ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Огромный прогресс в понимании причин и патогенетических механизмов возникновения тромботических осложнений был сделан благодаря открытию и изучению тромбофилий.

Под тромбофилией понимают наследственные или приобретенные аномалии в системе гемостаза, предполагающие к развитию тромбозов [16].

Одной из самых серьёзных проблем остается профилактика и лечение наиболее тяжелых осложнений беременности (преэклампсия, синдром потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тромбозы, инсульты, цереброваскулярные нарушения) [3,19].

Открытие в конце ХХ века (1987 г.) антифосфолипидного синдрома (АФС) и целого ряда ранее неизвестных, но наиболее распространенных форм генетических дефектов системы гемостаза, предрасполагающих к разнообразным тромботическим осложнениям (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов (1993-2000 гг.) как основных причин приобретенной и генетической тромбофилий, позволило

значительно углубить представления о патогенезе множества заболеваний и в общеклинической, и в акушерской практике [25].

Отдельно хотелось бы обсудить роль антифосфолипидных антител в патогенезе синдрома потери плода, поскольку эффекты АФА чрезывачайно многообразны.

Антифосфолипидные антитела многосторонне (напрямую или опосредованно) влияют на процесс имплантации и раннее эмбрионическое развитие. Эффекты АФА чрезвычайно многообразны в отличие от изолированной формы генетической тромбофилии, что обусловлено, по-видимому, большой гетерогенностью антифосфолипидных антител. Повышая экспрессию PAI-1 и ТF, АФА усиливают протромботические механизмы и потому десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что может вести к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта [2,3,40].

Повреждающее действие может осуществляться АФА еще несколькими путями:

под их влиянием изменяются адгезивные характеристики предимплантационого эмбриона;

нарушается слияние синцития;

подавляется продукция хорионического гонадотропина; усиливаются тромботические тенденции за счет

предоставления матриц для реакций свертывания [49].

Именно поэтому наиболее неблагоприятен прогноз при

сочетании АФС с генетической тромбофилией. В таких случаях протромботическая тенденция становится непропорционально выше, и реализация возможна не только в форме тромботического поражения микроциркуляции и синдрома потери плода, но и в форме макротромбозов.

Если роль тромбофилии в патогенезе потерь плода интенсивно изучается, то роль тромбофилии в патогенезе гестозов стала изучаться сравнительно недавно. По- видимому, это обстоятельство связано с тем, что гестоз считается полиэтиологичным синдромом, а нарушения в системе гемостаза до последнего времени рассматривались как вторичные явления. Хорошо известно, что гестоз сопровождается развитием ДВС-синдрома.

Главная мишень антифосфолипидных антител во время беременности – это плацента. Синдром потери плода, ВЗРП, преэклампсия – это последствия нарушений функции плаценты.

Основное внимание исследователей на сегодняшний день сфокусировано на триаде нарушений при гестозе:

- нарушение инвазии трофобласта

- маточно-плацентарная ишемия

- активация эндотелиальных клеток как результат формирования синдрома системного воспалительного ответа или механического повреждения.

Хотя этиология гестозов остается открытым вопросом, на основании многочисленных исследований сформировались взгляды на гестоз, как проявление ССВО [13].

Воспалительный ответ не является специфичным и может стимулироваться любой формой повреждения ткани и иммунными конфликтами. При этом происходит активация моноцитов, гранулоцитов, эндотелия, комплемента, свертывающей системы.

Важными инициирующими факторами гестоза являются недостаточная плацентарная инвазия, а также нарушения дифференцировки трофобласта.

Но ключевым моментом в формировании гестоза считается эндотелиальная дисфункция, которая является проявлением системного воспалительного ответа на воспаление.

Дисфункция эндотелиальных клеток может быть результатом действия различных факторов: нарушения кровотока, гипоксии, продуктов перекисного окисления липидов – свободных радикалов и атомарного кислорода, АФА, цитокинов (TNF, IL-6). Нарушение функции эндотелия приводит к формированию вазоспазма, увеличению проницаемости сосудов, активации свертывающей системы крови. Эти процессы лежат в основе развития общеизвестных симптомов гестоза: гипертензии, протеинурии, отёков.

Артериальные и венозные тромбозы, а также тромбоэмболические осложнения, являются одними из наиболее опасных для жизни осложнений различных заболеваний. Они продолжают оставаться в то же время и важнейшей причиной материнской заболеваемости и смертности.

В экономически развитых странах, где последние 30 лет удалось снизить материнскую смертность от геморрагий, эклампсии и сепсиса, тромбоэмболия легочной артерии на сегодняшний день – ведущая причина материнской смертности [14].

По обобщенным данным мировой литературы частота тромбоэмболических осложнений во время беременности колеблется в пределах 2-5 на 1000 родов.

Беременность сама по себе является состоянием, в 5-6 раз увеличивающим риск венозных тромбозов, что связано с наличием таких предрасполагающих факторов, как тенденция к стазу в результате гормональных и механических причин, состояние физиологической гиперкоагуляции в результате повышения уровня факторов свертывания в крови. Таким образом, физиологической беременности практически присуща «триада» Вирхова, предрасполагающая при неблагоприятных условиях к развитию тромбозов и тромбоэмболий [3,21,39]. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода степень выраженности триады Вирхова возрастает. Так, у беременных и родильниц с экстрагенитальной патологией (ревматические пороки сердца, оперированное сердце, искусственные клапаны сердца, заболевания почек, гипертензия, гнойно-септические заболевания и пр.), а также у беременных с гестозом и родильниц с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС), который определяет основной патологический фактор

риска возникновения тромбоэмболии.

Важнейшая роль в возникновении артериальных и венозных тромбозов, а также тромбоэмболий принадлежит приобретенным и генетически обусловленным причинам тромбофилии, к которым относятся антифосфолипидный синдром и генетические мутации факторов свертывания или генетически обусловленные дефициты ингибиторов свертывания: мутация фактора V Leiden, мутация протромбина, дефициты АТ III, протеина С, S и пр. Риск тромбоэмболических осложнений во время беременности при предсуществующей тромбофилии повышается в десятки и сотни раз [50,91].

Если суммировать прямо связанные с тромбозами фатальные исходы при самых разнообразных заболеваниях в клинической практике, то станет очевидным, что тромбозы являются главной причиной смерти населения Земли. На протяжении многих лет тромбозы и тромбоэмболии рассматривались как непредотвратимые осложнения. С внедрением в клиническую практику новых технологий по выявлению антифосфолипидных антител (АФА) и генетических тромбофилий, нарушающих функционирование защитных механизмов против тромбоза – естественных антикоагулянтов, эндотелия, системы фибринолиза, появилась возможность своевременной диагностики и профилактики тромбозов и тромботических осложнений.

Со времени появления АФС появилось много проблем. С какими же проблемами сталкивается клиницист? Во-

первых, это проблема клиники. На самом деле, АФС – это синдром-хамелеон. И АФС пациенты представлены большим разнообразием клинических симптомов. Спектр клинической картины АФС достаточно широк и включает поражение практически всех органов и тканей, что обусловлено возможностью вовлечения сосудов любой локализации. Это и мигрень, эпилепсия, хорея, нейросенсорная потеря слуха, сетчатое ливедо, проявления со стороны других органов и систем, хотя они и не включены в диагностические критерии. Поэтому, врачи практически любой специальности могут столкнуться с АФС [83,99]. Трудности диагностики АФС, с которыми всё чаще сталкивались исследователи и клиницисты, предопределили необходимость определения критериев антифосфолипидного синдрома.

АФА на основании мнения ведущих международных экспертов в этой области предлагает увеличить интервал до

12 нед. Это повышает вероятность того, что выявленные АФА обусловлены наличием АФС. Тем не менее, с нашей точки зрения, как лабораторные, так и клинические критерии АФC будут в дальнейшем претерпевать изменения, поскольку как антифосфолипидные антитела, так и их кофакторы чрезвычайно гетерогенны, что по-видимому и является одной из причин пестрой картины клинических проявлений АФC. Наиболее изученными кофакторами являются β2-гликопротеин I, протромбин, аннексин V [9, 152]. В акушерской практике тесты, свидетельствующие о наличии тромбофилии, стали одновременно молекулярными маркерами высокого риска синдрома потери плода, гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а также высокого риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при назначении гормональных контрацептивов и препаратов для гормональной заместительной терапии.

В свете вышеизложенного исключительное значение приобретает противотромботическая профилактика и терапия. Однако ее эффективность и безопасность во многом зависит от современных представлений о патогенезе развития тромбофилии и тромбозов, а также знания фармакологии противотромботических препаратов.

геморрагические или тромботические осложнения противотромботической терапии. Наличие акушерской и тромботической патологии в анамнезе является сигналом к проведению тестирования на наличие циркуляции АФА. Клинические ситуации в акушерстве, диктующие необходимость определения АФА являются в то же время показанием для выявления возможных скрытых генетических форм тромбофилии [145,146].

Исходя из вышеизложенного, в свете последних открытий в биологии и медицине, и значимости своевременной диагностики различных форм тромбофилии для оптимизации ведения беременности и профилактики важнейших акушерских осложнений в группах высокого риска, нами были сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования

Дальнейшее изучение патогенеза и совершенствование принципов диагностики и патогенетической профилактики повторных осложнений беременности, обусловленных антифосфолипидным синдромом.

Основные задачи исследования

1. Изучить роль и частоту антифосфолипидного синдрома в патогенезе важнейших акушерских осложнений: синдрома потери плода, тяжёлых форм гестозов, неудач экстракорпорального оплодотворения, тромбозов и тромбоэмболий.

2. Изучить особенности спектра антифосфолипидных антител и антител к кофакторам антифосфолипидных антител при осложнениях беременности - синдроме потери плода, тяжелых формах преэклампсии, неудачах ЭКО и артериальных и венозных тромбозах.

3. Установить прогностически наиболее неблагоприятные сочетания циркуляции антифосфолипидных антител.

4. Совершенствовать принципы диагностики антифосфолипидного синдрома.

5. Определить прогностическое значение выявления различных форм тромбофилий у пациенток с синдромом потери плода, гестозами и острыми сосудистыми нарушениями в анамнезе.

6. Изучить исходы для матери и плода беременностей, осложненные антифосфолипидным синдромом.

7. Разработать алгоритм подготовки к наступлению беременности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с циркуляцией антифосфолидных антител.

8. Обосновать необходимость раннего начала профилактики акушерских осложнений у пациенток с антифосфолипидным синдромом и генетическими формами тромбофилии.

9. Разработать принципы патогенетически обоснованной, эффективной и безопасной профилактики основных акушерских осложнений - синдрома потери плода, гестозов, острых сосудистых расстройств.

Научная новизна работы

Впервые были изучены молекулярные механизмы при

разнообразных проявлениях антифософлипидного синдрома.

Впервые было проведено фундаментальное исследование практически всех форм антифосфолипидного синдрома, начиная от стертых, серонегативных до катастрофических форм в акушерской практике. Всем пациентам проводилось детальное обследование системы гемостаза.

Впервые были пересмотрены диагностические подходы к выявлению антифосфолипидного синдрома. Была определена диагностическая и прогностическая значимость выявления разнообразного спектра антифосфолипидных антител, антител к кардиолипину, аннексину V, b2- гликопротеину I, протромбину, волчаночного антикоагулянта, мутаций и полиморфизмов в генах системы гемостаза, гомоцистеина в развитии различных осложнений беременности (синдрома потери плода, тяжелых форм гестоза, неудач экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)), венозных и артериальных тромбозов.

Впервые в нашей стране проведено фундаментальное исследование, посвященное одновременно изучению роли сочетания антифософлипидного синдрома, генетической тромбофилии и гипергомоцистеинемии в патогенезе основных акушерских осложнений – синдрома потери плода, гестозов, неудач ЭКО, тромбозов и тромбоэмболий.

Впервые установлены наиболее неблагоприятные в прогностическом плане сочетания одновременной циркуляции нескольких видов антифосфолипидных антител с точки зрения развития тяжёлых форм гестозов, привычного

невынашивания беременности, повторных неудач ЭКО и рецидивов тромбоза во время беременности. .

Впервые была изучена взаимосвязь антифосфолипидного синдрома с синдромом системного воспалительного ответа и параллели его с эндотелиопатией (фактор Виллебрандта, молекулы адгезии, гипергомоцистеинемия, провоспалительные цитокины).

Впервые был высказан новый взгляд на механизмы развития гестоза с точки зрения патогенетической роли тромбофилии, провоспалительного статуса, фетальной тромбофилии у женщин с антифосфолипидным синдромом.

Были разработаны принципы патогенетической профилактики повторных потерь плода и тяжелого гестоза у беременных с различными формами антифосфолипидного синдрома.

Впервые разработаны принципы ведения женщин на этапах подготовки к беременности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение) и на фоне гормонального протокола ЭКО.

Обоснована роль противотромботической терапии у беременных с острыми сосудистыми расстройствами в анамнезе под контролем молекулярных маркеров тромбофилии.

Впервые изучена и оценена роль вторичной профилактики повторных осложнений беременности с применением низкомолекулярных гепаринов, низких доз аспирина, антиоксидантов, препаратов натурального

прогестерона и витаминов.

Практическая значимость

С учетом современных аспектов понимания патогенетических механизмов АФС выработаны наиболее рациональные принципы диагностики, терапии и профилактики осложнений, вызванных циркуляцией антифосфолипидных антител у женщин с синдромом потери плода, преэклампсией, неудачами ЭКО, венозными и артериальными тромбозами в анамнезе.

Разработан алгоритм обследования женщин с акушерскими и тромботическими осложнениями в анамнезе с учетом патогенетической роли тромбофилии.

Проведенное нами исследование позволило пересмотреть традиционные взгляды на механизмы основных акушерских осложнений при неудачах ЭКО с точки зрения патогенетической роли тромбофилии. Установлены прогностически наиболее неблагоприятные сочетания различных форм тромбофилии для течения фертильного и гестационного процесса. Разработан алгоритм обследования женщин с бесплодием и повторными неудачами программы ЭКО в анамнезе с учетом патогенетической роли тромбофилии.

Разработанные принципы диагностики различных форм антифосфолипидного синдрома и патогенетически обоснованная профилактика с применением гирудотерапии, низкомолекулярного гепарина, витаминов и антиоксидантов в процессе подготовки к беременности позволили

предотвратить развитие тяжелых акушерских осложнений во 2-3 триместрах беременности и предупредить прерывание беременности на ранних ее этапах и предотвратить развитие тяжелой формы антифосфолипидного синдрома — катастрофической его формы.

Положения, выносимые на защиту

1. Циркуляция антифосфолипидных антител или антифосфолипидный синдром лежат в основе молекулярных механизмов разнообразных осложнений в акушерстве (синдром потери плода, тяжелые формы преэклампсии, неудачи экстракорпорального оплодотворения, артериальных и венозных тромбозов).

2. Клинически наиболее неблагоприятная форма антифосфолипидного синдрома, как правило, обусловлена одновременной циркуляции нескольких видов антифосфолипидных антител – антител к b2-гликопротеину I, кардиолипину, аннексину V и волчаночного антикоагулянта.

3. Неблагоприятным фактором риска развития основных осложнений беременности является сочетание антифосфолипидного синдрома с генетической тромбофилией (мутации в гене фактора V Лейден, протромбина, протеина С, антитромбина III) и с гипергомоцистеинемией.

4. Диагностика антифосфолипидного синдрома должна проводиться строго по разработанным критериям диагностики АФС.

5. Наличие акушерской и тромботической патологии в анамнезе является сигналом к проведению тестирования на наличие циркуляции АФА. Клинические ситуации в акушерстве, диктующие необходимость определения АФА являются в то же время показанием для выявления возможных скрытых генетических форм тромбофилии.

6. Применение в качестве основной терапии низкомолекулярного гепарина, витаминов и антиоксидантов, начиная с преконцепционного периода и на протяжении всей беременности и послеродового периода позволяет существенно повысить эффективность репродуктивных исходов и предотвратить повторные осложнения беременности.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии медико- профилактического факультета №10 от 25 апреля 2014 года ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, Национальном Конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Москва, 2011), 22-м Международном конгрессе по тромбозам (Ницца, 2012), XIII-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012), 2-й Международной Конференции по клинической гемостазиологии (Тбилиси, 2012), 11-м Всемирном Конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2013), 5-м Международном Симпозиуме «Вопросы женского

здоровья» (Вена, 2013).

Внедрение результатов работы в практику

Полученные данные внедрены в практику родильных домов №32 и №4, специализированного терапевтического отделения городской клинической больницы №67 г.Москвы, отделения гинекологии той же больницы, Медицинского Женского Центра, женской консультации №32 ГП №96.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 24 статьи в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа представлена на 304 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 42 таблицами.

Библиографический указатель включает 201 работы на русском и 181 – на иностранных языках.

Личный вклад автора

Автором лично выполнены все исследования,

направленные на изучение и диагностику антифосфолипидного синдрома с учётом последних рекомендаций международного консенсуса по антифосфолипидному синдрому. Проведена регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение полученных результатов. Автор самостоятельно осуществляла набор пациентов в исследование, их клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Участвовала во всех исследованиях патологии гемостаза, заполняла специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты. Все пациенты были лично консультированы соискателем и подготовлены к наступлению последующей беременности после соответствующей патогенетической терапии и нормализации параметров гемостаза. Терапия начиналась с фертильного цикла, и пациенты наблюдались на протяжении всей беременности и послеродового периода.