полипов тела и шейки матки является маточное кровотечение

по типу меноррагий. Точный диагноз ставят при непосредственном осмотре полости матки (гистероскопия), а также при рентгенологическом исследовании матки (метрография). Полипы тела матки можно диагностировать при ультразвуковом исследовании. Выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием удаленного материала - наиболее часто применяемый метод диагностики (и лечения). Аденоматозные полипы должны рассматриваться как предраковое состояние.

Полипы шейки матки удаляют путем откручивания (полипэктомия). При рецидивирующих полипах необходимо выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, которое лучше сделать спустя 4-5 дней после полипотомии, так как из-за инфицирования полипов непосредственное выскабливание может привести к распространению инфекции на матку (эндометрит). Полипы матки удаляют путем выскабливания. В зависимости от обнаруженных нарушений функции яичников обязательно проводят соответствующее гормональное лечение. Прогноз для жизни благоприятный. Женщина нетрудоспособна только в период кровотечения, диагностических и лечебных манипуляций. Профилактика - лечение воспалительных изменений и коррекция гормональных нарушений должны быть своевременными и адекватными.

Предраковые заболевания матки: рецидивирующая гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, растущая миома матки.

Миома матки - доброкачественная опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстициальные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.

Обычно возникает у женщин старше 30 лет. Заболевание проявляется циклическими кровотечениями (меноррагии), на фоне которых нередко наблюдаются ациклические маточные кровотечения (метроррагии), обусловленные развитием субмукоэного узла или сочетанием опухоли с дисфункциональным маточным кровотечением. Если же опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появляются симптомы сдавления этих органов. Рост опухоли относительно медленный. Пальпация безболезненна, опухоль плотная, бугристая.

Осложнения: перекрут ножки субсерозного узла, некроз узла (обычно интерстициального и субмукозного), кровоизлияние. При перекруте ножки опухоли возникает картина острого живота. Для некроза характерны боли в животе, повышение температуры, озноб, болезненность и размягчение узла. При подозрении на субмукозное расположение узла применяют зондирование матки, гистероскопию и гистеросальпингографию.

Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.

Предраковые заболевания яичников: доброкачественные опухоли,

опухолевидные образования, кистозные образования, фибромы.

Кистома яичника - пролиферирующая эпителиальная доброкачественная опухоль. Различают два основных вида кистом - грозные и муцинозные. При серозных кистомах озлокачествление наблюдается в 10-15%, при муцинозных - в 3-

5% случаев. Развитие кистом бессимптомное. Иногда больные жалуются на боль в животе. Менструальная функция не нарушается. При гинекологическом осмотре определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции кзади от матки. Муцинозные кистомы чаще бывают односторонними, серозные двусторонними, нередко сопровождаются асцитом. Диагноз основывается на данных гинекологического исследования. Окончательный диагноз ставят во время операции и после гистологического исследования удаленного препарата. Лечение оперативное. Объем операции зависит от возраста больной и характера опухоли. Важны профилактические гинекологические осмотры.

Эпителиальные опухоли яичников длительное время протекают бессимптомно. Первым клиническим проявлением чаще является дискомфорт в брюшной полости, проявляющийся периодической тошнотой, изжогой, иногда рвотой, вздутием живота, неустойчивым стулом, чувством распирания в подложечной области. По мере роста опухоли боли становятся постоянными, часто наблюдаются нарушения функции кишечника и мочеиспускания.

Муцинозные опухоли клинически проявляются увеличением размеров живота, ощущением тяжести в животе, болями.

Симптоматика гранулезоклеточной опухоли зависит от возраста пациентки. Поскольку эта опухоль является гормонально активной, то у девочек она проявляется в преждевременном половом созревании, раннем развитии вторичных половых признаков, гипертрофии клитора и появлении маточных кровотечений. У женщин, находящихся в глубокой менопаузе, отмечаются симптомы «омоложения»: ациклические маточные кровотечения, циклические выделения крови, появление гиперплазии и полипоза слизистой оболочки матки, увеличение и нагрубание молочных желез.

Развитие Дисгерминомы у девочек и молодых женщин происходит на фоне инфантилизма с поздним появлением менструаций или аменореей. Размеры дисгерминомы колеблются в широких пределах, консистенция опухоли плотная, а в случае обширных некрозов - мягкая. Чаще это односторонняя опухоль.

АнДробластома проявляется симптомами дефеминизации, в дальнейшем появляются симптомы омужествления. Пальпаторно определяется чаще односторонняя опухоль небольших размеров и плотной консистенции.

ГонаДобластома клинически проявляется преждевременным половым созреванием и симптомами маскулинизации.

В процессе обследования следует больше внимания уделять сравнительному анализу данных, предшествовавших и настоящих цитологических и гистологических исследований.

Предраковыми заболеваниями и раком чаще поражается шейка матки, реже тело матки, наружные половые органы, придатки матки. Формируются следующие группы наблюдаемых женщин:

а) женщины старше 40 лет, не имеющие заболеваний и факторов риска, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей гениталий. Объем исследований: бимануальное исследование, осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, цитологическое исследование мазков из зева и цервикального канала;

б) женщины старше 40 лет, не имеющие заболеваний гениталий, но имеющие факторы онкологического риска:

- нарушение менструального цикла;

- наличие 3 и более родов, наличие 5 и более абортов;

- отсутствие родов;

- поздний (старше 50 лет) или ранний климакс (младше 45 лет);

- мажущие кровянистые выделения или увеличение размеров матки во время климакса;

- хронические воспалительные заболевания придатков матки, послеродовые разрывы шейки матки, эрозии, полипы цервикального канала;

- эндокринно-обменные нарушения: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь;

- фоновые заболевания: хронический эндоцервицит, лейкоплакия, псевдо­эрозия, эктропион, хронический сальпингит, оофорит, эндометриоз;

- наличие родственников с онкогенитальной патологией;

- различные операции по поводу доброкачественных заболеваний гениталий.

Объем исследований для данной группы: УЗИ 1 раз в год, бимануальное

исследование, осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, цитологическое исследование мазков, кольпоскопия. Активное наблюдение этой группы женщин осуществляется гинекологом не реже одного раза в год, с полным применением указанного объема обследований;

в) женщины, имеющие предопухолевые заболевания: дисплазии наружных половых органов; дисплазии влагалища; дисплазии шейки матки; для тела матки - аденоматоз, железисто-кистознaя или железистая гиперплазия эндометрия, сочетающаяся с нейроэндокринными нарушениями; пролиферирующие кистомы придатков матки.

После выявления предракового заболевания осуществляется лечение данной группы женщин в онкологическом диспансере с последующим наблюдением в женской консультации не менее 2 раз в год. Объем обследования: бимануальное исследование, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование мазков, расширенная кольпоскопия, биопсия по показаниям, исследование аспирата из полости матки.