Патогенетическое обоснование хирургической тактики лечения, эволюция хирургических подходов; использование синтетических материалов в хирургии тазового дна

В настоящее время необходимость хирургической коррекции ПТО как основного метода лечения данного заболевания уже не оспаривается. Современный подход к хирургической коррекции дефектов тазового дна требует от специалиста в области тазовой хирургии ещё до операции индивидуального подхода к каждой пациентке, для решения вопроса каким методом и в каком объёме будет выполнено восстановление утраченных функий.

Д.О. Отт (1914) впервые охарактеризовал выпадение матки как тазовую генитальную грыжу и подчеркнул, что устранение смещения и выпадения органов малого таза достигается, прежде всего, восстановлением и укреплением мышц тазового дна. В настоящее время эта точка зрения общепризнанна [4,43,64,114].

Интраоперационно при удалении матки по различным показаниям хирург должен восстанавливать все дефекты связочного и фасциальномышечного аппарата, что является профилактикой будущего выпадения [61,69,72,85,97]. Большинство дефектов тазовой поддержки нужно тщательно идентифицировать ещё до операции, однако опытные хирурги- гинекологи признают также и ценность интраоперационного обследования для принятия окончательного решения о хирургической тактике, [66,102,103,123].

По мнению В.И. Краснопольского (1997), радикальным способом хирургического лечения выпадения внутренних половых органов является влагалищная гистерэктомия (ВГ) с одновременной передней кольпоррафией и кольпоперинеолеваторопластикой. Однако, по данным различных авторов в отдаленные сроки после радикальных операций на матке у 70-71% больных отмечают нарушение уретровезикальной функции, затрудненное мочеиспускание или недержание мочи, рецидивы ПТО [6,26,44,63,136 ].

Следует отметить, что имевшие место до операции нарушения функции мочеотделения, как правило, корригируют одновременно с гистерэктомией, выполняемой влагалищным или иным доступом, производя симультанное вмешательство (передняя кольпоррафия с пластикой фасции мочевого пузыря, кольпосуспензия Бёрча, операция Белла и т.п. [14,18,26,31,40,73,74,126].

ВГ в сочетании с кольпоррафией стала наиболее популярной операцией при ПТО благодаря работам Фриновского B.C. [121], Шифлингера Л.Е. [129], Hirsch H.A. [200], Richardson A.C. [277,278,279] и многих других. Тем не менее, практически все специалисты отмечают значительное число рецидивов лечения ПТО и неполных результатов в восстановлении дефектов тазового дна и нормального положения внутренних половых органов. По данным ряда авторов, частота рецидивов ПГ в зависимости от хирургической техники составляет от 33 до 61,3% [ 3,52,77,80,94,294].

Основными видами хирургического лечения ПТО в настоящее время являются лапароскопическая (ЛС) или лапаротомная сакрокольпопексия, влагалищная органосохраняющая пластическая операция по типу Манчестерской или ВГ в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой с использованием сетчатых имплантатов (систем для коррекции различных дефектов тазового дна) или с использованием пластики аутотканями.

Многие авторы считают, что наиболее эффективной операцией в лапароскопическом лечении ПТО является ЛС сакрокольпопексия, позволяющая фиксировать стенки влагалища и окружающие ткани к надкостнице крестца на уровне promontorium за счет синтетического протеза, проведенного экстраперитонеально. Так, по мнению О.В Азиева (2009) и ряда других исследователей, ЛС промонтофиксация является приоритетным методом лечения апикальных и рецидивных форм ПГ, она предпочтительна у женщин, ведущих активную половую жизнь [8,46,62,113,119,120,121,131].

В то же время преимуществом влагалищного доступа при лечении ОиВВПО по мнению ряда авторов является возможность удобного

одновременной хирургической коррекции имеющейся мочевой и/или анальной дисфункции [160,168,255,264,265,329].

Впервые ВГ произвел Langenbeck в 1813году. Но без дополнительной коррекции мышц тазового дна (перинеолеваторопластики) эта операция имела высокий процент рецидивов пролапса [12]. Эффект ВГ в в большой степени зависел от состояния мышц тазового дна. Истончение, атрофия мышечного аппарата удваивали количество рецидивов [196]. В последующем ВГ с коррекцией дефектов мышц тазового дна стала известна как «способ Мейо» [120]. Имеются данные, что при тяжелой степени ПТО после ВГ в сочетании с кольпоррафией нередко возникает энтероцеле и выпадение купола влагалища [32,308].

Полная эверсия (выворот) влагалища после всех влагалищных или абдоминальных экстирпаций матки составляет 0,2 - 1%, а по данным С.Н.Буяновой (1998) и В.Д. Петровой (2000) - от 0,2 до 43 % [20,81].

Грыжи пузырно-маточного или прямокишечно-маточного углубления развиваются после ВГ у 1 - 5% пациенток [281,308,325]. При развитии подобных рецидивов проводят резекцию энтероцеле, укрепление купола влагалища [37,45,210,280,326]. Попытки предупреждения этих осложнений путем обеспечения лучшей поддержки свода при ВГ предпринимались многими хирургами, в том числе Е.Н. Richardson (1996), выполнявшим комбинированную операцию Спальдинга-Ричардсона, M.L. McCall - заднюю кульдопластику, названную его именем, W.N. Thornton (1987), укреплявшим параректальную фасцию, и D.H. Nichols(1982), производившим крестцовоостистую кольпопексию [124,238,255,270,281,318].

Во время ВГ существенным моментом является прикрепление комплекса крестцово-маточных и кардинальных связок к сводам влагалища, сохранение физиологической длины влагалища, а также осуществление импровизированного слинга при стрессовом недержании мочи [71,73,116,118,122,126,151].

Некоторые специалисты в области тазовой хирургии считают более предпочтительной, чем ВГ по Мейо манчестерскую операцию в различных модификациях, которую впервые предложил Donald в 1888 году. "Манчестерская" операция, как и её модификации, рекомендуется для пациенток при сочетании ПТО 2-3 степени (POP-Q) в сочетании с элонгацией или рубцовой деформацией шейки матки и включает в себя: переднюю кольпоррафию, ампутацию шейки матки, укорочение кардинальных связок с последующим их подшиванием к передней поверхности культи шейки матки, кольпоперинеоррафию [99,114].

Популярность манчестерской операции объясняется применением только влагалищного доступа, возможностью в последующем половой жизни и наступления беременности. Следует также отметить, что наименьший процент рецидивов из всех пластических операций многие авторы отмечали именно после манчестерской операции [29,64].

Проводя сравнение между ВГ и лапароскопической гистерэктомией Virtanen H.S. et al. (1996) [323], оценивая угол между осью влагалища и мочевым пузырем при ультразвуковом исследовании, сделал вывод о большей физиологичности ВГ, так как исследованный параметр составлял 117° (приближался к физиологическому), тогда как при лапароскопической гистерэктомии - 130° , а при абдоминальной - 158°.

Учитывая неудовлетворённость результатами после хирургической коррекции ДТД в последние годы всё чаще применяют синтетические имплантаты, которые установливают экстраперитонеально при помощи специальных игл-проводников (троакаров). Использование синтетических имплантатов технологии TVM (tension-free vaginal mesh), позволяет корригоровать различные дефекты тазового дна: передние, задние и апикальные, включая постгистерэктомический и рецидивный пролапс. [30,49,51,129,146,147,148,154,161,181,185,204,206,221,230,241,243,247,249, 267,283,312,313].

Согласно данным литературы от 40 до 60% рецидивов отмечено при коррекции цистоцеле вагинальным доступом с использованиемс собственных тканей пациенток [177,230].

Недавно проведённые исследования показали, что использование сетчатых имплантатов для коррекции дефектов передних отделов тазового дна значительно снижает число рецидивов [231,232]. Специальные комплекты, такие как Perigee и Prolift (трансобтураторный доступ), включающие сами сетки и специальные троакары, были разработаны с целью упростить размещение имплантата. Первоначальные результаты применения этих систем составили 87-96% излеченности [246,248,330]. Применение этих комплектов первого поколения предусматривало чрезкожное (область паховой складки) и трансобтураторное проведение игл-проводников, протягивание рукавов и свободное размещение сетки субфасциально без натяжения. Однако, несмотря на успешные результаты было отмечено также значительное число интра- и постоперационных осложнений, связанных как с прохождением игл (ранение внутренних органов и сосудов, так и с самим имплантатом (эрозии, экструзии, эксплантация) [135,248,304].

Кроме того, недостатком большинства сетчатых комплектов первого поколения было и то, что сама технология установки сетки не предусматривала коррекцию I уровня или апикальную поддержку передних отделов тазового дна, что, вероятно, и явилось причиной неудач. В попытке использовать все положительные аспекты от применения сетчатых имплантатов для коррекции дефектов передних отделов тазового дна, и в то же время уменьшить риск, связанный с прохождением игл-проводников в комплектах первого поколения, была разработана новая система одного разреза исключительно вагинального доступа, в которой использовалась прозрачная, менее плотная полипропиленовая сетка I типа (InteproLite, AMS) и устранены все слепые зоны прохождения игл. Исключены внешние разрезы и проколы, что минимизирует травму тканей. Также предусмотрено восстановление I уровня поддержки через передний отдел посредством миниинвазивной техники фиксации сетки к сакроспинальной связке посредством самофиксирующихся наконечников. Важной особенностью Элевейта является и то, что фиксация сетки к крестцово-остистой связке даёт возможность восстанавливать апикальный отдел при любом: переднем, заднем пролапсе, используя только один передний или задний Элевейт; нет необходимости проводить тотальную реконструкцию тазового дна (ProliftTotal) [247].

Для систематизации сведений о различии синтетических материалов, используемых сегодня в хирургии тазового дна, ниже приводиться классификация MESH (принятое сокращение синтетической сетки), предложенная в 1997 году Amid Р.К.):

Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 ^ (Gynemesh, Marlex, Prolene). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, в то же время проницаем для бактерий.

Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 ^ ^огеТех). Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений.

Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макро- или микропорами (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Главным недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала, что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений.

Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 ^). Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

Современный MESH должен отвечать следующим требованиям:

• устойчив к инфекции (монофиламентные материалы);

• прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 ^);

• гистологически инертен (качество и минимальное количество материала ограничивают фиброз);

• сохранять мягкость и эластичность (положительно влияет на качество сексуальной жизни);

• не должен сжиматься в процессе заживления (съеживание может быть минимизировано путем уменьшения воспалительной реакции при использовании инертного макропористого материала).

Лучшими свойствами обладает проленовая сетка (полипропиленовый mesh из монофиламентной нити) [25]. Также необходимо знать о некоторых технических параметрах современных сетчатых протезов. В таблице 1.1 представлены сведения о порозности (в % к площади), плотности (мг/10 см ) и мягкости наиболее часто используемых MESH. Большое значение имеет также эластичность, устойчивость к механическому воздействию, биологическая совместимость, простота использования материала и его стоимость. Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно: накопительная и эвакуаторная функции прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, половая функция[19,28,31,49,53].

Технические параметры современных MESH

Таблица 1.1.

В настоящее время на медицинском рынке представлено множество систем для хирургической коррекции ПГ: Gynemesh™, Pelvicol™, Sersis™, Perigee™ и Apogee™ с использованием синтетических (IntePro™) и «биологических» материалов (InteXen ++LP™), Elevate Anterior and Apical, Elevate Posterior and Apical, производства AMSInc., USA), Avaulta™ содержащий синтетический и биологический слои, Biomesh® soft, Линтекс и т.д. Применение синтетических материалов по данным ряда авторов позволяет существенно снизить частоту рецидивов ОиВВПО [51,67,73,74,75,76,165,185,313]. По данным мировой и отечественной литературы, эффективность применения сетчатых протезов для коррекции дефектов различных структур тазового дна составляет 95-97% [31,52,53,80,100,124].

Jia et al. (2008) [204] показали, что коррекция пролапса с использованием синтетических сетчатых протезов достоверно снижает риск рецидива по сравнению с традиционными оперативными методами. Однако, тот же анализ показал, что применение синтетических протезов ассоциировано с более высоким риском возникновения эрозий. Противники метода выдвигают контраргументы, основанные на том, что применение синтетических протезов ассоциировано с более высокой частотой осложнений, связанных с имплантацией протеза (mesh-ассоциированные

осложнения), таких как эрозия имплантата, а также недостаточное восстановление функции тазовых органов. Возникновение de novo гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), возникновение de novo стрессового недержания мочи (СНМ) и возникновение инфравезикальной обструкции. В настоящее время эволюция синтетических имплантатов происходит с такой скоростью, что на момент появления на медицинском рынке новой модификации сетчатого протеза в литературе все еще отсутствуют данные рандомизированных клинических исследований, описывающих результаты применения имплантата предыдущей модификации. Вопрос о выборе правильной хирургической тактики, целесообразность интраоперационного применения приёмов, направленных на укрепление апикальной поддержки тазового дна собственными тканями при одновременном использовании синтетических протезов остаётся открытым. А также не систематизировав: вопросы о выборе MESH в каждом конкретном клиническом случае. Основной принцип хирургического лечения ПТО - идеальная операция должна восстанавливать анатомические взаимоотношения органов малого таза, восстанавливать их нормальную функцию и, следовательно, повышать качество жизни. В связи с этим, проблема детального анализа клинических эффектов операций, направленных на коррекцию дефектов тазового дна и его дисфункции приобретает особую актуальность.

1.5