8.1.2. Злоякісні пухлини губи

ЕпіДєміологія. В Україні в 90-х роках за­хворюваність складає приблизно 5 випадків на 100.000 населення. Верхня губа уражається ра­ком дуже рідко. Причина цього явища полягає в різних анатомо-фізіологічних, тканинних та функ­ціональних особливиостях верхньої та нижньої губ.

Етіологія. Рак нижньої губи частіше виникає в осіб, які зазнають тривалого впливу атмосфер­них факторів, таких, як зміна вологості, температу­ри, тривала інсоляція, куріння тютюну, особливо люльки, хронічна травматизація губ.

Патогенез та передракові захворювання.

У похилому віці в епітелії губи з'являються дегене- ративно-проліферативні зміни клітин мальпігієвого шару, внаслідок чого порушується процес орого­віння. Виникають так звані передракові стани. Ви­никненню раку нижньої губи сприяють куріння, вірусна інфекція, травматизація губи, порушення гігієни порожнини рота.

До облігатного раку зараховують насамперед вогнищеві дискератози і папіломи. Розрізняються продуктивна і деструктивна форми дискератозу. Для продуктивної форми властиве утворення вог­нищ лейкоплакії з плоскими виступами по черво­ній облямівці губ або розростання у вигляді шкір­ного рогу. Деструктивна форма (еритроплакія) ха-

Рис. 8.1

Лімфатичний апарат шиї.

1— підборідні лімфатичні вузли;

2— підщелепні; 3— верхні яремні;

4— середні яремні; 5— нижні яремні (3...5 — глибокі лімфатичні вузли шиї);

6— задні шийні; 7— надключичні;

8— перед- і навкологортанні; 9— привушні; 10 — щічні; 11— завушні та потиличні

рактеризується появою на червоній облямівці об­межених ерозій, тріщин та виразок. Значну по­тенцію до малігнізації мають також дифузний дис- кератоз червоної облямівки і кератоакантома. Такі захворювання, як хронічний хейліт, виразка, трі­щини, ерозивна та гіперкератотична форми чер­воного вовчака і плоского лишаю при тривалому існуванні й відсутності належного лікування також можуть стати причиною виникнення раку губи.

Патологічна анатомія. Переважна більшість пухлин губи (90%) — це плоскоклітинний рогові­ючий рак. Близько 10% спостережень припадають на нероговіючі форми. Рак іншої структури прак­тично не трапляється. Розрізняються екзофітна, ендофітна і змішана форми росту.

Регіонарні лімфатичні вузли. Регіонарни- ми вважаються лімфатичні вузли шиї: підборідні, підщелепні, лімфатичні вузли вздовж яремної вени (глибокі шийні), задньошийні, надключичні, перед- гортанні та паратрахеальні, лімфатичні вузли в товщі привушної слинної залози, щічні, завушні та потиличні (рис. 8.1). Анатомічна класифікація ста­дій раку губи показана на рис. 8.2.

Рис. 8.2

Анатомічна класифікація стадій раку губи

— 78 —

— 79 —

Діагностика. Діагноз раку нижньої губи грун­тується на даних огляду, пальпації первинної пух­лини та регіонарних метастазів, а також цитоло­гічного дослідження мазків-відбитків із пухлинної виразки і пунктату лімфатичних вузлів. При необ­хідності проводиться біопсія пухлини.

Диференціальний діагноз здійснюється з пе- редпухлинними процесами, туберкульозною та сифілітичною виразками.

Клініка. Клінічні прояви раку нижньої губи різноманітні. Вони залежать від багатьох причин і насамперед від анатомічної форми росту пухлини. До екзофітних належать папілярна та бородавчас­та форми, до ендофітних — виразкова та виразко­во-інфільтративна форми. Папілярна форма най­частіше розвивається з папіломи. Остання заокруг­люється, на її поверхні з'являються виразки, а основа стає інфільтрованою. Поступово папілома руйнується і відпадає, збільшується інфільтрація тканин губи, утворюється виразкова поверхня.

Бородавчаста форма розвивається на грунті дифузного продуктивного дискератозу, коли на губі виникають множинні дрібні вирости.

Ендофітні форми раку нижньої губи перебіга­ють злоякісніше. Виразкова форма раку нижньої губи найчастіше розвивається на тлі еритроплакії або інших видів деструктивного дискератозу. Ви­разка поглиблюється, набуває неправильної фор­ми з нерівним дном. Її краї помітно виділяються над рівнем губи, вивертаються та інфільтруються. Пальпація виразки безболісна, сама вона щільна, а краї інфільтрату губляться в навколишніх тканинах. У випадку, якщо зона інфільтрації значно переви­щує зону деструкції, йдеться про інфільтративну форму.

Слід зазначити, що ранні симптоми раку губи майже непомітні і губляться на тлі наявного пе­редракового процесу. Про можливу малігнізацію свідчать поява інфільтрату та посилення деструк­тивного процесу. Звичайно на передньому краї губи з'являється жорстке ущільнення, яке нагадує струп. Після зняття рогових нашарувань оголюєть­ся рожева кровоточива поверхня самої пухлини. Струп може відпадати самостійно, а з часом від­новлюватись. В одних випадках злоякісна пухлина росте повільно, без прояву інфільтративних влас­тивостей, в інших— інфільтрація швидко поширю­ється на всю губу. Ріст пухлини завжди супрово­джується процесами розпаду, приєднанням вто­ринної інфекції. За відсутності лікування процес переходить на шкіру, слизову порожнини рота, альвеолярні паростки, нижню щелепу, гортань. У пізніх стадіях різниця між ендо- та екзофітними формами зникає.

Метастазування при раку нижньої губи відбу­вається переважно лімфогенним шляхом у регі- онарні шийні лімфатичні вузли (рис. 8.1). Віддалені метастази трапляються рідко. Першим регіонар- ним бар'єром є лімфатичні вузли підборідної та підщелепової ділянок, другим — глибокі яремні шийні лімфатичні вузли верхньої і середньої тре­тин. Лімфатичні вузли, уражені метастазами, по­ступово зростаються між собою, зі шкірою та окіс­тями щелепи, розпадаючись, утворюють великі рани.

Лікування. Для лікування раку губи застосо­вуються хірургічні, променеві та цитостатичні ме­тоди. Лікування завжди проводиться одночасно в двох напрямках: санація процесу на губі та вплив на регіонарний лімфатичний апарат.

При I стадії захворювання з однаковим ефек­том застосовується резекція нижньої губи або близькофокусна рентгенотерапія.

При II стадії захворювання лікування комбіно­ване. Близькофокусна рентгенотерапія на первин­ну пухлину, через два-три тижні після її закінчен­ня— верхня футлярно-фасціальна лімфаденекто- мія шиї.

Розглянемо характер та особливості хірургіч­ного лікування метастатичних уражень шиї. Ос­кільки пухлина (метастатична пухлина) на певному етапі свого розвитку міститься всередині одного з фасціальних футлярів і не проростає фасцію, збе­реження радикальності операції може бути досяг­нене видаленням пухлини в межах її фасціально- го футляра. Такі операції називаються фасціально- футлярними. Вони здійснюються при поодиноких невеликих рухомих метастазах у лімфатичні вузли. З ростом пухлини метастази проростають фасці- альний футляр і найчастіше вростають у кивальний м'яз, внутрішню яремну вену. Радикальність опе­рації забезпечується видаленням метастатичного

конгломерату разом з резекцією кивального м'яза, внутрішньої яремної вени та додаткового нерва. Таке хірургічне втручання називається операцією Крайла. Міжнародна класифікація передбачає та­кож селективні, радикальні, модифіковані ради­кальні лімфаденектомії. Під цими термінами розу­міють видалення окремого ураженого вузла, вида­лення усієї анатомічної групи вузлів або її частини.

У III стадії захворювання лікування також ком­біноване. Воно складається з променевих впливів на первинну пухлину та зони регіонарного метас­тазування, яке через два-три тижні після закінчен­ня доповнюється верхньою футлярно-фасціаль- ною лімфаденектомією шиї.

У IV стадії захворювання план лікування скла­дається індивідуально. Ефект цитостатичного ліку­вання незначний. Відносно кращі результати дає застосування комбінації цисплатину з 5-фторура- цилом, а також схем, що включають блеоміцин, метотрексат, вінбластин.

Прогноз. Вирішальне значення для прогнозу мають стадія захворювання і особливості гістоло­гічної будови пухлини. Стійке вилікування при всіх стадіях захворювання досягається в 50...70% ви­падків. При I—II стадіях п'ятирічне виживання спостерігається в 90% хворих. Менш сприятливий перебіг при нероговіючих формах раку та тен­денції до кістоутворення в уражених метастазами лімфатичних вузлах.