10.2. Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы)

Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы) - это группа злокачественных опухолей разной степени зрелости, морфологическим субстратом которых есть клетки лимфоретикулярного ряда. Злокачественные лимфомы локализуется преимущественно в лимфатических узлах, но поражают также другие органы путем лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопровождается лейкемизацией в 20% больных.

Эпидемиология.

· Лимфосаркомы составляют около 1,5% всех злокачественных опухолей, а в 1,7% они являются причиной смертности от злокачественных опухолей.

· За последние 50 лет количество лимфосарком значительно увеличилось, преимущественно за счет агрессивных форм.

· Лимфосаркомы наблюдаются в любом возрасте, но преобладают в возрасте 20-40 лет.

· Мужчины болеют значительно чаще женщин.

Этиология.

· Лимфосаркома (в особенности с поражением ЦНС) характерна для больных СПИДом и больных, которые получало иммунодепресанты (например, после трансплантации сердца или почки).

· Есть свидетельство о возможности вирусного происхождения лимфосарком (герпетический вирус ЭПштейна-Барр), например, африканская лимфома Беркитта.

· Обсуждается вопрос об этиологической роли некоторых токсичных веществ - диоксина, мышьяка, винилхлорида, пестицидов, гербицидов.

· В Украине возрастание заболеваемости злокачественными лимфомами связывают с радионуклидным загрязнением окружающей среды вследствие аварии на ЧАЭС.

Классификация.

В зависимости от стадии развития процесса, лимфосаркомы распределяются так же, как и лимфогранулематоз (классификация Енн-Арбор, 1971). Существует большое количество морфологических классификаций негоджкинских лимфом ( Luces, Rapoport, Collins, Кильская классификация с модификациями).

Вследствие клинико-морфологических сопоставлений установлено, что морфологические варианты лимфосарком из небластных клеток есть опухолями низкой степени злокачественности, а бластные формы лимфосарком есть высоко злокачественными.

Классификация морфологических подгрупп негоджкинских лимфом (лимфосарком), рекомендованная Национальным Институтом рака (США).

· Лимфома низкой степени злокачественности

u Мелкоклеточная лимфоцитарная

u Преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами

u Фолликулярная смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупными клетками)

· Лимфома средней степени злокачественности

u Преимущественно фолликулярная крупноклеточная

u Диффузная мелкоклеточная с расщепленным ядром

u Диффузная смешанная (мелко- и крупноклеточная)

u Диффузная крупноклеточная

· Лимфома высокой степени злокачественности

u Крупноклеточная

u Лимфобластная с выгнутыми ядрами

u Мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами ( Беркитта)

Клиника.

· Начальные стадии болезни имеют преимущественно бессимптомное течение.

· Ведущим симптомом лимфосаркомы является появление безболезненных, увеличенных лимфатических узлов.

· В 20% больных наблюдается лихорадка, потеря веса и ночные потения.

· Для лимфосарком довольно характерно поражение экстранодальных органов и тканей (в особенности костного мозга).

· Поражение костного мозга наблюдается в 20% больных с развитием качественно нового заболевания, которое протекает по типу соответствующего варианта лимфолейкоза (лейкемизация процесса).

Диагностика.

· Тщательный анамнез и обзор больного с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов.

· Исследование кольца Вальдейера-Пирогова.

· Рентгенография органов грудной клетки.

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, селезенка), почек, забрюшинных лимфатических узлов.

· Биопсия увеличенных лимфатических узлов с гистологическим и иммунологическим исследованием биоптата.

· Микроскопическое исследование костного мозга.

Дифференциальная диагностика проводится с:

u лимфаденитами,

u лимфаденопатиями,

u инфекционным мононуклеозом,

u болезнью Годжкина,

u метастазами рака.

Лечение.

Выбор метода лечение зависит от гистологической формы лимфосаркомы с учетом степени его злокачественности, стадии развития процесса и общего состояния больного. Наиболее частое применяют цитостатическое, лучевое и комбинированное лечения.

· Негоджкинские лимфомы очень радиочувствительные. При локализованных формах проводится облучение только пораженных участков суммарной воспалительной дозой 40-45 Гр. При диссеминированных лимфомах облучение дает паллиативный эффект и усиливает действие химиотерапии.

· Больным с бластными формами лимфосарком высокой степени злокачественности, даже в I-й стадии болезни, к началу лучевой терапии и после нее рекомендуется провести по 3 цикла полихимиотерапии.

· В II- й стадии, всем больным на негоджкинские лимфомы, независимо от степени злокачественности необходимо провести по 3 цикла полихимиотерапии до и после лучевой терапии.

· Больным с небластними формами лимфосарком химиотерапия проводится по схеме СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон).

· Больным бластными формами лимфосарком в состав схем полихимиотерапии включают антрациклины. Эффективной считается схема АСОР (адриамицин, циклофосфан, винкристин, преднизолон).

· У лиц преклонного возраста и изможденных больных при небластных формах лимфосарком приходится применять монохимиотерапию (циклофосфан, хлорбутин).

· Для химиотерапии “второй линии” при лечении рецидивов и рефрактерных форм лимфосарком применяются долгодействующие схемы полихимиотерапии.

Прогноз.

Прогноз при лимфосаркомах, в основном, неблагоприятный. Большое значение предоставляется не только распространенности опухоли и степени ее злокачественности, но и наличию общих симптомов, лейкемизации процесса. Средняя продолжительность жизни больных с бластными агрессивными формами негоджкинских лимфом на фоне полихимиотерапии составляет 3-5 лет.