3.2.1 Результаты исследований по изучению влияния состояния кишечной микрофлоры на формирование синдромов желудочной и кишечной диспепсии

Для оценки роли кишечного дисбиоза в формировании синдромов кишечной и желудочной диспепсии нами был произведен анализ клинических проявлений у пациентов ЦП в зависимости от состояния кишечной микрофлоры.

Нами проанализирована частота выявления СРК-подобных нарушений в зависимости от состояния кишечной микрофлоры. Результат данного анализа представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Частота выявления СРК-подобных нарушений в зависимости от состояния кишечной микрофлоры

СРК-подобные нарушения всех типов (СРК-подобные нарушения с запором, СРК-подобные нарушения с диареей, СРК-подобные нарушения смешанного типа) наблюдались чаще у больных ЦП с дисбиозом кишечника. Так, лишь у 3,4% пациентов ЦП с нормальным составом кишечной микрофлоры были обнаружены СРК-подобные нарушения всех типов, а именно СРК-подобные нарушения с диареей.

Частота выявления абдоминального болевого синдрома и синдрома метеоризма в зависимости от состояния кишечного микробиоценоза отражена на рисунке 4.

Рисунок 4. Частота выявления абдоминального болевого синдрома и синдрома метеоризма в зависимости от состояния кишечной микрофлоры

Абдоминальный болевой синдром и синдром метеоризма были выявлены у 40,9% и 23,8% больных ЦП с наличием дисбиоза кишечника и у 13,8% и 3,4% с отсутствием дисбиоза кишечника соответственно. Таким образом, абдоминальный болевой синдром и синдром метеоризма встречались достоверно чаще у пациентов ЦП с дисбиозом кишечника.

Частота выявления синдромов желудочной диспепсии в зависимости от состояния кишечного микробиоценоза представлено на рисунке 5.

Рисунок 5.

диспепсии в зависимости от состояния кишечной микрофлоры

Из данных, представленных на рисунке 5, следует, что функциональная желудочная диспепсия по типу постпрандиального дистресс-синдрома наблюдалась значительно чаще у 29,5% больных ЦП с дисбиозом кишечника, в сравнении с пациентами ЦП с нормальным составом кишечной микрофлоры (10,3%). Тогда как частота выявления желудочной диспепсии по типу эпигастральной боли оказалась идентичной у пациентов с наличием и отсутствием нарушений состава кишечной микрофлоры.

Синдромы желудочной и кишечной диспепсией отсутствовали у 30 (22,4%) больных ЦП, из них у 9,5% пациентов был выявлен дисбиоз кишечника и у 68,9% определялся нормальный состав кишечной микрофлоры.

Нами проводился анализ распространенности клинических проявлений, обусловленных нарушением функции желудка и кишечника, в зависимости от типа нарушений микрофлоры у пациентов ЦП.

Частота выявления СРК-подобных нарушений различных вариантов в зависимости от типа нарушения кишечной микрофлоры у больных ЦП представлена на рисунке 6.

Рисунок 6. Частота выявления СРК-подобных нарушений различных вариантов в зависимости от типа кишечного дисбиоза

СРК-подобные нарушения различных типов чаще наблюдались у пациентов ЦП с сочетаным дисбиозом кишечника (толстокишечном дисбактериозе и ИБР в тонкой кишке).

Частота выявления абдоминального болевого синдрома и синдрома метеоризма в зависимости от типа кишечного дисбиоза у больных ЦП представлена на рисунке 7.

Рисунок 7. Частота выявления абдоминального болевого синдрома и синдрома метеоризма в зависимости от типа кишечного дисбиоза

Абдоминальный болевой синдром наблюдался у 46% пациентов ЦП с сочетанным типом дисбиоза кишечника и у 36,4% с изолированным типом дисбиоза.

абдоминальный болевой синдром и синдром метеоризма встречались чаще у пациентов ЦП с сочетанным типом дисбиоза кишечника.

Частота выявления синдромов, обусловленных нарушением функции желудка, в зависимости от типа дисбиоза кишечника у больных ЦП отражена на рисунке 8.

2

Рисунок 8. Частота выявления синдромов желудочной диспепсии в зависимости от типа кишечного дисбиоза

Из результатов, представленных на рисунке 8, постпрандиальный дистресс- синдром чаще наблюдался у 38% пациентов ЦП при сочетанном типе нарушения кишечной микрофлоры. Частота наблюдения синдрома эпигастральной боли не зависела от типа нарушений кишечной микрофлоры.

Синдромы кишечной и желудочной диспепсии отсутствовали у 8% больных ЦП с сочетанным типом дисбиоза и у 14,4% с изолированным типом дисбиоза.

Полученные нами данные свидетельствую о том, что кишечный дисбиоз является одним из факторов развития синдромов желудочной и кишечной диспепсии.

СРК является психосоциальным расстройством с нарушением висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленных или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия или снижением порога восприятия боли.

Симптомы, которые свойственны СРК, но выявляются при органических заболеваниях ЖКТ, в том числе заболеваниях печени обозначаются как СРК- подобные расстройства. Основой патогенеза СРК и СРК-подобных нарушений являются висцеральная гиперчувствительность, гипермоторная и гипертоническая кишечная дискинезия, расстройства взаимодействия в системе "головной мозг- кишка", вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, последствия перенесенных кишечных инфекций и психосоциальные нарушения (2). За последнее время накоплено большое количество данных, свидетельствующих о значительной роли дисбиоза в формировании СРК и СРК-подобных нарушений (23, 70).

качественного и количественного состава кишечной микрофлоры приводит к изменению двигательной активности и сенсорной чувствительности кишечника, за счет способности кишечной флоры вырабатывать нейротрансмиттеры (126, 207). Также о роли микрофлоры кишечника в развитии постинфекционного СРК свидетельствуют повышенный уровень провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ 1β, ИЛ-10 и TNF-α, в биоптатах СО прямой кишки и обнаружение в крови и копрофильтратах кала данных больных антигенов ряда патогенных и условно патогенных кишечных бактерий (53, 70, 160).

В литературе приводятся различные данные по частоте выявления нарушений нормального состава кишечной микрофлоры при СРК. Так, в работе Lin, H.C. (2004г.) было приведены данные, что частота ИБР в тонкой кишке

варьирует в диапазоне от 4 до 84% у пациентов с СРК (171), тогда как в работе Лаврентьевой О.А. (2013г.) дисбиоз толстого отдела кишечника был диагностирован у 60,7% больных СРК (47).

Абдоминальный болевой синдром является одним из ведущих среди клинических проявлений функциональных и органических заболеваний ЖКТ. Боль - это субъективное ощущение, которое возникает вследствие поступления в центральную нервную систему импульсов с периферии. По механизму развития выделяют два типа болей: нейропатическую (соматопариетальную), обусловленную повреждением рецепторов чувствительных нервных волокон, и висцеральную (ноцицептивную), связанную с активацией рецепторов двух типов волокон: толстых миелизированных (А-8) и тонких демиелизированных (С). Для обследованных нами больных ЦП была характерна висцеральная боль. Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органов и проводится симпатическими волокнами. Основными пусковыми факторами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки, растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. В ноцицептивной передаче участвуют алгогены (химические медиаторы): нейротрансмиттеры (норадреналин, серотонин, гистамин, вазоактивный интерстициальный пептид); NO; тахикинины (субстанция Р, нейрокинины А и В); тканевые медиаторы (брадикинин, коллидин); простагландины; ионы водорода; аденозинтрифосфат; молочную кислоту; ионы калия и др (102).

Ведущим механизмом в формировании висцерального абдоминального болевого синдрома является гастроинтестинальная дисмоторика. В последнее время в развитии моторных нарушений ЖКТ важная роль придается дисфункции интерстициальных клеток Каяла, локализующихся на протяжении всего ЖКТ от пищевода до ануса, и от функционального состояния которых зависит процесс сокращения мышечных волокон. Также на моторику ЖКТ оказывают разнонаправленное влияние опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины) при

действии на три типа опиоидных рецепторов - дельта, каппа и мю, которые локализуются на всех типах интерстициальных клеток Каяла, в ганглиях, в нейронах энтеральной нервной системы, окончаниях чувствительных нервов и мембранах гладкомышечных клеток ЖКТ. Результаты экспериментальных исследований показали, что интестинальные опиоидные дельта, каппа и мю рецепторы участвуют как в антиноцицептивных механизмах, так и в стимуляции мышечной активности. В свою очередь энкефалины способны стимулировать моторику в результате блокады высвобождения вазоактивного интерстициального пептида из межмышечных нервных сплетений ЖКТ. В регуляции моторики ЖКТ значимую роль придают серотонину, который при связывании с 5-МТ₃ способствует расслаблению, а с 5-МТ₄ - сокращению мышечного волокна.

В патогенезе абдоминального болевого синдрома большая роль отводится висцеральной гиперчувствительности, которая формируется в результате действия сенсисбилизирующих факторов, таких как перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциональный стресс, хронические физические перегрузки, нарушение нормального состава кишечного микробиоценоза. Клинические проявления висцеральной гиперчувствительности обусловлены эффектами гипералгезии и аллодинии. В основе гипералгезии лежит снижение порога болевой чувствительности, в результате чего даже подпороговые стимулы вызывают болевые ощущения при нормальном пороге ее восприятия. Аллодинией является боль, возникающая вследствие воздействия раздражителей, обычно её не вызывающих.

Синдром метеоризма - это субъективное чувство распирания, вздутия живота, обусловленное избыточным содержанием газа (более чем 200 мл) в тонкой и толстой кишке. Основными источниками поступления гастроинтестинального газа в ЖКТ являются: заглатывание атмосферного воздуха; продукция газа в просвете пищеварительных органов; диффузия газа между просветом полых органов пищеварительного тракта и сосудами слизистой

оболочки по градиенту давления. Избыточное содержание газа в ЖКТ обусловлено: увеличением количества заглатываемого воздуха и нарушением его срыгивания; гиперпродукцией газа в результате избыточной секреции соляной кислоты, при наличии в составе пищи большого количества кислот, а главное, вследствие ИБР в тонкой и толстокишечного дисбактериоза; нарушением диффузии газа между просветом и кровеносными сосудами при наличии патологических изменений слизистой оболочки ЖКТ и сосудистых нарушениях (изменения сосудистой стенки, нарушения микроциркуляции, повышение давления в сосудах, например, при портальной гипертензии); наличием функциональных (нарушение моторной функции желудка и кишечника) или органических препятствий для отхождения газов (102).

В доступной литературе нами были найдены работы по изучению синдромов кишечной диспепсии (СРК-подобных нарушений, абдоминального болевого синдрома, синдрома метеоризма) у больных ЦП в зависимости от состояния кишечной микрофлоры. Так, в работе Каграмановой А.В. (2010г.) было отражено, что СРК-подобные нарушения, абдоминальный болевой синдром и синдром метеоризма были характерны для больных ЦП с дисбиозом кишечника, но частота их выявления не зависела от степени толстокишечного дисбактериоза (33). В работе Яковенко Э.П. с соавторами (2011г.) при сочетанном дисбиозе кишечника чаще встречались СРК - подобные нарушения смешанного типа и синдром дуоденальной гипертензии, тогда как абдоминальный болевой синдром и синдром метеоризма не зависели от состояния кишечной микрофлоры (106).

Работ, посвященных анализу синдромов желудочной диспепсии у больных ЦП в зависимости от состояния кишечного микробиоценоза, нами найдено не было.

В патогенезе постпрандиального дистресс-синдрома основными механизмами являются нарушение аккомодации (способности фундального отдела желудка расслабляться после приема пищи), ослабление моторики антрального отдела желудка, нарушение миоэлектрической активности желудка и антро-дуоденальной координации (синхронного расслабления привратника при

сокращении антрального отдела желудка), а также висцеральная гиперчувствительность. Одним из пусковых факторов вышеупомянутых механизмов считается перенесенная пищевая токсикоинфекция. Вследствие дисфункции NO-зависимых нейронов дисбиоз кишечника приводит к замедлению эвакуации пищевого комка из желудка и нарушению аккомодации фундального отдела желудка (30, 52).

Важно отметить, что для ЦП характерно нарушение вегетативной нервной системы в виде замедления моторики желудка и нарушения аккомодации, которые могут формировать постпрандиальный дистресс-синдром (73).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что нарушение микробиоценоза кишечника является одним из факторов формирования синдромов кишечной и желудочной диспепсии у больных ЦП.