Тромбоз мозговых сосудов.

Самым частым типом мозговых заболеваний является группа сосуди­стых страданий. Под этим названием подразумеваются три вида поражения сосудов: тромбоз их, эмболия и разрыв с последующим кровотечением — геморагией.

Начну с разбора картины тромбоза. клиническая картина. Основной почвой для тромбоза мозговых сосудов является артериосклероз. Другие причины, как травма или инфекционный артериит, отступают далеко на второй план по своей частоте, а тромбоз на почве артериита кроме того относится уже к другой области, к области воспалительных процессов в мозгу. Этим определяется и общий тип больных такого рода.

Артериосклероз, как правило, — удел старости, поэтому большинство их — старики. Кроме возраста, появлению артериосклероза содействуют такие причины, как болезни почек, большое количество перенесенных рань­ше инфекций, алкоголизм и т. п. Так как часто все эти причины сочета­ются друг с другом, то субъекты с тромбозом — обычно старики с сильно изношенным здоровьем, потрепанные массой предшествующих вредных влияний. Чаще — это мужчины, так как по общему правилу женщины несколько меньше подвержены всем этим факторам. Если у вас есть воз­можность подробно изучить анамнез больного и вы проделаете эту всю работу, то вы ясно заметите, что острое заболевание в данном случае подготовлялось давно, что в сущности оно является только последним актом той биологической драмы, которая называется старением организма.

Ему предшествует длинный ряд отдельных признаков этого процесса, как бы длинная цепь из многих звеньев, уходящая другим концом на много дет назад. Отдельными звеньями этой цепа являются различные симптомы общего и мозгового артериосклероза, которые можно разделить на психиче­ские и физические.

Учение о психике артериосклеротиков подробно излагается в курсе психиатрии, и поэтому я ограничусь здесь только тем, что напомню вам самые грубые черты ее.

Окружающие расскажут вам, что больной за последние годы стано­вился все больше п больше раздражительным и в конце концов мог прийти в бешенство по поводу любого пустяка. В минуты раздражения, даже небольшого, он весь багровел, — кровь приливала у него к лицу. У него заметно ослабела память, и притом так, как это обычно бывает у стариков: он помнил хорошо все то, что было давно, много лет назад, и легко забывал то, что произошло совсем недавно.

Всякая умственная работа, даже привычная, стала его легко утомлять, и больной потерял к ней охоту. Можно установить при подходящих усло­виях, что вообще умственные способности больного понизились.

Параллельно с этими особенностями душевного склада развивались и физические признаки артериосклероза. Больной и физически стал легко утомляться, после самой небольшой работы или короткой прогулки стало появляться у него чувство глубокой усталости, потребность присесть пли даже прилечь и побыть некоторое время в полной неподвижности, чтобы отдохнуть.

Сон год от году стал ухудшаться, делаться коротким и тревожным.

Стали все чаще и чаще появляться головные боли разной силы, — начиная от неясного чувства какой-то несвежести в голове и кончая отчетливой болью.

Обычен бывает также шум в голове — то постоянный, то в виде присту­пов. Очень стереотипен рассказ о головокружениях. Обыкновенно они бы­вают в виде приступов — очень коротких и непродолжительных: у боль­ного на несколько секунд потемнеет в глазах, появится какое-то тягостное чувство потери равновесия, он даже действительно зашатается, если это произошло на ходу, и затем все быстро пройдет.

Изредка наблюдаются приступы состояния, близкого к обмороку, или даже настоящие обмороки.

Все это — общие явления артериосклероза, аналогичные тем общемозго­вым симптомам, о которых вы недавно слышали. Они из года в год растут, становятся сильнее с беспокоят больного все чаще и чаше. С течением вре­мени к ним присоединяются уже гнездные симптомы, появляющиеся также приступами.

Приведу в виде примера один типичный рассказ.

Два-три года назад до последнего инсульта у больного раз произошло следующее. Он сидел после обеда за столом, о чем-то разговаривал и вдруг почувствовал, что голова у него закружилась, язык стал заплетаться и в правой руке появилось онемение, — как будто бы он отлежал ее.

Все окружающие обратили на это внимание, уложили больного в по­стель, положили компресс на голову, словом, оказали первую помощь до­машними средствами. Больной полежал минут десять, немного успокоился, и все прошло. Постепенно этот инцидент забылся, и довольно много ме­сяцев ничего особенного не было: только медленно и постепенно нарастали все те симптомы артериосклероза, о которых я только что говорил.

Затем однажды приступ, только что описанный мною и уже позабытый больным, вдруг повторился. Но выражен он был уже сильнее: опять у боль­ного закружилась голова, отнялся язык, ослабели и онемели правые ко­нечности. На этот раз пришлось лежать в постели уже заметно дольше — несколько часов, даже пришлось пригласить врача; больной вполне оправился только на следующий день.

Постепенно и этот инцидент забылся, и опять последовал ряд месяцев у когда кроме медленного усиления артериосклероза ничего особенного те наблюдалось.

А затем процесс перешагнул какую-то роковую границу, и разыгра­лась окончательная катастрофа. Иногда она выливается в форму только что описанных приступов: больной среди своих обычных занятий чувствует головокружение, у него ослабевает одна половина тела, и расстраивается речь. Сознание теряется только на самый короткий срок, а иногда весь этот инсульт вообще происходит при ясном сознании. Довольно обычен и другой тип развития болезни, а именно во сне: больной ложится спать в своем обычном состоянии, а просыпается с гемиплегией. Или последняя раз­вивается непосредственно после сна: больной проснется, начнет. одевать­ся — и падает вследствие быстро развившейся гемиплегии.

Но по какому бы типу ни развивалась болезнь, на этот раз дело будет идти уже о стойкой картине, с которой вам и придется иметь дело.

Обыкновенно перед вами будет больной с относительно ясной психи­кой: потеря сознания, особенно глубокая, как я уже сказал, наблю­дается редко и бывает непродолжительна. Однако позже вы нередко убе­дитесь, что первое впечатление было обманчиво: вы увидите некоторые изменения психики больного. Чаще это бывают периодические состояния возбуждения, иногда с легким бредом.

При физическом обследовании вы заметите прежде всего ряд призна­ков со стороны сердечно-сосудистого аппарата. Лицо у больного обыкно­венно бывает бледным и осунувшимся, артерии слабо пульсируют, пульс нередко учащен непропорционально возрасту, нерегулярен, иногда с пере­боями, кровяное давление понижено. Тоны сердца глухи, число ударов в нем не совпадает с пульсом на лучевой артерии.

Со стороны нервной системы вы чаще найдете гемиплегию обычного-церебрального типа, — с поражением подъязычного и лицевого нервов, главным образом нижнего отдела этого последнего.

Непривычного удивит в первый раз, что гемиплегия будет не спасти­ческой, как того требует схематическая картина центрального паралича, а вялой: мышечный тонус окажется даже ниже, чем на здоровой стороне. Напомню по этому поводу лишний раз, что спастические явления и вообще черты центрального паралича развиваются обычно не сразу, а известное время спустя после начала болезни. И, наблюдая больного, вы со вре­менем увидите, как он превратится в банального гемиплегика типа Вернике-Манна (рис. 123).

Чувствительность будет расстроена по типу обычной церебральной гемианестезии, уже известной вам из общей части.

Все то, что я сказал, представляет описание самой частой клинической картины тромбоза мозговых артерий. Но существует ряд других вари­антов. других типов того же страдания. Вариации эти могут касаться как продромальных явлений, так и стойкой картины, создавшейся в результате последнего приступа.

Вариации продромальных явлений наблюдаются в картине тex лёгких и преходящих инсультов, которые предшествуют самому тяжелому и самому последнему.

С другой стороны, и стойкая карти­на после окончательного инсульта мо­жет быть различна. Кроме той капсуляр­ной гемиплегии, которую я описал, мо­жет развиться гемианопсия вследствие размягчения в затылочных долях; может развиться сенсорная афазия, если тром­боз разыграется в пределах височных долей; двигательная афазия, — если разрушенным окажется центр Брока и т. д. Коротко говоря, в конечном результате могут развиться порознь или в разных сочетаниях все те очаговые симптомы, о которых я вам говорил, излагая общую симптоматологию болезней головного мозга. течение. Та или иная картина остается некоторое время стацио­нарной: следовательно, если в виде примера взять самый частый тип — гемиплегию с гемианестезией, то известное время будет полная вялая гемиплегия.

Затем картина начинает проделывать известный цикл развития, на­чинает постепенно изменяться. Перемены эти идут в двух направлениях Во-первых, степень паралича медленно убывает, сила в конечностях нара-

Рис 123 Правосторонняя гемиплегия стает, обнаруживается, стало быть, известная степень улучшения в состоя­нии больного. С другой стороны, постепенно выступают черты центрального паралича: мышечный тонус в парализованных конечностях постепенно повышается, повышаются сухожильные рефлексы, появляются рефлексы патологические и, наконец, контрактуры хорошо уже известного вам це­ребрального типа. В конце концов с постели встанет и начнет ходить типич­ный гемиплегик, который в таком состоянии останется уже на всю свою жизнь. Это не будет полное выздоровление, но не будет и та полная беспо­мощность, которая характеризовала начало болезни. Это будет нечто сред­нее, — выздоровление с изъяном, с известной степенью инвалидности.

Такое течение свойственно большинству случаев, а небольшое мень­шинство дает отклонения в ту и другую сторону. Изредка приходится видеть исключительно тяжелое течение. Больной много месяцев лежит в постели, у него развиваются громадные контрактуры и вообще исключительно тяжелые спастические явления, он так и не научается ходить без посторонней помощи. Немного чаще наблюдается сравнительно более благо­приятный исход: спастические явления бывают выражены слабее, инвалидность со­образно с этим меньше, и больные иногда даже возвращаются к своей, порою очень трудной, работе.