Введение

В 1889 году Педжет предположил, что мстастазирование не является произвольным процессом, а происходит только когда имеется специфическое взаимодействие между опухолевыми клетками и органом-реципиентом - тео­рия «семя и почвы» (Paget S.

С каждым годом число онкологических больных неуклонно увеличива­ется, при этом во всем мире уровень смертности от злокачественных новооб­разований прочно занимает второе место, уступая лишь показателю смертно­сти от сердечнососудистых заболеваний [2,3,5]. Только в России от опухоле­вой патологии ежегодно умирают около 600000 больных. Опухолевые пора­жения центральной нервной системы составляют не менее 8% от общего числа опухолей. На долю .метастатических новообразований приходится 20- 30% от всех интракраниальных новообразований мозга (Caimcross J.G.1983, Walker А.Н.1985, Posner J.B.1992), а по данным (Sawaya R, Bindal RK 1995) не менее 50% и эта цифра продолжает увеличиваться [68,109, 110, 111, 126]. Складывающаяся в нейроонкологии ситуация объясняется неук­лонным ростом заболеваемости злокачественными опухолями, увеличением продолжительности жизни онкологических больных и, как следствие, увели­чением вероятности метастазирования (Andre F, Slimane К 2004, Clayton AJ, Danson S 2004, Smith IE 2004) [127 -133].

Статистические исследования, проведенные в Европе и США, показа­ли, что прижизненная диагностика метастазов в общей популяции онкологи­ческих больных составляет 13-20%. По данным (Sawaya R, Bindal RK, 2000) ежегодно в США диагностируется около 100 000 случаев метастазов голов­ного мозга [112]. Количество летальных исходов от вторичного опухолевого поражения ЦНС достигает 70000 в год [1,7]. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга составляет 5 - 9.5 мес., количество больных переживших год после обнаружения метаста­зов в головном мозге не превышает 40%, 5-летняя выживаемость - 10%, полное излечение отмечается в единичных случаях (Takeshima Н, Kuratsu J 2002) [192, 193].

Выживаемость больных злокачественными новообразованиями и каче­ство их жизни находятся в прямой зависимости от своевременности и качест­ва диагностики. Не исключено, что именно доступность для широких слоев населения современных высокоэффективных методов диагностики сыграет ключевую роль в борьбе с онкологическими заболеваниями.

Постоянное развитие и совершенствование методов лучевой визуали­зации заставляет нас - рентгенологов, постоянно пересматривать и дополнять сложившиеся стереотипные представления о возможностях лучевой диагно­стики опухолевых поражений головного мозга.

КТ и МРТ, пополнившие арсенал высокотехнологичных диагностиче­ских методик в 70 - 80-х годах XX века, позволили по-новому взглянуть на актуальные проблемы нейроонкологии. Появилась возможность изучать рас­положение и строение опухолей мозіи, закономерности их роста и крово­снабжения, взаимоотношение с окружающими тканями, динамику их разви­тия, оценивать эффективность проводимого противоопухолевого лечения, осуществлять послеоперационный мониторинг. Однако, по прошествии лет, КТ и МРТ, успевшие стать в специализированных лечебных учреждениях ру­тинными методиками, оказались явно недостаточными для решения все ус­ложняющихся задач, которые ставила перед диагностическими службами не­прерывно и прогрессивно развивающаяся онкология. Основным недостатком этих методик (КТ, МРТ), как и ряда других, применяемых в «нативном» виде, был ограниченный объем полезной диагностической информации: оценка анатомических характеристик и топографии нормальных и патологически измененных тканей.

Широкое применение контрастных препаратов в ходе выполнения раз­личных диагностических процедур обеспечило методу лучевой диагностики

переход па более высокую ступень развития, открыло новые диагностические возможности, значительно расширило круг решаемых задач и увеличило объ­ем получаемой полезной информации.

В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН - лидирующем в вопросах диагностики и лечения больных с патологией головного мозга клиническом отечественном учреждении, постоянно осваиваются и внедря­ются в практическую деятельность новейшие диагностические методики, среди которых MP-спектроскопия, ДВИ MPT, МР и КТ-перфузионное иссле­дование, что позволяет предпринят!, комплексный диагностический подход у больных с метастазами в головном мозге. Однако, ограничение диагностиче­ских задач исключительно изучением особенностей опухолевого поражения головного мозга представляется ошибочным (Sophie Tallibert, Jean-Yves 2005), т.к. подобный подход противоречит как классическим представлени­ям о единстве всех органов и систем, так и основополагающим принципам клинической медицины: а) лечить больного, а не болезнь, б) лечение должно быть патогенетическим, а куративные усилия должны быть направлены на устранение всех патологических проявлений заболевания, либо предприняты с учетом исчерпывающей диагностической информированности врача. Мета­статическое поражение головного мозга является «отдаленным эхо» другой (первичной) опухоли, которая может локализоваться в любом другом органе. Несмотря на адекватное лечение интракраниальной патологии, включая сте­реоскопическую радиохирургию, 56% пациентов умирает от прогрессирова­ния системного заболевания (Jason Sheehan, Douglas Kondziolka, 2005) [125]. Особые сложности дифференциальной диагностики возникают при солитар­ном поражении, когда метастаз следует дифференцировать с внутримозговой опухолью (чаще глиобластомой) и абсцессом [147]. Рациональность изби­раемой лечебной тактики напрямую зависит от полноты качественной диаг- 5

ностической информации, и у подобных больных (в зависимости от особен­ностей опухолевого поражения), обеспечивается:

- идентификацией первичной опухоли (локализация, местная распро­страненность, гистоструктура и др.);

- идентификацией манифестировавшихся очагов метастатического по­ражения (локализация, множественность, пораженные органы и анатомиче­ские структуры);

- идентификацией манифестировавшихся метастазов в головном мозге (уточненная локализация, местная распространенность, множественность и Др.).

В связи с вышеизложенным сформулированы цель и задачи исследова­ния.

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики больных с вторичным опухолевым поражением головного мозга за счет внедрения ра­циональной комплексной высокотехнологичной методики. Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностическую эффективность мультиспиральной компью­терной томографии при опухолевом поражении интракраниальных и костных структур «мозгового» черепа;

2. Изучить влияние контрастного усиления и различных дозировок кон­трастного вещества на результаты MP-диагностики при солитарном и многоочаговом опухолевом поражении головного мозга;

3. Изучить семиотику метастазов в головном мозге по данным одново- ксельной MP-спектроскопии и МРТ ДВИ;

4. Изучить возможности ПЭТ (¹⁸ФДГ) в визуализации первичного опухо­левого очага и в оценке распространенности опухолевого поражения в

целом;

5. Оценить значимость комплексного использования изученных методик в уточняющей диагностике у больных с метастатическим поражением головного мозга и разработать рациональный диагностический алго­ритм.

Научная новизна работы:

Впервые на основе анализа обширного клинического материала прове­дена оценка результатов комплексного применения современных, высоко­технологичных методик в уточняющей диагностике вторичных опухолей го­ловного мозга. Изучены возможности разрешения дифференциально- диагностических затруднений между первичными и вторичными опухоле­выми поражениями мозга. Дана оценка диагностической эффективности со­временных лучевых методик при метастатических поражениях и первичных опухолях мозга (характеристики стромы, зоны опухолевой инфильтрации и перитуморального отека, границы их взаимного перехода). Оптимизирована диагностическая тактика, ориентированная на обнаружение первичного ис­точника опухолевого поражения. Выработан оптимальный алгоритм ком­плексной диагностики с использованием современных лучевых методик у больных с опухолевым поражением головного мозга.

Основные положения, выносимые на зашиту:

1.

2. Определены МРТ-характсристики метастатических опухолей головного мозга;

а. Стандартные режимы (ТІ, Т2, FLAIR) не дают возможности дифференцировать метастазы по этиологическому принципу, за исключением метастазов меланомы и аденокарциномы ки­шечника;

b. Одновоксельная MP-спектроскопия не позволяет выявить дос­товерных различий между метастатическим поражением го­ловного мозга и глиобластомой, однако обеспечивает безоши­бочную (100%) дифференциацию первичных и вторичных опухолей от абсцессов головного мозга;

c. ДВ-МРТ позволяет проводить качественный и количествен­ный анализ структуры вещества головного мозга в зоне его опухолевого поражения (строма, кисты, области некроза, пе- рнтуморальный отек, дополнительные включения), однако, лишь изменения диффузии в области перифокального отека позволяет (в 85% случаев) различать очаг метастатического поражения от глиобластомы головного мозга;

d. Применение увеличенных объемов контрастного вещества при МР исследовании головного мозга позволяет выявить не­большие, не обнаруживаемые при применении стандартной дозировки, дополнительные опухолевые очаги: на тактику ле­чения больных эти дополнительные диагностические данные не повлияли;

e. Определены характеристики накопления контрастного веще­ства тканью метастатических новообразований головного моз­га: различия, которые позволили бы судить о гистогенезе пер­вичной опухоли, не обнаружены;

Использование ПЭТ всего тела на дооперационном этапе по­зволило выявить первичный источник метастатического пора­жения головного мозга в 74,1% случаев; в 9,7% случаев ре­зультаты ПЭТ-исследования были ложно-отрицательными; Разработан и опробован на практике рациональный алгоритм, позволивший достоверно повысить эффективность комплекса диагностических методик, сократив число не выявленных ис­точников метастазирования с 51% до 9,7%.

Практическая значимость:

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность ба­зовой клиники привело к значительному улучшению качества диагностики при опухолевых поражениях головного мозга, позволило с высокой точно­стью отличать метастатические новообразования от первичных опухолей и от очаговых поражений неопухолевой природы (абсцессов).

Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики у больных с опухолевыми поражениями головного мозга показал свою высокую эффек­тивность, внедрен и широко используется в практике работы отделения ней­рорентгенологии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.