10.1. Лимфогранулематоз (болезнь Годжкина)

Эпидемиология.

Заболеваемость злокачественными лимфомами в 1999 году в Украине составила 7,2 на 100 тыс. население. Среди Стран СНГ Украина по заболеваемости находится среди лидеров.

· пик заболеваемости у молодых людей наблюдается в возрасте 15-30 лет (в странах третьего мира чаще в возрасте 5-9 лет);

· второй пик заболеваемости наблюдается в возрасте 50 лет и старше;

· лимфогранулематоз у мужнин наблюдается в 1,5 раза чаще;

Этиология.

Этиологические факторы возникновения лимфогранулематозу окончательно не выясненные.

· Продолжительное время основным предположением причин возникновение болезни Годжкина считался вирус Э пштейна-Барр.

· Заметное увеличение заболеваемости в определенном регионе указывает на то, что этиологическими факторами могут быть вирусы и вредные факторы внешней среды.

· Доказано, что в развитых странах лимфогранулематоз чаще встречается среди лиц с высшим социально-экономическим положением. Наблюдаются семейные формы лимфогранулематоза (генетическая склонность).

Патологическая анатомия.

Основным патоморфологическим субстратом болезни Годжкина является полиморфно-клеточная гранулема, которая образуется лимфоцитами, ретикулярными клетками, гранулоцитами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Диагноз лимфогранулематоза устанавливается на основании присутствия типичных “диагностических” клеток Рид-Штернберга (в русской литературе Березовского-Штернберга ). Природа гигантских многоядерных (двуядерных) клеток Рид-Штернберга возможно поясняется происхождением их из клеток моноцитарно-макрофагальной системы.

Выделяют 4 основных морфологических варианта лимфогранулематоза:

1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный;

2) вариант с нодулярным склерозом;

З) смешанно-клеточный вариант;

4) вариант с истощением лимфоидной ткани.

Прогностически благоприятными являются два первых варианта - лимфогистиоцитарный и нодулярный склероз. Неблагоприятный прогноз при смешанно-клеточном варианте и варианте с истощением лимфоидной ткани.

Клиническая классификация.

Для лимфогранулематоза характерно последовательное распространение от одной группы лимфатических узлов к другой. В зависимости от стадии развития процесса для всех лимфом созданная классификация за системой Ann-Arbor:

І стадия - поражение одной группы лимфатических узлов или другого органа лимфатической системы.

II стадия - поражение двух ли больше групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы.

III стадия - поражение лимфатических узлов или других органов лимфатической системы, в частности, селезенки с обеих сторон диафрагмы.

VІ стадия - диффузное или диссеминированное поражение внелимфоидных органов (печени, костного мозга, легких, плевры и др.).

В зависимости от наличия или присутствия общих симптомов интоксикации каждая стадия делится на две подгруппы:

А - отсутствие общих симптомов интоксикации.

В - наличие общих симптомов интоксикации.

К интоксикационным симптомам относят: необъяснимая потеря массы тела в течение последних 6 месяцев, повышение температуры тела высшее 38°С продолжительностью больше недели, профузное ночное потение, зуд кожи.

Клиника.

· Увеличение периферических лимфатических узлов основнаой и довольно ранний клинический признак болезни Годжкина. Наиболее часто увеличиваются (до 75%) шейно-надключичные лимфатические узлы, чаще с правой стороны. Увеличенные лимфатические узлы обычно безболезненные, плотно-эластичные, подвижные и не спаянные с кожей и окружающими тканями.

· Распространение патологического процесса. Начинаясь в лимфатических узлах определенной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы и ткани, которые сопровождается общими симптомами интоксикации.

· Боль за грудиной и кашель наблюдаются при первичном поражении лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани.

· Синдром сдавливания верхней полой вены (компрессионный, или кава-синдром) возникает при образовании в средостении значительных опухолевых конгломератов. При специфическом поражении плевральных листков возникает экссудативный плеврит.

· Поражение костной системы. В 20% больных на лимфогранулематоз, в первую очередь, поражаются позвонки, грудина, кости таза, ребра, значительно реже трубчатые кости. Основным признаком поражения костей являются осалгии, которые возникают еще до того, как это можно обнаружить рентгенологически.

· Поражение печени (на секции обнаруживается в 50% больных) может приводить к гепатомегалии, хотя иногда пораженная печень сохраняет обычные размеры. Поражение печени сопровождается стойкой лихорадкой.

· Возможные поражения центральной нервной системы, прежде всего, спинного мозга. Неврологическая симптоматика быстро прогрессирует, вызывает серьезные осложнения вплоть до полного поперечного миелита.

· Гемограмма. Специфических изменений гемограммы у больных лимфогранулематозом не существует. Следует обращать внимание на повышение СОЭ, анемию, лимфоцитопению, изменение состава белков сыворотки.

· Интоксикационный синдром. Значительно осложняет клиническое течение заболевания появление симптомов интоксикации, которые имеют неблагоприятное прогностическое значение.

u Чрезмерное потовыделение наблюдается у большинства больных. Профузное ночное потение может сопровождать лихорадку или наблюдаться в отдельности.

u Лихорадка может иметь разнообразный характер - как волнообразное повышение температуры тела, так и лихорадка Пила-Эпштейна - вечернее повышение температуры тела в течение нескольких дней, после чего температура нормализуется. Повышение температуры начинается ознобом и заканчивается проливным потением.

u Зуд кожи наблюдается приблизительно в 1/3 больных лимфогранулематозом. Проявления его разнообразные - от локализованного умеренного зуда до генерализованного дерматита с расчесами по всему телу.

Диагностика.

· Физикальное обследование с пальпацией всех периферических лимфатических узлов следует включать в план обследования больных с подозрением на злокачественные лимфомы.

· Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (состояние медиастинальных лимфатических узлов, легочной ткани, плевры), включая компьютерную томографию.

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, селезенки) и забрюшинного пространства (почек, забрюшинных лимфатических узлов).

· Биопсия увеличенного лимфатического узла. Морфологическая верификация процесса дает возможность установить диагноз лимфогранулематоза и определить его морфологический вариант.

При подозрении на поражение любого другого органа необходимо применить соответствующие исследовательские приемы.

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с лимфаденитами и лимфаденопатиями непонятной этиологии:

u банальные лимфадениты,

u туберкулезные поражения лимфатических узлов,

u инфекционный мононуклеоз,

u саркоидоз Бека-Шаумана,

u метастазы рака разных локализаций,

u другие гемобластозы (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфолейкоз).

Решающее значение имеет морфологическая верификация процесса.

Лечение.

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и морфологического варианта болезни Годжкина. Основными методами лечения лимфогранулематоза являются лучевой (дистанционная гамма-терапия по радикальной программе), полихимиотерапия и их комбинация.

· При I-II стадиях лимфогранулематоза (варианты с благоприятным прогнозом) основным методом лечения больных есть лучевой. Радикальная программа телегамматерапии предусматривает облучение пораженных зон суммарной очаговой дозой 40-45 Гр и профилактическое облучение зон субклинического распространения суммарной очаговой дозой 30-35 Гр.

· При II стадии лимфогранулематоза (варианты с неблагоприятным прогнозом) методом выбора есть комбинированная терапия - 3 циклы полихимиотерапии (COPP, CVPP, MOPP) с следующим облучением по радикальной программе, после чего проводится еще 3 цикла полихимиотерапии.

· При III-І стадиях (с генерализацией процесса) основным методом лечения больных лимфогранулематозом есть полихимиотерапия.

Для лечения пациентов преклонного возраста и больных, которые лечились многократно с признаками угнетения кроветворных органов рекомендуется ограничиваться монохимиотерапией (винбластин, прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан). Необходимо помнить, что химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов есть очень токсичными и сопровождаются частыми побочными реакциями.

Прогноз.

При болезни Годжкина прогноз зависит от стадии процесса, гистологического варианта, наличия или отсутствия признаков интоксикации. Лучший прогноз у молодых людей и лиц женского пола. По данным NCA (US) І992 года 10-летнее выживание больных лимфогранулематозом составляет: при I стадии - большее 90%; при II стадии - 80-90%; при IIIА стадии - 65-80%; при IIIВ стадии - 50-65%; при ІV стадии - 40-65%.