Факторы риска

В ряду факторов риска неэффективности АБТ больных ВП целесообразно выделить следующие: исходная тяжесть заболевания, факторы риска «хозяина» (состояние противонфекционной защиты пациента), вирулентность/резистентность потенциальных возбудителей и наконец факторы риска, связанные с проводимой терапией (своевременность назначения и адекватность АБТ).

В настоящее время существуют многочисленные доказательства того, что исходная тяжесть течения ВП является независимым фактором риска ранней и поздней неэффективности АБТ. Так, в частности, при тяжелом течении пневмонии неконтролируемый сепсис оказывается причиной ранней терапевтической неэффективности в 11 % случаев [4]. Еще более демонстративными представляются результаты исследования S Aliberti и соавт. [8], показавшие, что тяжелый сепсис, обусловленный ВП, оказывается причиной терапевтических неудач в 27 % случаев.

В ряду факторов риска «хозяина», обусловливающих несовершенство противоинфекционного иммунитета, традиционно упоминаются преклонный возраст пациента, наличие серьезных сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, заболевания печени, гипотензия, алкоголизм, тромбоцитопения, лейкопения и др.) [12].

Определенное влияние на результативность АБТ оказывают и конкретные виды возбудителей пневмонии. Так, например, при ВП, вызванной Legionella pneumophila и грамотрицательными бактериями, частота терапевтической неэффективности возрастает в 2–4 раза [2, 5, 9]. Имеются доказательства того, что в случаях смешанной этиологии ВП также возрастает частота терапевтических неудач.

Не вызывает сомнений и связь между адекватностью и результативностью АБТ, что в свою очередь обусловлено профессиональной эрудицией врача. Согласно результатам исследования R. Menendez и соавт. [20], при назначении стартовой АБТ пульмонологом случаев терапевтической неэффективности оказывается существенно меньше по сравнению с выбором антибиотика(ов) врачами других специальностей. Назначение «новых» фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина) по сравнению с альтернативными направлениями АБТ (β-лактамы ± макролиды) и своевременное введение гриппозной вакцины сопровождаются достоверным уменьшением частоты терапевтических неудач у госпитализированных больных ВП [11].

Очевидно, что выбор адекватной АБТ предполагает знание врачом известных факторов риска проблемных (полирезистентных) возбудителей ВП (табл. 2).