Диагностическое обследование пациентов с язвенной болезнью

должно обязательно включать

следующие методы: общий анализ крови, ретикулоциты, группа крови, резус-фактор, анализ кала на

скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, сахар крови, эзофагогастродуоденоскопия с

прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием, гистологическое, цитологическое

исследование биоптата, уреазный тест, ультразвуковое исследование печени, желчных путей и

поджелудочной железы.

Самым надежным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, при которой

выявляется специфический морфологический субстрат болезни - язва. В активную фазу она представляет

собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще она имеет округлую или

овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны, вокруг отмечается

воспалительный вал. Глубокие язвы часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы часто покрыто

фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне

язвы указывает на перенесенное кровотечение.

В фазе заживления язва характеризуется уменьшением гиперемии слизистой и воспалительного

вала. Она становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета, обнаруживается

грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид -«перец с солью». Однако такой же вид она

может иметь и в начале формирования, В различных стадиях заживления язва изменяет свою форму на

щелевидную, линейную, делится на несколько фрагментов.

В стадию рубцевания сначала формируется красный рубец, который затем сменяется белым

рубцом (это уже зрелый рубец). В этот период часто возникает деформация стенки желудка или луковицы

двенадцатиперстной кишки (рубцово-язвенная деформация).

После широкого внедрения в практику ЭГДС на второй план отошла контрастная

рентгеноскопия желудка. Однако это исследование может быть полезным, особенно в тех случаях, когда по

каким-либо причинам невозможно проведение ЭГДС.

наполнения контраста, выходящий за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Также существуют

косвенные признаки: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, конвергенция складок

слизистой оболочки к язве, изменение эвакуации контраста из желудка (ускорение или задержка),

дискинезия двенадцатиперстной кишки, локальные спазмы. Этот метод помогает выявить

дуоденогастральный рефлюкс, который часто сопутствует язвенной болезни.

Важнейшее место занимает выявление геликобактерной инфекции. В настоящее время имеется

немало методов для этого. Они подробно освещены в лекции по хроническим гастритам и поэтому нет

необходимости еще раз останавливаться на них.

Для определения функциональной активности желудка ранее применялось исследование

желудочного сока (желудочное зондирование) с определением свободной, связанной соляной кислоты, ее

выработки натощак и после стимуляции с помощью пентагастрина. Этим же целям служит и рН-метрия.

Однако в современных условиях эти методы во многом утратили свое значение.

Из осложнений язвенной болезни можно выделить следующие:

- кровотечение (легкое, средней тяжести, тяжелое);

- перфорация;

- пенетрация;

- перивисцериты (перигастрит, перидуоденит);

- стеноз привратника:

a) компенсированный

b) субкомпенсированный

c) декомпенсированный)

- малигнизация.

Осложнения язвенной болезни довольно разнообразны. Они в значительной мере изменяют

клиническую картину заболевания и требуют соответствующей коррекции лечения. Рамки данной лекции

не позволяют их подробно осветить, однако кратко о них следует все же сказать.

Кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем

дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда

сопутствует обострению язвенной болезни, но, как правило, остается незамеченным и не считается

осложнением. Обычно диагностируют лишь достаточно массивные кровотечения.

56

кровавая рвота и мелена, которые часто возникают одновременно и дают основание говорить о

значительном кровотечении. При рвоте кровью - «кофейной гущей», источник кровотечения чаще

располагается в желудке и значительно реже в двенадцатиперстной кишке, но выше дуоденального изгиба.

Мелена также считается характерным признаком кровотечения из желудка и

двенадцатиперстной кишки и может отмечаться и без наличия рвоты. При этом кал будет кашицеобразным,

липким, с угольным блеском, черным, как деготь. Приблизительно 90% кровотечений из язвы

двенадцатиперстной кишки проявляется только меленой, тогда как при кровотечении из желудка обычно

наблюдается сочетание ее с кровавой рвотой.

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. При легкой

степени, когда потеря крови не превышает 350-400 мл, субъективных ощущений может вовсе не быть или

они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Во

многих случаях больной может даже не обратить на них внимания, если не появляется рвота «кофейной

гущей». Наиболее постоянные признаки - позывы на дефекацию и дегтеобразный стул. Кровопотерю, не

превышающую 10% объема циркулирующей крови, организм обычно переносит легко за счет включения

механизмов саморегуляции и компенсации. В периферической крови определяется анемия, однако

показатели быстро выравниваются и повторное исследование, как правило, не выявляет существенных

отклонений. С 3-4 дня увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза.

Мелена может сохраняться в течение 3-5 суток, а положительная реакция кала на скрытую кровь - в

течение 2 недель.

При большой или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической

анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами,

тахикардия, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы

влажные (холодный липкий пот), пульс учащенным, малым, снижается артериальное давление.

осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия. При этом необходимо иметь в виду, что эти симптомы могут

выявляться раньше мелены и кровавой рвоты. Общее состояние зависит не только от величины

кровопотери, но и от скорости кровотечения. В общем анализе крови вследствие разжижения крови

развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения.

Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число

эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро

прогрессирует на фоне лечебного введения жидкостей. Также уменьшается количество тромбоцитов,

падает гематокрит, растет ретикулоцитоз. В связи с резорбцией белка крови развивается азотемия с

увеличением в крови концентрации мочевины и креатинина. Резорбционная азотемия имеет как

диагностическое, так и прогностическое значение: она закономерно возникает при массивных

кровотечениях и быстро проходит, если кровотечение прекращается. На 2-й день после кровотечения

может появиться резорбционная лихорадка.

Ведущий метод диагностики язвенного кровотечения - ЭГДС.

Еще одно грозное осложнение язвенной болезни - перфорация язвы. Перфорациям язв в

брюшную полость нередко предшествуют физические и нервно-психические нагрузки, прием алкоголя,

переполнение желудка едой. Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но при

тщательном сборе анамнеза можно выявить признаки надвигающейся опасности: возможно усиление

болей, появление субфебрильной температуры, нередко озноба, тошноты, беспричинной рвоты. Наиболее

характерными симптомами перфорации являются резкая, «кинжальная» боль в эпигастрии, доскообразное

напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга,

исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов; через 6-8 часов развивается

перитонит. Общее состояние больного резко ухудшается - коллапс, частый нитевидный пульс, лихорадка,

явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы

возможны стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже

мочи. Возможна рвота.