10.1 Лимфосаркома (неходжкинская лимфома)

Больные неходжкинскими лимфомами составляют около половины всех случаев злокачественных лимфом. По мере увеличения возраста заболеваемость возрастает, поэтому средний возраст больных неходжкинской лимфомой составляет 53-57 лет.

Экстранодальная лимфосаркома трахеи может возникнуть и у домашних животных. Такое наблюдение описано у кота 13 лет [Kim D.J. et al.,1996].

Средостение, в сравнении с лимфогранулематозом, поражается реже. В 20% наблюдений наблюдается первичное экстралимфатическое поражение (желудочно-кишечный тракт, кожа, кости, легкое). В дифференциально-диагностическом плане важно учитывать возможность формирования изолированных очагов в дыхательных путях. D'Annoy R. (1931) считал, что в действительности многие из описанных поражений являются реакцией лимфатической системы дыхательных путей на различные инфекционные процессы. CulpO.S. etal. (1938) на 443 случая первичной опухоли трахеи выявил 4 больных изолированной лимфомой.

Nakamura Sh. с соавт. (1994) у 15 больных (7 женщин) при иммунологическом исследовании выявили первичную неходжкинскую лимфому нижних дыхательных путей. Возраст больных - 21-71 (в среднем 54) лет. В зависимости от течения заболевания выделили 3 группы Оп: в 9 наблюдениях - В-клеточная лимфома, в 3 - высокодифференцированная В- или Е-клеточная лимфомы, в 3 - лимфоматоидный гранулематоз или ангиоцентрическая Т-клеточная лимфома. Авторы считают, что низкодифференцированные В-клеточные опухоли возникают из слизистой оболочки бронхов или мукозо-ассоциированной лимфоидной ткани.

В качестве казуистики следует упомянуть о случае первичной злокачественной лимфомы трахеи, развившейся у больной 65 лет с синдромом Шегрена, длительно лечившейся кортикостероидами [Kamholz S. et al.,1987].

М.Д. Кажлаев и И.Н. Шубенко-Гарбузова еще в 1961 г. описали редкое наблюдение ретикулосаркоматоза с первичным проявлением в трахее у больного 21 года.

В 1964 г. McCafferty et al.(1964) пересмотрел гистологические диагнозы у 392 больных с онкологическими поражениями трахеи. В 11 наблюдениях он подтвердил изолированную злокачественную лимфому, которую описывали как ретикулосаркому. Эта опухоль составляет 0,5% первичных злокачественных новообразований дыхательных путей и 2-4% всех неходжкинских лимфом [Petrella V. et al.,1987].

К 1985 г. были описаны всего 16 наблюдений первичной эндобронхиальной лимфомы.У 6 больных поражение локализовалось только в трахее, причем гистологически преобладала низкая степень злокачественности [F. Luason и соавт.,1984; R.M. Rose et al.,1985]. Однако к 1996 г. стало известно о 47 наблюдениях первичных и вторичных неходжкинских лимфом дыхательных путей. Нередко в трахее и бронхах локализовалась остаточная опухоль или рецидив [Fidias P. et al., 1996]. Эта статистика является далеко не полной, поскольку поражения трахеи могут не давать никаких симптомов и выявляются только при бронхоскопии [Arai N. et al.,1993]. Гораздо чаще, примерно у каждого четвертого больного, легкие и дыхательные пути неходжкинской лимфомой поражаются вторично [Berkman N. et al., 1996, Hardy K. et al., 1995].

Гистологическая структура. Опухоль представлена малыми лимфоцитами с неправильным ядром и бледной цитоплазмой (центроцитоподобные лимфоциты), небольшим количеством иммунобластов, лимфоплазматических и плазматических клеток (рис.48).

Часто выявляются реактивные зародышевые центры, и нетипичная морфологическая картина опухоли, в сочетании с доброкачественным клиническим течением, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике опухоли и реактивных процессов.

Склонность первичных лимфом трахеи к экстралимфатическому распространению, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, желудка, кишечника, подтверждает концепцию существования неходжкинских лимфом, происходящих из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT- лимфомы).

С другой стороны, концепция MALT-лимфом предполагает высокий риск поражения трахеи при неходжкинских лимфомах глотки, желудочно-кишечного тракта, что требует целенаправленно эндоскопического обследования этих больных.

Отдельные авторы полагают, что истинным MALT-лимфомам генерализация не свойственна, а генерализуются центроцитарные лимфомы слизистых оболочек, являющиеся аналогом мантийных лимфом лимфатических узлов. В действительности лимфоэпителиальная структура опухоли может наблюдаться при обоих типах лимфом. Различить их можно только по наличию CD5 поверхностного антигена, который отсутствует у MALT-лимфом [Fraga M. et al. 1995].

Большинство первичных неходжкинских лимфом трахеи относятся к В-клеточным лимфомам низкой степени злокачественности и только 12% из них являются высокозлокачественными лимфомами, преимущественно центробластного типа. В большинстве из них выявляются участки зрелоклеточной и лимфоэпителиальной инфильтрации, свдетельствующие о предсуществовавшей MALT-лимфоме [Fiche M. et al.,1995].

Приводим наше наблюдение первичной неходжкинской лимфомы гортани и трахеи, клинически и морфологически демонстрирующее низкую степень ее злокачественности.

Больная Б.В.М., 1949 г.р., (и.б. N 4798/96) наблюдается в институте с августа 1996 г. В течение 15 лет отмечает боли в горле, которые в 1996 г. усилились. К врачу обратилась только в августе 1996 г. Состояние удовлетворительное, при физикальном исследовании какой-либо патологии не выявляется. Ларинготрахеофиброскопия 5.9.96 г.: подвижность гортани сохранена.Вестибулярный и складочный отделы без патологии. В подскладочном отделе по передней стенке инфильтрат с бугристой поверхностью, напоминающий крупные, слившиеся между собой фолликулы серо-розового цвета с гладкой поверхностью.

Рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов, брюшной полости - данных за распространение заболевания не получено.

Общий анализ крови: Hb-144 г/л, эритроциты-4,75х1012/л, ЦП-1,0, тромбоциты-288 млрд/л, лейкоциты-10,4 млрд/л, п/я-6, с/я-66, эозинофилы-0, лимфоциты-21, моноциты-7, СОЭ-14мм/ч.

Биохимическое исследование крови - норма. Диагноз: диффузная пролимфоцитарная неходжкинская лимфома с поражением гортани, трахеи, IV Aa стадия. Больной начато комплексное химиолучевое лечение. С 4 сентября 1996 г. проведено 4 цикла полихимиотерапии по схеме АЦОП.

Лечение лимфосарком трахеи проводится на основе базовых принципов лечения лимфосарком любых локализаций. При локальных стадиях лимфосарком низкой степени злокачественности (нодулярный, диффузный лимфоцитарный, диффузный пролимфоцитарный варианты) сохраняют свое значение локальные методы лечения: операция и лучевая терапия [Сотников В.М., 1996]. Во всех остальных случаях показано комплексное лечение: интенсивная полихимиотерапия и лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр [ Ooishi H. et al., 1993].

Имеются сообщения о недостаточном эффекте химиотерапии при первичных лимфомах трахеи [Jtoh H. 1992], что позволяет считать методом выбора комплексное химиолучевое лечение. Учитывая низкую степень злокачественности первичных лимфом трахеи, отдельные авторы считают наиболее оправданным использование органосохраняющих операций, особенно при выраженных вентиляционных нарушениях [Maeda M.

Не менее поучительно другое наше наблюдение генерализованной MALT-лимфомы с поражением трахеи и бронхов.

Больной Б.А.Я., 1937 г.р., (и.б. № 3896/92) наблюдается в институте с июля 1992 г. Болен с июня 1991 г., когда заметил увеличение лимфатических узлов шеи, одновременно начала беспокоить тошнота. Обследован в ФТК ММА им. И.М.Сеченова. При поступлении состояние удовлетворительное, умеренное увеличение всех групп периферических лимфатических узлов. Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок обогащен и деформирован за счет интерстициального компонента. Корни легких фиброзно уплотнены, структурны. При томографии выявлется умеренное увеличение лимфатических узлов средостения, корней легких. Синусы свободны. Размеры сердца в пределах нормы. На серии КТ увеличение размеров селезенки, структура ее однородная. Визуализируются многочисленные мезентериальные и парааортальные лимфатические узлы, размером до 20-25 мм.

УЗИ брюшной полости: печень не выступает из-под реберного края, увеличена в сагиттальной плоскости за счет левой доли, контуры ровные, паренхима левой доли диффузно уплотнена, мелко- и среднеочаговая, паренхима правой доли мелко- и среднеочаговая, в области VIII сегмента два гиперэхогенных образования размером до 11 мм, с неровными контурами. В области ворот печени и забрюшинно определяются увеличенные лимфатические узлы, размером до 11-25 мм, в воротах селезенки единичный лимфатический узел до 18 мм. Селезенка 12,5х5,8 см.

Эзофагогастодуоденоскопия: на всем протяжении слизистая пищевода с выраженной гиперплазией. В теле желудка складки неравномерно утолщены, слизистая с участками гиперплазии. В антральном отделе желудка полиповидные образования от 0,4 до 1,5 см. Биопсия. В луковице двенадцатиперстной кишки и постбульбарном отделе - множественные лимфэктазии.

Колоноскопия: аппарат введен в купол слепой кишки. На всем протяжении толстой кишки - выраженная складчатость слизистой. Слизистая рыхлая, бледноватая, отечная, с множественными мелкими псевдополипами. Изменения наиболее выражены в прямой кишке. Биопсия.

Гистологическое исследование биоптатов желудка и прямой кишки - диффузная лимфоцитарная лимфома.

Общий анализ крови: Hb-142 г/л, эритроциты-4,15х1012/л, ЦП-1,0, тромбоциты-315 млрд/л, лейкоциты-4,4 млрд/л, п/я-4, с/я-71, эозинофилы-3, лимфоциты-18, моноциты-4, СОЭ-15мм/ч.

Трепанобиопсия костного мозга: костномозговые полости расширены, диффузно-очаговая инфильтрация костного мозга лимфоидными клетками типа малых лимфоцитов.

Диагноз: диффузная лимфоцитарная неходжкинская лимфома с поражением пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, подвздошной кишки, толстой кишки, печени, селезенки, лимфоузлов брюшной полости, забрюшинных, средостения, периферических лимфоузлов, костного мозга, IVA стадия [MALT-лимфома].

С декабря 1991 г,. по май 1992 г. проведено пять курсов полихимиотерапии (2 АЦОП, 3 ЦОП), получена частичная ремиссия с полной регрессией периферических лимфатических узлов. Учитывая преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта, с 10.7 по 26.7.92 г. проведено облучение всего объема брюшной полости в СОД 20 Гр, затем продолжено облучение желудка, парааортальных л/узлов, селезенки, прямой кишки до СОД 36 Гр. По данным контрольной гастро- и ректоскопии, УЗИ получена полная регрессия поражений ЖКТ, абдоминальных ллимфатических узлов, печени, селезенки.

Дальнейшее течение заболевания подтвердило клиническое предположение о наличии у больного MALT-лимфомы. Первый рецидив (октябрь 1992 г.) локализовался в клетчатке левой орбиты. Второй рецидив (октябрь 1993 г.) - под слизистой оболочкой правого глазного яблока, в шейных лимфатических узлах и щитовидной железе. Третий рецидив (май 1994 г.) - подслизистый слой твердого неба, локтевые и паховые лимфатические узлы. Четвертый рецидив (июль 1994 г.) - поражение лимфатических узлов корней легких, паренхимы легких.

Бронхофиброскопия 28.07.94 г.: трахея не изменена. В левом трахеобронхиальном углу имеется папилломатозное разрастание. В бронхах правого и левого легкого по стенкам мелкие единичные и сливающиеся опухолевые образования, размером до 5 мм, с гладкой поверхностью, мягко эластичные, на широком основании, розового цвета, умеренно кровоточащие при биопсии.

Все рецидивы излечивались облучением зон поражения вСОД 24 Гр. Облучение обоих легких проведено в СОД 13 Гр, средостения - 39 Гр. Отмечена полная регрессия интраторакальных очагов поражения, в том числе и эндобронхиальных. Однако состояние больного к концу лечения ухудшилось. Появились признаки генерализация процесса с поражением периферических и абдоминальных лимфатических узлов. Проводимая полихимиотерапия оказалась неэффективной и 28.02.95 г. больной умер.

К особенностям этого наблюдения МАLT-лимфомы относится несоответствие между химиорезистентностью и радиочувствительностью опухолевого клона. Вплоть до терминальной генерализации все рецидивы отмечены вне зоны облучения. Стойкое местное излечение наблюдалось приСОД 20-24 Гр.

Таким образом, наш опыт подтверждает возможность использования в лечении лимфом трахеи как операцию, так и консервативное лечение (облучение, химиотерапия). Наиболее часто использовали комплексное лечение.

В заключение следует подчеркнуть необходимость своевременной и точной диагностики подтипа заболевания, так как некоторые формы изолированной лимфосаркомы трахеи можно полностью излечить.