Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание, характерным

признаком которого является образование в периоды обострения язв в желудке или в проксимальной

части двенадцатиперстной кишки.

По современным представлениям, среди этиологических факторов на первом месте стоит

инфекция Helicobacter pylori. Считается, что 100% дуоденальных и 70% желудочных язв этиологически

связаны с этим микроорганизмом. Это спиралевидная грамотрица-тельная бактерия с многослойной

оболочкой, жгутиком и выраженной уреазной активностью (уреаза - фермент, расщегшяющий мочевину).

Впервые высеяна в лаборатории в 1982 г. Геликобактерная инфекция - одна из наиболее часто

встречающихся у людей (примерно 60% населения инфицировано Helicobacter pylori), хотя очень часто

протекающая бессимптомно. Имеется прямая зависимость степени инфицированности населения от уровня

общего экономического развития страны, соблюдения санитарно-гигиенических норм, величины годового

дохода на душу населения, густоты населения. Абсолютно доказано, что передается фекально-оральным,

орально-оральным путями, посредством медицинского инструментария (через эндоскопы, зонды).

Большинство людей инфицируется в детском возрасте. Helicobacter pylori живет в желудке человека,

внутри слизистой оболочки или непосредственно под ней, защищая себя а помощью уреазы, которая

расщепляет мочевину до аммиака и гидрокарбонатов. Именно выработка уреазы является отличительной

особенностью этого микроорганизма, которая используется для диагностики этой инфекции.

Патогенез геликобактерного поражения заключается, прежде всего, в развитии воспаления

слизистой оболочки желудка. Формируется инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки

нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Этот процесс индуцируется двумя

различными механизмами - выделением специфического белка, активирующего ней-трофилы и через

выработку эпителиоцитами ИЛ-8, который, кроме того, регулирует хемотаксис, хемокинез и процессы

освобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов.

контакты, воздействуют на слизистую оболочку своими ферментами и свободными радикалами кислорода,

являющимися мощными оксидантами. Некоторые штаммы Helicobacter pylori выделяют к тому же

цитотоксический белок. Все эти факторы оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку,

приводя к развитию язвы. Важной особенностью патогенеза является неэффективный иммунный ответ на

Helicobacter pylori -отсутствие эрадикации под воздействием антител

Имеются данные о том, что Helicobacter pylori задерживает заживление язвы путем торможения

миграции эпителиоцитов в зону язвенного дефекта, а также стимулирует процесс «программируемой

клеточной гибели» (апоптоз), усиливая тем самым отмирание клеток в краях язвы. В конечном итоге все

это приводит к хрониза-ции процесса.

Установлено, что колонизация Helicobacter pylori вызывает гипергастринемию и повышает

кислотопродукцию, что обусловлено воспалительной гиперплазией G-клеток. Важным моментом считается

увеличение плотности распределения энтерохромаффинных клеток, что вызывает увеличение синтеза

гистамина, также потенцирующего гиперхлоргидрию.

Таким образом, выработка провоспалительных медиаторов, активных радикалов кислорода,

усиление секреции соляной кислоты оказывают выраженное агрессивное воздействие на слизистую

оболочку. С другой стороны, при инфекции Helicobacter pylori страдают факторы защиты - уменьшается

гидрофобность слизистой оболочки, изменяется химический состав слизи. Следовательно, резко

нарушается соотношение агрессивные факторы/защитные механизмы.

Для возникновения язвы двенадцатиперстной кишки важнейшее значение имеет нарушение

моторики желудка, которое ведет к ускоренной эвакуации кислого желудочного содержимого, вследствие

53

чего двенадцатиперстная кишка подвергается так называемому «кислотному удару». Длительное

закисление двенадцатиперстной кишки приводит в развитию в ней желудочной метаплазии эпителия,

которые колонизируются Helicobacter pylori с последующим развитием дуоденита и язвы.

Вторым по значению, после Helicobacter pylori, этиологическим фактором в настоящее время

считается длительный прием нестероидных противовоспалительных средств - ацетилсалициловой кислоты,

индометацина, пироксикама, напроксена, диклофенака, ибупрофена и др. Говоря о патогенезе их

ульцерогенного действия, можно сказать, что оно является продолжением их лечебного эффекта.

Противовоспалительное действие этих препаратов обусловлено подавлением циклооксигеназы-2, что ведет

к уменьшению синтеза провоспалительных простагландинов. Однако одновременно подавляется и

циклооксигеназа-1, а это ведет к ингибированию образования простагландинов, ответственных за

трофические процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом,

происходит резкое ослабление защитных свойств слизистой желудка, и соляная кислота оказывает на нее

повреждающее действие.

Другие этиопатогенетические теории, такие как «кортико-висцеральная», дисбаланс в системе

гастроинтестинальных гормонов, наследственная предрасположенность, алиментарная, влияние курения и

алкоголя, нарушение трофики слизистой оболочки вследствие каких-либо других заболеваний

(атеросклероз, хронические бронхолегочные заболевания и др.), нарушения моторики и перистальтики

желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время во многом утратили свое значение. Однако

следует помнить, что имеется все же не так уж мало больных язвенной болезнью (прежде всего язвой

желудка), когда не выявляется геликобактерная инфекция и пациенты не принимают НПВС. Именно в этих

случаях следует в первую очередь обратить внимание на указанные механизмы и принять меры для их

выявления и соответствующей коррекции.

В рамках данной лекции, на наш взгляд, нет необходимости останавливаться на «старых»

теориях, так как они подробно изложены в учебниках и другой литературе прошлых лет.

Подводя итог освещению этиопатогенеза язвенной болезни надо сказать, что в последние годы

точка зрения на него коренным образом изменилась. Однако не все еще окончательно в нем определено и в

ближайшее время следует, очевидно, ожидать результатов новых исследований.