Методики диагностики и лечения обследуемых больных

Диагноз послеоперационной злокачественной глаукомы ставился на основании жалоб пациентов, анамнеза заболевания, а также данных офтальмологического обследования.

2.2.1. Жалобы и анамнестические данные

Больные предъявляли жалобы на боли в глазу, иррадиирущие в надбровную область, резкое снижение зрения.

Злокачественная послеоперационная глаукома возникала как осложнение ГСЭ, которая выполнялась больному с первичной закрытоугольной глаукомой. Злокачественная глаукома развивалась, как правило, на 1-3 день после операции, с внезапным подъемом ВГД, которое держалось на очень высоких

цифрах (40-45 мм рт. ст.) и не поддавалось консервативной гипотензивной терапии.

2.2.2. Стандартные методы обследования

Осуществлялись определение остроты зрения вдаль при максимальной коррекции (с помощью проектора знаков, рис.2.1.). У пациентов с остротой зрения ниже 0,1 остроту зрения определяли с помощью таблиц для близи или предлагали определить счёт пальцев. Проводилось исследование рефракции (рефрактометр), контроль периферического и центрального поля зрения на сферопериметре Г ольдмана и анализаторе поля зрения Humphhrey.

Внутриглазное давление определялось на пневмотонометре Reichert NT 555, США (рис. 7).

Рис. 6. Проектор знаков EUCARIS, Корея

Рис. 7. Пневмотонометр Reichert NT 555, США

Осмотр больных проводился на щелевой лампе SL-30/Zeiss, Германия (рис. 8.)

Рис. 8. Щелевая лампа SL-30/Zeiss, Германия

Распределение пациентов по стадиям глаукомы и представлено в таблице

4.

Таблица 4.

Распределение больных по стадиям глаукомы

Больные IV стадии глаукомы в предоперационном периоде исключались из

исследования.

17-04-2008 GHT: OUTSIOE NORMAL LIMITS

Рис. 9. Изменение полей зрения в результате наблюдения за больным в период 2008 -2012 гг.

Биомикроскопическая картина определялась степенью повышения ВГД и выраженностью зрачкового блока. Наиболее характерными были следующие признаки:

- застойная инъекция глазного яблока;

- отек роговицы;

- мелкая/щелевидная передняя камера;

- изменения радужки (расширение сосудов, рубеоз, передние и задние синехии;

- псевдоэксфолиации;

- помутнения в кортексе и/или ядре хрусталика с его набуханием.

Распределение больных с катарактой представлено в табл. 5

Таблица 5.

Распределение больных по степени зрелости катаракты

Гониоскопия чаще всего не позволяла визуализировать опознавательные зоны угла передней камеры (полное закрытие угла подтверждалось посредством ультразвуковой биомикроскопии). При корнеокомпресионной пробе удавалось видеть только верхнюю часть трабекулы, причем в случае значительного набухания хрусталика и выраженного зрачкового блока эта проба оказывалась неинформативной.

2.2.3. Специальные методы обследования

К специальным методам обследования, использованным в настоящей работе, относятся ультразвуковые исследования - А- и В- сканирование и УБМ- микроскопия (на ультразвуковом биомикроскопе «P60 UBM»/Paradigm, США), а также исследования глаза на корнеотопографической системе «Sirius», (Германия) и оптическом когерентном томографе OCT Cirrus (Carl Zeiss Meditec, Германия).

Посредством А-сканирования на сканирующей системе «Sonomed/В-5500» (США) (рис. 10) определяли переднезаднюю ось глаза, переднезадний размер хрусталика и глубину передней камеры (особенно при отёке роговицы). Посредством В-сканирования исследовали соотношение внутриглазных структур глаза, наличие отслойки заднего гиалоида и др.

Рис. 10. А-В сканирующая система «Sonomed/В-5500» (США)

Рис. 11. Отслойка задней гиалоидной мембраны при ультразвуковом В- сканировании

Исследование на сканирующей корнеотопографической системе Sirius позволяло оценить профиль и величину угла передней камеры. Примерно в 2/3 случаев (32 глаза) значение иридокорнеального угла оказалось менее 20°, в 1/3 случаев (14 глаз) этот показатель превышал 20°.

Принцип работы Cirrus OCT (см. рис. 12) состоит в использовании неинвазивной, бесконтактной, низкокогерентной интерферометрии. Благодаря этому можно получать томограммы сечения глаза с высоким разрешением. Свет направляется по двум оптическим путям, один из которых представляет собой собственно сканирование, а другой - основной путь интерферометра. Источником света служит суперлюминесцентный диод (SLD) с длиной волны 1310 нм. Пучки света, попадающие через сканирование и по основному пути, накладываются на фотодетекторе. Вследствие изменения оптической длины основного пути интерферометр анализирует исходящий сигнал в точке сканирования, чтобы определить осевую глубину отраженного от ткани

сигнала.

Рис.12. Оптический когерентный томограф Cirrus OCT.

Рис. 13. Исследование угла передней камеры на шаймпфлюг-камере

УБМ (см. рис. 14) получила широкое распространение при оценке состояния иридоцилиарной зоны, что особенно актуально для злокачественной глаукомы. Этот метод представляет собой В-сканирующую ультразвуковую иммерсионную диагностическую процедуру с линейным сканированием, которая дает количественную и качественную информацию о структуре переднего сегмента глаза. Характеристики УБМ суммируются «правилом пяти» - частота датчика 50 МГц, диаметр луча в фокусе 5 мм, осевое и поперечное разрешение 50 мкм, фокусное расстояние 50 мкм, глубина проникновения 5 мм. Для исследования одномоментно охватывается участок размером 5 5 мм. Преимущество данной технологии заключается в том, что она позволяет получать четкие изображения с высоким разрешением.

Рис. 14. Ультразвуковой биомикроскоп P60 UBM.

Сканирование осуществляли в четырех меридианах (3, 6, 9 и 12 часов) с постановкой датчика перпендикулярно к исследуемым структурам - роговице, углу передней камеры, радужке, цилиарному телу, цилиарным отросткам, волокнам цинновой связки. Угол передней камеры в градусах, а также глубину задней камеры измеряли в мм по следующей методике. Толщину цилиарного тела оценивали в мм по перпендикуляру к его основанию в зоне максимального выстояния и с отступом от склеральной шпоры на 1 и 2 мм. Иридокорнеальный

угол определяли по пересечению двух линий: от борозды цилиарного тела до точки пересечения с радужкой в зоне контакта с капсулой хрусталика, и от точки касания радужки с капсулой хрусталика до максимально удаленного экваториального края капсулы хрусталика. Акустическую плотность структур анализировали по плотности склеры исследуемого глаза, которую условно принимали за 100%.

По результатам обследования на оптическом когерентном томографе OCT Cirrus и УБМ анализировали профиль радужки (выпуклый/прямой), состояние экваториальной области хрусталика и его связочного аппарата, наличие/отсутствие блокады угла передней камеры корнем радужки и иридохрусталикового контакта (в центральной зоне и на периферии) и состояние (глубину) задней камеры. Кроме того, в процессе УБМ изучали состояние передних отделов стекловидного тела.

2.3.