Оценка опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки

Основным признаком распространения опухоли за пределы кишечной стенки является наличие опухолевого компонента в параректальных тканях (Рисунок 13). В проксимальной части нижнеампулярного отдела, в средне- и верхнеампулярном, а также ректосигмоидном отделах диагностика внекишечной опухолевой инвазии полностью основана на оценке состояния параректальной или брыжеечной клетчатки.

отдела параректальная клетчатка постепенно истончается в дистальном направлении и на уровне прикрепления к прямой кишке мышц, поднимающих задний проход, отсутствует полностью. Поэтому при локализации опухоли в наиболее дистальной части нижнеампулярного отдела на первый план выходит выявление опухолевой инвазии в m. levator ani.

а

б

Рисунок 13. Пример опухолевой инфильтрации мезоректальной клетчатки на уровне карциномы среднеампулярного отдела прямой кишки: а - Т2-ВИ в аксиальной плоскости; б - фотография микропрепарата удаленной при ТМЭ кишки (гематоксилин/эозин). Белые стрелки - опухолевая ткань, черные стрелки - мышечный слой кишечной стенки, концы стрелок - мезоректальная фасция

Несмотря на то, что изменения структуры параректальной клетчатки могут служить признаком экстрамуральной инвазии опухоли, только у 39 из 55 пациентов с Т2-стадией рака прямой кишки (70,1%) параректальная клетчатка имела обычную однородную структуру, в то время как у остальных 16 больных в ней были выявлены различные морфологические изменения. Из этого следует, что структурные изменения в мезоректальной клетчатке на уровне опухоли не могут считаться патогномоничным признаком опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки.

С целью выявления специфичных признаков экстрамуральной инвазии рака прямой кишки были проанализированы изменения мезоректальной клетчатки у пациентов с Т2- и ТЗ-стадией рака прямой кишки.

1. Лучистый или спикулообразный: линейные включения в

параректальной клетчатке толщиной 0,2 см и более, с ровными контурами, равномерные или неравномерные по толщине, расположенные радиально по отношению к кишечной стенке - встречался у 38% пациентов (Рисунок 14).

2. Узелковый: линейные включения в параректальной клетчатке неравномерные по толщине с узелковыми утолщениями - встречался у 22% пациентов (Рисунок 15).

3. Тканевая облитерация: тканевой компонент в параректальной клетчатке - встречался у 40% пациентов.

а б

Рисунок 14. Пример спикулообразных изменений в мезоректальной клетчатке на уровне опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки: а - аксиальное Т2-ВИ; б - фотография микропрепарата удаленной при ТМЭ кишки (гематоксилин/эозин, х 20). Белые стрелки - опухоль, черные стрелки - мышечный слой кишечной стенки, концы стрелок - спикулообразные десмопластические изменения параректальной клетчатки, не содержащие опухолевых клеток по данным гистологического исследования

Рисунок 15. Пример узелковых изменений в мезоректальной клетчатке на уровне опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки: а - Т2-ВИ в аксиальной плоскости; б - фотография микропрепарата удаленной при ТМЭ кишки (гематоксилин/эозин). Белые стрелки - опухолевая ткань, черные стрелки - мышечный слой кишечной стенки, концы стрелок - узелковые изменения параректальной клетчатки, содержащие островки опухолевых клеток по данным гистологического исследования

а б

Выявленные типы были сопоставлены с результатами патоморфологического исследования и соотнесены с наличием опухолевой ткани в параректальной клетчатке; результаты представлены на диаграмме 8.

Диаграмма 8

Распределение вариантов изменения структуры параректальной клетчатки в зависимости от наличия опухолевой инвазии

40

35

30

25

20

15

10

5

0

■ нет инвазии

■ инвазия

лучистый тип узелковый тип тканевая

облитерация

Как иллюстрирует диаграмма 8, все случаи узелковых изменений и тканевой облитерации параректальной клетчатки соответствовали ее опухолевой инфильтрации, а лучистый тип изменений сочетался с опухолевой инвазией только в 60% случаев.

Таким образом, при выявлении в параректальной клетчатке лучистой инфильтрации требуется применение дополнительных критериев оценки внекишечного распространения опухоли, тогда как узелковая инфильтрация и тканевая облитерация являются облигатными признаками инвазии опухоли за пределы кишечной стенки.

Для разработки таких дополнительных критериев пациенты были перегруппированы по признаку наличия внекишечного компонента опухоли. Подгруппа пациентов без распространения опухоли за пределы кишечной стенки объединяла больных с Т1- и Т2-стадиями и включала 63 человека. Подгруппа пациентов с инфильтрацией параректальных тканей объединяла больных с Т3- и Т4-стадиями ректальной карциномы и состояла из 96 человек. После этого был произведен анализ морфометрических характеристик опухолей в сформированных подгруппах.

Средняя длина опухоли в группе пациентов без инвазии рака прямой кишки за пределы кишечной стенки составила 5,5±2,2 см, в группе с инвазией этот показатель достигал 6,6±2,2 см, различие показателей явилось значимым (Р=0,002).

Диаграмма 9

ROC анализ корреляции длины опухоли и наличия инвазии за пределы кишечной

стенки

Между вертикальным размером опухоли и наличием инвазии за пределы кишечной стенки была установлена корреляция средней силы (площадь под кривой 0,628; p=0,005). Пороговое значение вертикального размера опухоли, которое могло бы использоваться как дополнительный критерий дискриминации инвазивных и неивазивных опухолей прямой кишки, составило 4 см при чувствительности - 87,5% и специфичности - 33,3%.

Вторым морфометрическим показателем, проанализированным в группах пациентов с инвазией рака прямой кишки за пределы кишечной стенки и без таковой, являлась циркулярная протяженность опухоли. В зависимости от циркулярной протяженности опухоли и наличия инвазии в параректальную клетчатку пациенты были распределены следующим образом (Таблица 15).

Таблица 15

Распределение пациентов в зависимости от инвазии за пределы кишечной стенки

и циркулярной протяженности опухоли

Из таблицы 15 следует, что в большинстве наблюдаемых случаев опухоли характеризовались вовлечением 3/4 окружности кишки и более.

демонстрировало чувствительность - 85,4% и специфичность - 44,4% в отношении экстрамурального распространения опухоли.

Диаграмма 10

ROC-анализ корреляции циркулярной протяженности опухоли и наличия инвазии

за пределы кишечной стенки

Таким образом, морфометрические показатели, такие как длина опухоли и ее вертикальная протяженность, характеризуются корреляцией средней силы в оценке распространения опухоли прямой кишки за пределы кишечной стенки.

Исходя из предпосылки, что опухоли с большей распространенностью характеризуются более агрессивным ростом и могут иметь более низкие значения ИКД, был проведен анализ значений ИКД в подгруппах пациентов, объединенных по принципу наличия или отсутствия экстрамуральной инвазии рака прямой кишки. При этом оценивали не только средние значения (ИКД_ср), но и минимальные значения ИКД (ИКД^) в опухолевой ткани.

Среднее значение ИКДмин в группе пациентов без инвазии рака прямой

3 2

кишки за пределы кишечной стенки составило 0,58±0,13*10^- мм /с, в подгруппе с

3 2

инвазией данный показатель составил 0,57±0,11*10^- мм /с, т.е. количественные данные фактически не различались между собой (p>0,05).

Среднее значение ИКД_ср в группе пациентов без инвазии рака прямой

3 2

кишки за пределы кишечной стенки составило 0,75±0,12*10^- мм /с, в подгруппе с инвазией данный показатель составил 0,68±0,12*10^- мм/с, различие между показателями явилось статистически значимым (p=0,012). При ROC-анализе корреляция между средними значениями ИКД и наличием экстрамуральной инвазии была подтверждена, оказавшись средней по силе (площадь под кривой

-5 'у

0,684 при p=0,008).

Диаграмма 11

ROC анализ корреляции ИКД_ср и наличия опухолевой инвазии за пределы

кишечной стенки

Как следует из проведенного анализа, морфометрические критерии рака прямой кишки, такие как длина опухоли и окружность поражения кишечной стенки, а также ИКД демонстрируют корреляцию средней силы с инвазией опухоли за пределы кишечной стенки. Данные показатели не могут применяться как изолированные и достоверные критерии дифференцировки Т2 и Т3 опухолей прямой кишки, однако могут использоваться в качестве вспомогательных признаков.

Помимо перечисленных выше признаков в установлении опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки также учитывались симметричность изменений в параректальной клетчатке и характер контура наружной кишечной стенки на уровне опухоли. Асимметричные, локальные изменения клетчатки трактовались как подозрительные на опухолевую. Утрата четкости наружного контура кишечной стенки на уровне опухоли даже при отсутствии изменений в параректальной клетчатке интерпретировалась как ранняя ТЗ-стадия.

Для определения вклада ДВИ в эффективность выявления внекишечной распространенности опухолей прямой кишки, была раздельно проведена оценка этого признака только на Т2-ВИ и на основании комплексного анализа Т2-ВИ и ДВИ. Полученные данные были сопоставлены с результатами морфологического исследования удаленных препаратов, в результате были рассчитаны диагностические показатели для каждого подхода (Таблица 16).

Таблица 16

Диагностические показатели различных импульсных последовательностей в

оценке опухолевой инвазии за пределы кишечной стенки

Данные, приведенные в таблице 16, свидетельствуют о том, что применение МР-диффузии улучшало диагностические показатели метода (преимущественно за счет сокращения ложноположительных результатов и повышения специфичности).

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты, полученные в ходе данного исследования, в основном были связаны с дискриминацией Т2- стадии (отсутствие инвазии в мезоректальную клетчатку) и ранней Т3-стадии (поверхностная инвазия в мезоректальную клетчатку). Однако следует отметить, что в учреждениях, где пациенты в дальнейшем получали лечение, тактика для этих двух групп не отличалась. При отсутствии противопоказаний, таких как регионарная лимфаденопатия, предусматривалось первичное выполнение тотальной мезоректумэктомии без назначения неоадъювантной или адъювантной терапии.

4.1.3