ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА ТА ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

Первинні злоякісні пухлини носа та приносових пазух є порівняно рідкою патологією та становлять біля 3% випадків раку верхніх дихаль­них шляхів. Однак той факт, що злоякісні новоутворення цієї локалізації дають 60% діагностичних помилок та несприятливого прогнозу, обу­мовлюють необхідність більшої уваги до цієї проблеми.

У порожнині носа зустрічаються злоякісні новоутворення епітеліальні, сполучнотканинні та нейрогенні: різні види раку, саркоми, меланобластоми, естезіонейробластоми (походять з клітин нюхового епітелію). Іноді зустрічаються тонзилярні (радіочутливі) пухлини.

Найбільш поширеною злоякісною пухлиною носа та приносових па­зух є плоскоклітинний рак, який становить від 61 до 92,8%. Клінічно розрізняють екзофітну та ендофітну форми раку.

Симптоми при екзофітній формі: утруднення носового дихання, домішки крові у виділеннях з носа, у подальшому утворення виразки та розпад пухлин. При риноскопії визначається горбкувата, легко крово­точача пухлина на широкій основі. На рентгенограмах, КТ та МРТ виз­начаються деструктивні зміни у лицьовому скелеті.

Ендофітна форма пухлини проростає у приносові пазухи носа, перш за все, у верхньощелепну пазуху та ґратчастий лабіринт. Може проро­стати в орбіту та порожнину черепа, при цьому з'являються симптоми ураження черепних нервів.

Серед інших пухлин зустрічаються слідуючі.

Перехідноклітинна папілома (10—15%), яка є місцево агресив­ною пухлиною, рідко метастазує. Пухлина розповсюджується на при­леглі ділянки, тисне на кістку і призводить до її руйнування.

Аденокарцинома (10—14%) найбільш часто локалізується у ділянці ґратчастого лабіринту та верхньої стінки носа.

Меланома уражує порожнину носа частіше, ніж: інші відділи верхніх дихальних шляхів.

Єстезіонейробластома походить з нейроепітеліальних нюхових клітин. За своїми клінічними проявами має більш швидкий темп росту — швидко проростає в приносові пазухи, в порожнину черепа.

Саркома зустрічається рідше за рак. Є гладкою або крупногорбку-ватою пухлиною. У більшості випадків глибокі виразки, як при раку, не утворюються. Метастази зустрічаються більш рідко ніж при раку. Про­ростає у сусідні органи.

Взагалі пухлини порожнини носа мають меншу схильність до мета­стазування порівняно з тими ж видами новоутворень в інших відділах верхніх дихальних шляхів.

Характеризуючи клініку злоякісних пухлин порожнини носа та прино­сових пазух, слід зазначити, що на ранніх стадіях процес не має вира­жених клінічних проявів. Це зумовлює пізнє звернення хворих та вели­кий відсоток діагностичних помилок. Початкові стадії розвитку пухлин мають майже безсимптомний перебіг або характеризуються симпто­мами, що зустрічаються при інших неонкологічних захворюваннях. То­му хворі потрапляють в стаціонар через кілька місяців після початку за­хворювання, коли симптоми пухлини носа або приносових пазух вира­жені у значній мірі. Ці симптоми можна об'єднати в три групи.

246

Ю. БМітін. Ото-риноларингоАогія

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

247

1. Симптоми з боку носа. Це перш за все утруднення носового ди­ хання, у більшості випадків однобічне. Вираженість утруднення носово­ го дихання та час його виникнення залежить від локалізації пухлини та напрямку її росту. Іншими носовими симптомами є гнійні виділення з носа та носові кровотечі.

Утруднення носового дихання раніш всього виникає при ураженні пухлиною ґратчастого лабіринте та ділянки середнього носового хода. До порушення дихання веде випинання внутрішньої стінки, проростан­ня пухлини та заповнення пухлиною носових ходів.

2. Симптоми з боку зубів: інтенсивний біль, що ірадіює в зуби, іноді в скроні, у вухо, розхитування зубів. Слід відмітити, що характер больо­ вого синдрому, його сила при пухлинах цієї локалізації не завжди відповідають поширенності процесу. Іноді невелика пухлина викликає виражений больовий синдром, а поширена пухлина не викликає його зовсім. Слід відмітити також наявність головного болю, часто з пара- стезіями обличчя на боці пухлини. Нерідко визначається невралгія, що в більшості випадків свідчить про виход пухлини за межі крило- піднебінної ямки, а також рано виявляється при ураженні пухлиною задньої стінки верхньої щелепи.

3. Очні симптоми: диплопія, хемоз, птоз, екзофтальм, зміщення оч­ ного яблука.

Діагностика злоякісних пухлин носа та приносових пазух скла­дається з даних анамнеза (дані про поліпотомії, гайморотомії), резуль­татів огляду та пальпації. Важливі дані лікар отримує при проведенні пе­редньої та задньої риноскопії, фарингоскопії, пальцевому дослідженні носоглотки. Цінну інформацію для діагностики дають рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія та магнітна резонансна томо­графія. В останні роки використовуються дослідження за допомогою оптичних систем (оптичні риноскопи з різними кутами огляду).

Лікування злоякісних пухлин носа та приносових пазух є особливо складним у зв"язку із слідуючими моментами.

1. Складність анатомічних взаємовідносин цієї ділянки, що межує із життєвоважливими органами.

2. Майже всі хвори, що звертаються, мають розвинені форми захво­ рювання.

3. Оперативне лікування є надзвичайно травматичним, призводить до каліцтва.

Це пояснює відсутність єдиних поглядів на лікування цих пухлин. Од­нак більшість спеціалістів схиляються до проведення комбінованого

лікування. Лікування злоякісних пухлин носа включає хірургічні, проме­неві та хіміотерапевтичні методи. О.І. Пачес пропонує таку схему ліку­вання.

1 етап — дистанційна гама-терапія, що проводиться щоденно з двох ділянок. При пухлинах верхньощелепної пазухи найбільш часто викори­ стовують передню та зовнішньо-бокову ділянки. Разова доза становить 2 Гр, сумарна — 40 Гр.

2 етап — хірургічний, який виконують через 4—5 тижнів після оп­ ромінення. Об'єм та доступ операції залежить від характеру пухлинно­ го процесу. Поширеними операціями є ринотомії за Денкером та Му­ ром. При необхідності виконують екзентерацію орбіти. При пухлинах верхньощелепної пазухи виконують резекцію верхньої щелепи.

Велика увага приділяється пластичній хірургії. До реконструктивних операцій у більшості випадків вдаються через рік після проведення ос­новної. При великих дефектах використовують протезування.

Для проведення хіміотерапії використовують цисплатін, вінкристин та інші препарати.

248

Ю. В Мітін. Оториноларингологія

Ю.ВМгтін. Оториноларингологія

249

ЛЕКЦІЯ 15

До групи захворювань, що об'єднані загальною назвою "інфекційні гранульоми", відносять такі захворювання: склерома, сифіліс, туберкульоз. До цієї групи також належить і проказа, Однак, враховуючи те, що це захворювання для України не є характерним, я не буду на ньому зупинятися. Всі захворювання цієї групи об'єднує те, що їх морфологічним субстратом є продуктивний процес, що ве­де до утворення гранульоми: при склеромі — специфічного скле-ромного інфільтрата, при сифілісі — гуми, при туберкульозі — ту­беркул.