Анализ дисперсии реполяризации желудочкови альтернации зубца Т

В последние годы в качестве многообещающих и доступных предикторов опасных для жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти рассматривают также увеличение длительности и дисперсии интервала QT (Пархоменко А.Н., Шумаков А.В., Иркин О.И., 2001; Saadeh A.M., Jones J.V., 2001).

Рис. 6. Фрагменты интервала QT (объяснение в тексте).

Интервал QT отражает электрическую систолу желудочков (рис. 6), а интервал J-T (от точки J до конца зубца T) - исключительно процессы реполяризации миокарда желудочков (исключает возможное влияние комплекса QRS, соответствующего деполяризации). Дисперсия интервала QT (QTd) и дисперсия интервала J-T (J-Td) определяются как разность между наибольшим и наименьшим значениями соответствующих интервалов, измеренными в 12 стандартных отведениях. Величина QTapex представляет собой расстояние между началом комплекса QRS и максимальной точкой на вершине зубца T, характеризующая, по мнению некоторых авторов, наиболее значимую часть реполяризации желудочков и исключающую влияние наиболее изменчивой части желудочкового комплекса - конечной части зубца T (Tapex-Tend). Аналогичным образом рассчитывают интервал J-Tapex.Однако существует также мнение о том, что как раз интервал Tapex-Tend обеспечивает надежную оценку реполяризации, так как практически не зависит от модулирующих факторов. Возможность вычисления дисперсии существует для всех вышеупомянутых интервалов: QTapex, J-Tapexи Tapex-Tend.Полученные значения корригируют с помощью формулы Базетта (Q'1'с =QT∕√R-R), чтобы привести величины интервалов и их дисперсии к таковым при ЧСС 60 в 1 мин, исключая тем самым влияние ЧСС.

В системах с автоматическими опциями оценки интервала QT при ХМ ЭКГ в настоящее время наиболее информативным методом является оценка изменчивости параметров суточной адаптации интервала QT к ЧСС, получившая название «QT-динамика».

Υ = αX + β

где αX - выборочный коэффициент линейной регрессии или slope QT/RR (в англоязычной терминологии), который отражает крутизну наклона линейной регрессии. Параметр β или «коэффициент сдвига» (intercept QT/RR в англоязычной терминологии) - эмпирически подобранная величина, отражающая точку пересечения линии линейной регрессии с осью ординат. Кроме того, к частотозависимым характеристикам относится коэффициент корреляции между интервалами QT и RR (rQT/RR), количественно отражающий тесноту зависимости между ними.

Л.М. Макаровым и соавт. (2008) для интервала QT при ХМ ЭКГ, измеренного при минимальной ЧСС, предложены следующие нормальные значения: от 500 мс (максимальное) до 390 мс (минимальное). Нормальное значение показателя slope QT/RR у здоровых лиц находится в пределах от 0,13 до 0,24 (в среднем 0,18±0,03). Нормативными для показателя intercept QT/RR являются его значения в диапазоне от 192 до 282 (в среднем 230,4±20,7).

Величина «QT-динамики» зависит от пола и уровня тренированности пациентов. Так, значение slope QT/RR было выше у женщин по сравнению с мужчинами. Кроме того, показатель оказался достоверно ниже у физически тренированных лиц, чем у не тренированных. Повышение значений slope QT/RR отмечается при усилении тонуса симпатической нервной системы, снижение - при усилении вагусных влияний. Показатель intercept QT/RR служит комбинированным показателем, увеличение которого отражает как удлинение абсолютного среднего значения интервала QT, так и реципрокное снижение показателя slope QT/RR ночью.

Увеличение показателя slope QT/RR, выявляемое как

прогностически неблагоприятный фактор у больных с сердечно­

сосудистыми заболеваниями, с клиническим значением усиления симпатического тонуса позволяет рассматривать его как косвенный критерий влияния уровня симпатической вегетативной регуляции на процессы реполяризации миокарда. Это подтверждается наличием корреляции между показателями slope QT/RR и LF.

Важно, что интервал QT отражает реализованный ответ миокарда на уровень изменчивости ЧСС, которая, в свою очередь, определяется вегетативными влияниями на ритм сердца. Возможно, что клиническое значение этого показателя шире, чем просто оценка адаптивности интервала QT к уровню изменчивости ЧСС.

Альтернация зубца Т (TWA).Анализ микровольтных альтернаций зубца Т стал возможным в 1980-е годы и в клиническую практику введен как новый диагностический критерий для идентификации больных с повышенным риском развития желудочковой тахиаритмии или внезапной сердечной смерти (Hennersdorf M.G. et al., 2001). Установлено, что изменения амплитуды и угла подъема зубца Т являются ранними маркерами нарушения процессов реполяризации желудочков у гипертоников (Dilaveris P. et al., 2000). На возникновение TWA оказывают влияние гипотермия, ишемия миокарда, частота сердечного ритма и симпатический тонус.

Учитывая, что этот тест не знаком широкому кругу специалистов, считаем необходимым изложить основные методические вопросы его проведения. Наличие TWA определяется при достижении субмаксимальной нагрузки во время ВЭМ. Для этого используют непрерывно ступенчато возрастающую нагрузку, а также требуется, чтобы ЧСС находилась не ниже 105 уд/мин и не выше 145 уд/мин или же число желудочковых экстрасистол (ЖЭ) не превышало 10% от общего числа кардиокомплексов.

Используются 14 электродов, которых накладывают на переднюю поверхность грудной клетки по системам Эйтховена, Гольдберга и Франка. Из них 7 электродов, являющихся мультисегментными, применяются для измерения уровня шума (дыхательные шумы, звук от педалирования велоэргометра). Остальные 7 электроды, являются измерительными. Поскольку TWA является низкоамплитудным сигналом, необходимо обратить

внимание на выявление адекватного и качественного сигнала. Для этого требуется тщательно обработать кожу. Исследование начинается, если значение электрического сопротивления (импеданса) в зоне «электрод-кожа» не превышает 3 кО. ЭКГ- сигналы усиливаются, фильтруются (пропускной диапазон фильтра от 0,05 до 250 Гц) и регистрируются.

При этом регистрируются 254 кардиокомплекса, которые анализируются автоматически с помощью спектрального метода. Из каждых 128 кардиокомплексов в 16-ти определяют мощность спектра зубца Т в интервале от точки J до точки, находящейся в 60 мс от конца зубца Т. Величина TWA измеряется при частоте 0,5 цикла за одно сердечное сокращение (рис. 7).

Чтобы исключить посторенние факторы, влияющие на выявление TWA (скорость педалирования, темп дыхания, бигеминия), частота педалирования велоэргометра должна составлять 0,33 или 0,66 цикла за сердечное сокращение. В ходе исследования контролируют скорость педалирования и темп дыхания. Тест на наличие TWA считается положительным, если отношение величины

TWA к уровню шума оказывается выше 3 и общий (суммарный) вольтаж зубца Т превышает 1,8 мВ.

Рис. 7. А. - отсутствие TWA у больного без аритмических событий. Б.

- положительный TWA-тест у больного с фибрилляцией желудочков в анамнезе. На частоте 0,5 цикл/сокращение регистрируется спайка, свидетельствующая об альтернации зубца Т.

Необходимо отметить, что состояния, связанные с нарушением реполяризации желудочков, снижают информативность или необходимость применения анализа TWA: ИБС; внутрижелудочковая обструкция; фибрилляция или трепетание предсердий; электролитные нарушения в миокарде; перикардит; блокады ножек пучка Гиса; больные, получающие бета-адреноблокаторы (у которых во время ВЭМ учащение ЧСС может оказаться менее 105 уд/мин); искусственный желудочковый ритм у больных имплантируемыми искусственными водителями ритма.

3.5.