Диагноз перфорации язвы

ставится в первую очередь при помощи ретгенографии брюшной

полости, при этом патогномоничным признаком является наличие в брюшной полости газа.

Эндоскопическая картина указывает на острый воспалительный процесс, видны отвесные белесоватые края

отверстия без дна; язва, ограниченная ригидными каллезными краями, имеет форму цилиндра или конуса с

широким основанием, обращенным в просвет органа.

рентгенологической и эндоскопической симптоматики показана лапароскопия.

Пенетрация язвы - распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной

кишки в окружающие ткани и органы. Некоторые авторы считают ее разновидностью перфорации.

Пенетрация чаще возникает у пациентов с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением.

Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки чаще

пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или

57

дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, язвы желудка - в малый сальник и тело

поджелудочной железы. Течение болезни становится более тяжелым, клиническая картина - полиморфной,

появляются симптомы поражения смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита,

холецистита, перигастрита, перидуоденита). Боль становится почти постоянной, весьма интенсивной,

утрачивается связь с приемом пищи, не уменьшается при использовании антацидов; усиливаются тошнота,

рвота, появляются признаки воспаления - субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.

В области патологического очага определяется выраженная пальпа-торная болезненность и

удается прощупать воспалительный инфильтрат.

Пенетрацию в поджелудочную железу можно заподозрить, если больной жалуется на

постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и ночью, которая не купируется

антацидами, антисекреторными средствами и спазмолитиками.

остистым отросткам позвонков, которые становятся чувствительными при пальпации, иногда

распространяется также влево, реже вправо и даже ставится опоясывающей.

При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из

эпигастрия распространяется под правую реберную дугу; при проникновении язвы в направлении

диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство,

шею, штечелопаточную область, имитируя стенокардию; при пенетрации в брыжейку толстой или тонкой

кишки (при постбульбарных язвах) боль распространяется вниз к пупку и даже к гипогастрию.

При ЭГДС пенетрирующая язва чаще круглая, реже полигональная, глубокая, кратер

обрывистый, его края обычно высокие, в виде вала. Заживление пенетрирующей язвы сопровождается

деформацией слизистой оболочки грубыми обезображивающими рубцами, втяжениями, сужениями. Часто

возникают рецидивы с прогрессированием изменений стенки органа и окружающих тканей.

Рентгенологическое исследование выявляет глубокую «нишу», малую подвижность язвенной

зоны и отсутствие заметных изменений ее в процессе лечения.

При обострении язвенной болезни воспаление нередко достигает серозной оболочки, и

развиваются перивисцериты - перигастрит, перидуоденит. Клинические проявления перивисцерита

определяются как его распространенностью, так и локализацией. Также имеют значение спаечные

периульцерозные процессы, изменяющие картину болезни, нарушающие деятельность желудка,

двенадцатиперстной кишки и других органов. С присоединением перивисцерита боль становится более

интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, особенно после обильной еды, при физических

нагрузках, при сотрясении тела. Наряду с локальным мышечным напряжением, перкуторной и

пальпаторной болезненностью при пальпации живота определяется иррадиация боли. В ряде случаев

отмечается субфебрильная температура, повышение СОЭ и другие симптомы воспаления.

При ЭГДС наряду с язвой, нередко глубокой и большой, выявляют выраженное и

распространенное воспаление слизистой оболочки (отек, гиперемия, кровоизлияние), деформацию стенки и

нарушение подвижности органа.

Основными рентгенологическими симптомами перивисцерита являются деформация,

ограничение подвижности, сужение просвета.

Пилоростеноз может быть органическим, обусловленным Рубцовым изменением стенки органа,

и функциональным, связанным с его отеком и спазмом.

Отек, длительный спазм, деформация привратника выявляются практически у всех больных с

обострением язвенной болезни. Выделяют 3 степени функционального стеноза.

При 1-й степени отек привратника и луковицы умеренный, сокращения их стенок ритмичные,

деформация ограничивается одной стенкой; эндоскоп свободно проходит в нижележащие отделы

двенадцатиперстной кишки.

Для 2-й степени характерны значительный отек и длительный спазм привратника, изменение

его формы, эндоскоп с большим трудом проходит в луковицу, дистальные отделы двенадцатиперстной

кишки осмотреть, как правило, не удается.

При 3-й степени из-за отечности и спазма привратника пройти его эндоскопом и осмотреть

луковицу невозможно.

Функциональный характер стенозирования подтверждается расслаблением привратника под

влиянием спазмолитиков, основным же признаком является купирование пилоростеноза под влиянием

противоязвенной терапии.

Наибольшее клиническое значение имеет органический рубцовый стеноз привратника.

Развивается он постепенно, сужение канала привратника имеет циркулярный характер. Симптоматика

зависит от степени стеноза и продолжительности опорожнения желудка. Выделяют 3 фазы пилоростеноза -

компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

В фазе компенсации отмечаются жалобы на чувство полноты в эпигастрии после еды,

периодическая рвота. В фазе субкомпенсации тяжесть в эпигастрии становится постоянной, наблюдается

58

отрыжка тухлым, обильная рвота, видимая на глаз перистальтика; натощак из желудка откачивается

большое количество содержимого с примесью накануне съеденной пищи с признаками гнилостного

брожения.

обезвоживание, гипопро-теинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. В далеко зашедших случаях

развивается судорожный синдром, рвота при этом может отсутствовать. Видны контуры переполненного

желудка, определяется постоянный шум плеска. При зондировании удаляется большое количество

гниющих пищевых масс.

Диагноз устанавливается по клиническим данным, с помощью ЭГДС и рентгенологически.

Малигнизация встречается почти исключительно при язвах желудка, малигнизация язв

двенадцатиперстной кишки наблюдается очень редко. Клиническая картина при развитии

озлокачествления меняется. Боли становятся постоянными, теряется их связь с приемом пищи, снижается

аппетит, нарастает истощение, учащаются тошнота и рвота; отмечаются субфебрилитет, анемия,

увеличение СОЭ. Характерно развитие гистаминоустойчивой ахилии.

Диагноз основывается на данных ЭГДС, при которой проводится биопсия с морфологическим

исследованием. Рентгенологически малигнизация язвы характеризуется появлением в язвенной нише

новых признаков: неровности краев язвенного кратера, увеличиваются его размеры, вал становится

асимметричным и бугристым, участки желудка, прилежащие к язве, становятся ригидными, обрываются

складки слизистой.

Примеры формулировки диагноза

1. Язвенная болезнь. Язва малой кривизны желудка 1 х 0,5 см. Обострение.

2. Язвенная болезнь, ремиссия. Стеноз привратника, субкомпенсированный (2-й степени).

3. Язвенная болезнь. Язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 0,3 х 0,6 см.

Затухающее обострение.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими заболеваниями

желудочно-кишечного тракта, прежде всего с холециститом и панкреатитом. Это обусловлено тем, что во

всех этих случаях, также как и при язвенной болезни, на первом плане стоит болевой синдром в верхнем

отделе живота, сопровождающийся диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой). Не следует забывать

также о возможности абдоминальной формы инфаркта миокарда, особенно у пожилых больных и у

пациентов с сопутствующей ИБС.

Для правильного дифференциального диагноза необходим тщательный анализ клинических

данных (жалоб, анамнеза, объективных симптомов), а также обязательное проведение ЭГДС (или

рентгенологического обследования желудка) и ЭКГ.