патологическая АНАТО­МИЯ.

Изучение мозга людей, погибших с картиной тромбоза, открывает измене­ния как в пределах очага некроза, так и в здоровых участках. Так называемые здоровые участки представляют картину мозга, которая наблюдается у стариков с тяжелым склерозом артерий (рис.

Вообще глия в некоторых районах представляет различные типы изме­нений, сводящиеся к ее разрастанию и склерозу.

В нервных клетках бросается в глаза большое количество темно-бурого пигмента — этого второго спутника старости, — а также всевозможные

Рис 124 Склероз сосудов мозга. изменения клеточной структуры: формы и величины клеток, зернистости Ниссля, нейрофибрилл и т. д.

В зависимости от всех этих изменений страдает питание и нервных во­локон, которые вследствие этого местами претерпевают все степени атрофии — вплоть до полной гибели и рассасывания.

В одном из участков этого старчески и артериосклеротически изменен­ного мозга находится очаг размягчения. В пределах его все ткани — нерв­ная, глиозная и соединительная с сосудами — представляют картину не­кроза и распада, и под микроскопом вы увидите клеточный детрит, изме­ненную кровь и фагоцитарные элементы — так называемые зернистые шары. Вокруг очага глия и сосуды образуют кольцо процессов характера про­грессивного: и глиозные клетки, и клетки сосудистого эндотелия увеличи­ваются в объеме и размножаются.

Механизм клинических симптомов сравнительно легко понять. Общий физический и психический упадок, быстрая утом­ляемость, плохой сон, — все это — выражение, во-первых, процесса одрях­ления организма, а, во-вторых, параллельно идущего с этим артериоскле­роза. Интимная сущность обоих их неизвестна сейчас, но последний — артериосклероз — в грубом виде надо представлять себе таким образом» что он влечет малокровие мозга, плохое его кровоснабжение. Этим со­здается недостаточное питание нервной ткани, выражающееся в тех призна­ках упадка, о которых я недавно говорил.

Отдельного упоминания требуют те легкие, но повторные инсульты,, которые предшествуют главному. Для них есть два объяснения. Одно видит суть процесса в игре вазомоторов мозга. И у молодого человека со здоро­выми сосудами, и у старика с артериосклерозом артерии пульсируют, т. е. расширяются и сокращаются в известных пределах прежде всего под влиянием работы сердца. Но кроме того на величину пульсового размаха, на его амплитуду и у того и у другого влияет масса перемен в физическом состоянии организма, а сверх того различные психические процессы — в том числе эмоции и аффекты. Известное сочетание этих влияний может сильно увеличить размах пульсации: сосуд может резко расширяться в своей диастоле и необычно резко сокращаться в систоле.

По отношению к периферической нервной системе это каждый из вас испытал на себе, когда он, «отлеживал» руку или «отсиживал» ногу. Меха­низм «отлеживания» и «отсиживания» состоит в том, что вследствие непра­вильной позы сосуды руки или ноги сдавливаются, и кровоснабжение нер­вов на короткое время прекращается. Вы знаете результаты такого прекра­щения: вы чувствуете слабость, т. е. парез в конечности, и различные рас­стройства со .стороны чувствительности. Затем кровообращение восстана­вливается, и все расстройства проходят.

Спазм мозгового сосуда, питающего, например, внутреннюю капсулу, сделает то же самое с центральными проводниками движения и чувствитель­ности: создаст двигательную слабость и чувствующие расстройства в одной половине тела. Затем наступит расслабление сосуда, кровообращение вос­становится, нервная ткань придет к норме, и все расстройства исчезнут.

Другое объяснение считает такие приступы клиническим выражением повторных кровоизлияний и размягчении, но только мелких. Основывается оно на том факте, что наряду со свежим очагом размягчения на аутопсии иногда находят следы мелких старых очагов в разных местах мозга. А кли­нически в анамнезе отмечались повторные легкие инсульты. Мне кажется, что оба объяснения верны и что механизм разбираемого явления двоякий: в одних случаях дело идет действительно об образовании мелких очагов тромбоза или кровоизлияния, в — других об игре вазомоторов.

Механизм стойких явлений после окончательного инсульта понятен без особых объяснений: их создает главный очаг размягчения. Рассасывание отека и реактивного воспаления объясняет некоторый регресс в картине болезни. А дальше вступает в свои права закон приспособляемости орга­низма к новым условиям, создающий иллюзию кой-какого улучшения с те­чением времени. патогенез анатомических изменений ясен сам собой. Мозговые артерии по своему анатомическому плану являются конечными, или по крайней мере со слабо развитыми анастомозами. Закупорка одного ствола лишает всю нервную ткань в пределах его бассейна притока крови, в результате чего возникает анемический некроз. Некротическая ткань является как бы посторонним телом по отношению к нервной системе и вызывает вокруг себя, во-первых, реактивное воспаление, а, во-вторых, — образо­вание отграничивающей мембраны, наподобие той, которая бывает вокруг посторонних тел, абсцессов и т. д.

Но зато основной механизм того процесса, который создает образова­ние тромба, в настоящее время совершенно не выяснен. Необходимым условием прежде всего является изменение сосудов в виде артериосклероза или артериита. Однако же это условие хотя и необходимо; но недостаточно: не всякий артериосклеротик имеет тромбоз. Нужно, очевидно, еще какое-то другое условие для того, чтобы вызвать образование тромботического сгу­стка. Это последнее условие остается до сих пор неуловимым, и о нем можно только гадать. За последние годы обратили внимание на такие редкие слу­чаи, когда больной по какой-нибудь причине делал несколько раз анализ крови перед инсультом, не подозревая, что последний произойдет. И заме­чательно, что гематологическая картина перед инсультом представляла по­рою резкие изменения, которые затем постепенно проходили. Такие исклю­чительные наблюдения невольно подсказывают догадку, что дело идет о каких-то болезнях крови, быть может еще неизвестных, результатом кото­рых является наклонность к образованию тромбов.

И тогда остался бы последний вопрос: почему у человека со склерозом вcex вообще сосудов закупоривается только один какой-нибудь сосуд? По поводу этого вопроса трудно даже гадать, если не считать за объяснение то, что часто говорят в таких случаях: закупоривается тот сосуд, который больше других склерозирован.

Этиология. Согласно с последним рассуждением под этиологией тромбоза можно подразумевать только учение о причинах артериоскле­роза, так как других моментов мы не знаем. О причинах склероза сосудов вы слышали уже столько раз, что подробно говорить на эту тему нет нужды: можно только перечислить самые главные из них. Это прежде всего возраст, который роковым образом всегда и всех ведет к артериосклерозу. Затем ряд инфекционных болезней, из которых самой дурной славой поль­зуется сифилис и отчасти туберкулез. Дальше идут болезни, связанные с нарушением обмена веществ: хронический нефрит, диабет, подагра. Потом различные экзогенные интоксикации, вроде алкоголизма, черезмерного курения, хронического отравления свинцом и т. п. Дальше этот ряд про­должается за счет все более и более спорных факторов: умственного и физического переутомления, душевных волнений, наследственного пред­расположения и т. д. Каждый из этих моментов, а чаще всего сочетание их может дать основу для тромбоза в виде резкого мозгового артерио­склероза. лечение и прогноз.

Лечение тромботического инсульта рас­падается на несколько частей. Прежде всего дело идет о первой помощи непосредственно после инсульта, что предполагает возможно более точный диагноз.

Сколько-нибудь-глубокое коматозное состояние при тромбозе наблю­дается редко, и потому какой-нибудь борьбы в этом направлении вести не приходится. Больного нужно освободить от лишнего платья и удобно поместить на кровать. Следует сделать клизму, чтобы очистить кишечник,. а при сильном задержании мочи, которое иногда наблюдается у стариков,. осторожно и технически правильно опорожнить катетером пузырь. Грубой ошибкой будут всякие процедуры типа кровопускания: венепункция, венесекция, пиявки и т.

Такие меры иногда превращают легкий инсульт в тяжелый. Наоборот, слабая и неправильная деятельность сердца, частая в этот период, дает показание к назначению сердечных средств, возбуждающих и регулирую­щих работу этого органа.

Приблизительно со 2-го дня можно уже перекладывать больного, чтобы избежать гипостатической пневмонии и пролежней. Для предупреждения последних нужно поместить больного на круг или на водяной мат­рац и тщательно обтирать простым или камфорным спиртом самые опасные в этом отношении места, т.е. ягодицы и крестец. Нужно не забывать о хо­рошем уходе за полостью рта. Питание должно состоять в первые дни исключительно из жидкой пищи — молочных супов или мясного бульона. Если больной плохо глотает или его трудно кормить по какой-нибудь дру­гой причине, то нет нужды особенно хлопотать об этом первые несколько дней: вспомните тяжелых инфекционных больных, например тифозных,,, которые подолгу остаются почти без всякой пищи. В дальнейшем можно при­менять искусственное питание через прямую кишку и в самом крайнем случае через желудочный зонд. По мере стихания острого периода насту­пает полоса борьбы с результатами инсульта. Из внутренних средств на. первом плане надо поставить применение иода. Его дают в виде йодистого-натра — 3 ложки раствора из 6,0:200,0 или в виде Т-га jodi по, 4 — 10 капель 3 раза в день. Этим имеется в виду повлиять на самый процесс арте­риосклероза, — частью смягчить его, частью задержать его дальнейшие шаги.

Позже недурное влияние оказывает периодическое применение диуре­тина 3 раза в день по 0,5 в течение 2 — 3 недель.

Изредка можно давать обычные снотворные по поводу бессонницы.

Диета надолго, если не навсегда, должна быть преимущественно вегетарианской и бедной солью. Из физических процедур хорошо помогает легкий массаж парализованных конечностей и пассивная гимнастика: этим немного смягчается степень будущих контрактур и артропатий: При этом не надо забывать о сердце: не в меру усердный и долгий массаж при плохом сердце иногда плохо действует на последнее — вплоть до вызыва­ния ангинозных припадков. Обычно применяют электризацию парализованных мышц. Чаще всего она выполняется так неумело, что вообще никакого влияния кроме психического оказывать не может. Если же ее производить технически правильно, — вызывая сокращение отдельных мышц электро­дом-прерывателем, — то, пожалуй, имеет смысл раздражать те мышечные группы, которые у гемиплегиков ослаблены больше других, — стало быть,. разгибатели на руке и сгибатели на ноге.

Полезно осторожное и правильное водолечение — в виде ванн темпера­турою 28 — 30° длительностью 5 — 10 минут. В ванну можно класть морскую соль или хвойный экстракт. После ванны нужен полный покой в течение 1 — 2 часов, лучше всего в постели. Такие ванны нужно применять курсами продолжительностью в 1 — 1,5 месяца по 3 раза в неделю. Последний акт лечения — это меры, направленные для борьбы с артериосклерозом и для предупреждения новых инсультов. Здесь на первом плане нужно поставить ту диету, о которой я уже сказал. Ее больной должен соблюдать по­жизненно, может быть только изредка позволяя себе некоторое от­ступление. Должно быть категорически воспрещено курение, употребление спиртных напитков, крепкого кофе и чаю, острых приправ и закусок и т. п.

Должна быть ограничена тяжелая умственная работа. Однако переход на полное безделье нежелателен, так как в этом случае больные часто делаются ипохондриками. На основании и своего и литературного опыта я советую таким больным постоянный прием малых доз иода после того, как картина болезни приняла стойкий характер. Практически лучше всего завести такое правило, чтобы больной принимал йод с 1-го по 20-е-число каждого месяца, а с 20-го по 1-е делал перерыв. На летние месяцы,, когда жара и соблазн фруктов делают тягостными приемы йода, их можно прекращать. Дневная доза для йодистого натра — 1,0, а для Т-га jodi 12 капель.

Мне остается коснуться вопроса о предсказании для таких больных. Он тесно сплетается с вопросом о теперешней терапии, и разрешение его невозможно без критического разбора последней. Если за исходный пункт рассуждения взять типичный случай капсулярной гемиплегии, то в основе клинической картины будет лежать перерыв пирамидных путей Очагом размягчения. Полное выздоровление получилось бы в том случае,-если бы в волокнах пирамидного пути наступило возрождение, если бы перерванные волокна опять доросли до самых клеток спинного мозга. Но вы уже знаете, что возрождение центрального нейрона, возможное прин­ципиально, фактически не происходит в таких пределах, чтобы от этого по­лучался какой-нибудь Практический результат. Оно не происходит произ­вольно, под влиянием сил самого организма, его мы не можем и вызвать искусственно, стимулируя силу роста в пирамидных клетках. К этой последней задаче мы, по-видимому, сейчас начинаем подходить; когда она будет разрешена в полном объеме, гемиплегики будут вылечиваться полностью и без остатка. Но сейчас она еще не разрешена, и этим определяется предска­зание для гемиплегика: полного выздоровления у него не наступит. Наша современная терапия в этой области является, следовательно, системой паллиативов, облегчающих состояние больного, но не вылечивающих его вполне. Смысл же последующих мероприятий — диеты, режима и длитель­ного йодирования — сводится к тому, чтобы задержать дальнейшее развитие артериосклероза и предупредить новые, повторные инсульты.