1.1. ЧАСТОТА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗ­ГА ПРИ ОПУХОЛЯХ РАЗНОГО ГИСТОГЕНЕЗА

Литературные данные о частоте первичных и вторичных опухолей го­ловного мозга разноречивы. Так, по данным (Caimcross J.G.1983, Walker А.Е.1985, Posner J.B.1992) на долю метастатических новообразований при­ходится 20-30% от всех интракраниальных новообразований мозга по дан­ным, К.М.

Необходимо отметить, что это разногласие вероятнее всего связано с особенностями статистической обработки. В учреждениях онкологического профиля, где больные с известным диагнозом злокачественного новообразо­вания конкретной локализации наблюдаются длительное время после прове­денного противоопухолевого лечения, при обнаружении у них очагового по­ражения головного мозга в первую очередь предполагают его метастатиче­скую природу. Если же первичный пациент с очаговым поражением головно­го мозга обращается в учреждение нейрохирургического профиля, то (осо­бенно при солитарных образованиях) на основании клинических данных и результатов рутинных неинвазивных методов исследования (рентген, КТ, МРТ) речь, как правило, идет о первичных опухолях головного мозга (глиоб­ластома). Количественная оценка диагнозов до и после проведенного опера­тивного лечения, показала, что метастазы встречаются на 25 или более про­центов чаще, чем глиомы [111].

По данным С.С. Куренной (1986) выявить первичный очаг не удалось у 15% больных с подозрением на метастатическую природу опухолевых об­разований головного мозга, а в 44% наблюдений было отмечено расхождение клинического диагноза и результатов иатоморфологического исследования (относящееся именно к оценке первичности или ме і астатической природы очаговых изменений головного мозга) [7].

По убыванию частоты метастазирования различных гистологических форм опухолей в головной мозг их можно распределить в следующем поряд­ке: рак легкого, рак молочной железы, меланома, и рак почки, опухоли дру­гих локализаций метастазирует в головной мозг реже. [1, 6, 7, 8, 11 , 12, 16, 21,24,41,63,68, 162].

Отмечено, что у мужчин чаще встречаются метастазы рака легкого в головном мозге, а у женщин - метастазы рака молочной железы. При этом данные разных авторов существенно отличаются. У больных меланомой по рентгенологическим признакам метастазы в головном мозге выявляются только в 30 - 40%-, а по результатам патологоанатомических исследований метастатическое поражение мозга при меланоме обнаруживается в 80% слу­чаев [5,13, 63, 65J. Среди 54 случаев обнаруженных на аутопсии метастазов в головном мозге прижизненный диагноз такого поражения был установлен лишь у 29 (54.7%) больных [7].

По данным аутопсий больных погибших от онкологического заболе­вания у 25% отмечались признаки метастазирования в головной мозг [159, 160]. Большинство авторов сходятся во мнении, что рак легкого по частоте метастазирования в головной мозг находится на первом месте среди опухо­лей и наиболее часто приводит к летальному исходу (Sheehan JP, Sun МН 2002, Van De Bent MJ 2001, Arnold SM, Patchell RA 2001, Massimo Gerosa, Antonio Nicolato 2005) [109, 134-140].Наиболее точно количественное соот­ношение частоты встречаемости и проявления вторичного опухолевого по­ражения головного мозга, отразил (Nussbaum ES, Djalilian HR, 1996) таб.1.

Таб. 1. Частота встречаемости метастазов в головной мозг

Па основании исследования историй болезни 2410 больных раком легкого у 790 (32,9%) из них было выявлено поражение головного мозга и, одиночные метастазы чаще встречались при аденокарциноме, чем при низко­дифференцированном раке [3]. П.М. Альперович (1975) отметил, что чаще метастазирует мало дифференцированный рак [2].

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является лидером в причине смертности в США и составляет 160 000 случаев в год (Landis SH, Murray Т 1998), кроме того, идентификация новых случаев среди мужчин составляет 80 на 100 000 населения, а в 33% случаев всех больных НМРЛ обнаруживается метастатическое поражение головного мозга.

Распространенность опухолевого поражения в организме больных с обнаруженным новообразованием головного мозга является очень важным условием при выборе рациональной тактики лечения. Зацикленность врача на доминирующем по своим клиническим проявлениям поражении мозга не­редко способствует выбору ошибочной тактики, направленной на устранение мозговых проявлений заболевания, в то же время возможность существова­ния нераспознанной первичной опухоли иной локализации игнорируется. В результате выполняется только хирургическое вмешательство на мозге, кото­рое способствует достижению лишь симптоматического эффекта. Так у 72 из 138 больных с новообразованиями головного мозга, обратившихся в клинику нейрохирургического профиля, при целенаправленном обследовании было обнаружено первичное опухолевое поражение других органов, а опухоли го­ловного мозга имели метастатическую природу [2].

Метастазы могут быть солитарными и множественными, однако оди­ночные очаги при раке легкого встречаются реже. На основании клинических данных и КТ, из 87 больных с метастазами рака легкого в головной мозг у 42,5% очаги были одиночными [2], с внедрением в практику МРТ в 80% случа­ев поражение оказывалось множественное, наиболее часто множественное по­ражение встречается при метастазах меланомы (Sawaya R, Bindal RK 2000).

Проведенная аутопсия 87 больных аденокарциномой легкого, выявила в 44% поражение головного мозга, клинически у 29% они нс были диагно­стированы (J.B. Sorensen, Н.Н. Hansen 1988) [66]. Особенность метастазиро­вания данного типа рака заключается в том, что выявляется множественное мелкое обсеменение паренхимы мозга, в отличии от, например, немелкокле­точного рака (ArriagadaR, Le Chevalier Т, Borie F. 1995) [179-182].

Метастатическое поражение оболочек мозга (карциноматоз) у больных раком легкого встречается несколько реже, чем при раке молочной железы (Grossman SA, Finkelstein DM 1993, Grossman SA, Krabak MJ 1998), однако но данным (A. Mahajan, J. Borden 2002) из 101 пациента с подтвержденным по­ражением оболочек мозга в 50% источником был именно рак легкого [144, 145].

Самым распространенным злокачественным заболеванием у женщин является рак молочной железы. По частоте метастазирования в мозг рак мо­лочной железы занимает второе место после рака легкого [2,5,8,17]. Ежегод­но выявляется 120 новых случаев раков молочной железы на 100 000 женщин в США. Необходимо отметить, что благодаря ранней диагностике и адекват­ному лечению отмечается медленное снижение уровня смертности от данно­го рака.

Из 3715 протоколов вскрытий только у 0.8% были выявлены МТС в мозг С.С. Куренная (1986) [7]. При метастазировании рака молочной железы чаще всего отмечается солидный вариант поражения головного мозга 85%- 95%, карциноматозный менингит в 5%-15% (Grossman SA, Krabak MJ), и в одном проценте случаев помимо поражения головного мозга метастазы вы­являются по оболочкам спинного мозга [142,143].

По частоте метастазирования в головной мозг меланома лидирует пе­ред раком молочной железы (Johnson ТМ, Smith JW 1995) [24,63,72] . Мела­нома — самая злокачественная опухоль, образующаяся в результате малиг- низации пигментобразующих клеток (меланоцитов).

Как правило, первичный очаг опухоли располагается на коже (97%), в 2-3% встречается меланома влагалища, аноректальной области, сосудистой и радужной оболочек глаза, полового члена, легкого. У 34 больных из 73 с ме­тастазами меланомы первоисточник находился на коже, у остальных 40% он не был найден [9]. У этой группы пациентов в 46,5% также были выявлены метастазы в легкие и печень. В.И. Тайцлин (1972) на вскрытии 276 больных с метастазами в головной мозг отметил, что только в 3,6% наблюдений их первоисточником была меланома [8]. За 2002 тд в США было выявлено 53000 случаев заболевания меланомой (Jemal A, Thomas А 2002) [73]. У 20%

из них опухоли локализовались в области головы и шеи (первичные мслано- 14

мы кожи головы, слизистой носа и носоглотки) [74]. В тех случаях, кода у больного выявляется МТС меланомы в какой-либо орган, то вероятность ме­тастазирования в головной мозг составляет около 40% даже при отсутствии симптоматики [159].

Необходимо отдельно выделить первичные меланомы ЦНС, количест­во которых составляет до 1% от всех меланом (D. Farrokh, Р. Fransen 2001) [76]. В норме меланоциты локализуются в оболочках мозга, в области моста и продолговатого мозга (Возный Э.К., Белоногов А.В. 2001) [27]. Первичная меланома, как правило, метастазирует по оболочкам головного мозга, редко поражая его паренхиму [42, 75]. Нередко после оперативного вмешательства происходит распространение первичной меланомы по оболочкам мозга. (Taco С van der Ree, Diedcrik W J Dippel 1999) отмечали, что при локализации опухоли в задней черепной ямке через 2-13 месяцев после операции у 33% больных произошло поражение не только интракраниальных оболочек мозга, но и оболочек спинного мозга [89, 164, 165].

Плоскоклеточный рак занимает четвертое - пятое места по частоте ме­тастазирования в головной мозг. В 6,5% первоисточник метастаза в головном мозге - рак почки [8]. С.С. Куренная (1986) отмечала, что тольхо у одного из 54 пациентов метастазы в головной мозг относились к раку почки [7]. Чаще всего метастазирует почечноклеточный рак до 50%, составляющий 85% всех раков почки [186].

Больные раком почки с отдаленными метастазами имеют неблагопри­ятный прогноз: средняя продолжительность их жизни составляет около 8 мес. F. Roser, S.K. Rosahl (2002) отмечают единичные случаи пролонгирован­ного течения заболевания при выявленном метастазе рака почки, что может быть связано с низким уровнем митозов, стабильностью морфологии ядра и следовательно невыраженным хромосомным нарушением [90]. Лечение по­добных больных осложнено также тем, что рак почки является радиорези- стентной опухолью, хотя облучение МТС в головной мозг позволяет про­длить жизнь больным в среднем на 3 мес. Химиотерапия (лекарственное ле­чение) при этой форме опухоли также малоэффективна. Сегодня методом 15

выбора является хирургическое лечение в сочетании с лучевой и иммуноте­рапией [28, 146,147, 148]. По данным (К. Bindal, Kenneth R, 1996) прямое хи­рургическое вмешательство превосходит радиохирургическос лечение по выживаемости пациентов и радикальности.

В головной мозг метастазирует и аденокарцинома поджелудочной же­лезы. А.П. Рамаданов (1973) отметил 6 таких случаев среди 220 больных ра­ком поджелудочной железы; чаще болеют мужчины [10]. Характер метаста­зирования аденокарциномы поджелудочной железы в головной мозг - пре­имущественно множественный. Метастазы рака поджелудочной железы в го­ловном мозге встречались чаще, чем при раке почки (5,3% и 4% соответст­венно) [2]. По данным Lessy S. и Netsky M.G. у пациентов, страдавших ра­ком предстательной железы, метастазы в головной мозг отмечены в 42% [99]. Метастазы в головном мозге рака толстой и тонкой кишки, печени, и пред­стательной желез встречаются редко (9,2%) [7,34].

Имеются немногочисленные данные о метастазировании первичной саркомы сердца в головной мозг [86, 87, 88, 91]. Мстастазирование рака пи­щевода в головной мозг встречается не чаще 3.6% даже при условии далеко зашедшего заболевания, сопровождающегося метастатическим поражением периферических лимфатических узлов и внутренних органов [91].

У детей метастазы в головной мозг встречаются очень редко [22], и в этих редких случаях источником метастазирования являются в основном симпатобластомы, реже - саркомы [161, 196].

1.2.