ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Онихомикозом болеют 2-13% населения планеты, в популяции старше 60 лет – более 20%, старше 70 лет – 50%, среди больных сахарным диабетом – 30% [93, 169].

Возбудителями онихомикоза могут быть дерматомицеты, нитчатые недерматомицеты и дрожжи. Наиболее распространенными возбудителями являются дерматомицеты (Trichophyton spp.), однако, соотношение дерматомицеты/нитчатые недерматомицеты/дрожжи различается в зависимости от географического региона мира и используемых диагностических критериев [77, 88, 118].

В связи с отсутствием общепринятых подходов при определении роли плесневых и дрожжеподобных грибов в качестве возбудителей онихомикоза, недостаточно достоверных данных об этиологии онихомикоза в различных странах мира, равно как и в нашей стране.

Значительные трудности возникают при диагностике и лечении онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Зачастую нитчатые недерматомицеты, выделенные из пораженных ногтевых пластинок рассматривают как контаминанты, попавшие из внешней среды, или вообще не выделяют эти грибы при посеве (при использовании сред с циклогексимидом). Нередко выделенную культуру плесневого гриба считают патогеном, не учитывая рекомендованные подходы к интерпретации результатов. С другой стороны, при выделении из ногтей Candida spp. преувеличивают их роль в этиологии онихомикоза. [84, 137, 160].

Вызванный недерматомицетами онихомикоз трудно поддается лечению по стандартным схемам применения противогрибковых препаратов [99, 114, 151]. До сих пор вопрос о схемах антимикотической терапии больных онихомикозом, обусловленным недерматомицетами, остается открытым. Гипер- и

гиподиагностика онихомикоза также приводит к дополнительным ошибкам в назначении противогрибковой терапии [151, 166].

Степень разработанности темы исследования. Сведения об этиологии обусловленного недерматомицетами онихомикоза, полученные с применением надежных критериев диагностики, в России практически отсутствуют, а за рубежом – малочисленны.

В Российской Федерации проводили отдельные исследования этиологии и эффективности лечения онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами, используя разные подходы к оценке этиологической значимости выделенных микромицетов [10, 15, 28, 29, 46].

В связи с этим актуальным является изучение этиологии, диагностических и клинических аспектов онихомикоза, обусловленного недерматомицетами.

Цель исследования. Оптимизировать лечение онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами.

Задачи исследования:

1 Изучить этиологию онихомикоза стоп и кистей, обусловленного недерматомицетами, в Российской Федерации.

2 Определить факторы риска развития онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами.

3 Изучить особенности клинических проявлений онихомикоза стоп и кистей обусловленного недерматомицетами.

4 Определить чувствительность недерматомицетов к тербинафину, итраконазолу, флуконазолу.

5 Определить эффективность лечения онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами.

недерматомицетами.

Научная новизна исследования:

Впервые выявлены географические различия в этиологии онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами, в различных федеральных округах Российской Федерации.

Впервые выявлены достоверно значимые факторы риска онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами (травма) и дрожжами (сахарный диабет).

Впервые определена эффективность длительной (в течение 1,5 лет) комплексной терапии онихомикоза стоп и кистей, обусловленного нитчатыми недерматомицетами (пульс-терапия итраконазолом, 5% аморолфин, аппаратная обработка) и дрожжами (флуконазол, 5% аморолфин).

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты о соотношении микромицетов в этиологии онихомикоза (дерматомицеты / нитчатые недерматомицеты / дрожжи) в различных регионах Российской Федерации вносят вклад в изучение глобальной эпидемиологии онихомикоза. Показана важность определения этиологии онихомикоза для проведения эффективной терапии. Установлено, что длительная комплексная терапия (итраконазол, флуконазол, аморолфин) с аппаратной обработкой ногтей повышает эффективность лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Разработан алгоритм лечения онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжевыми организмами.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр медицинской микробиологии и дерматовенерологии, в лечебную работу микологической клиники ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, а также в лечебно-диагностическую работу ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, СПб ГБУЗ «Городской кожно- венерологический диспансер».

Методология и методы исследования. Настоящее исследование – проспективное (по времени сбора данных и формированию выборки), многоцентровое, динамическое (по временным параметрам), выполнено в течение 7 лет (с октября 2007 г. по сентябрь 2014 г.). Объект исследования – пациенты с клиническими признаками онихомикоза. Использовали клинические, лабораторные (серологические, микробиологические, патоморфологические, молекулярные), инструментальные методы диагностики. Проводили статистическую обработку результатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Нитчатые недерматомицеты (Scopulariopsis spp., Aspergillus spp., Fusarium spр., Acremonium spр., Chaetomium spp., Alternaria spр., Trichoderma longibrachiatum, Aphanoascus keratinophilus) и дрожжи (Candida spp., Trichosporon spр., Geotrichum candidum) являются распространенными возбудителями онихомикоза стоп в Российской Федерации (от 11% до 23% и от

8% до 21%, соответственно).

2 Наиболее распространенным клиническим вариантом (74%) обусловленного недерматомицетами онихомикоза стоп в Российской Федерации является дистально-латеральный тип поражения ногтевых пластинок.

3 Эффективность комплексного лечения онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами и дрожжами (итраконазол, флуконазол в сочетании с аморолфином), достоверно выше при длительной (до 1,5 лет) систематической аппаратной обработке ногтевых пластин.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов работы обусловлена достаточной презентативной выборкой обследованных больных, использованием современных адекватных методов и критериев статистической обработки. В работе использованы современные методики диагностики онихомикоза и лечения больных. Результаты научной работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микологии (XIII Кашкинские чтения, 2010 г.) и Всероссийской

научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии (XVII Кашкинские чтения, 2014 г.).

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно проведено обследование 510 больных с подозрением на наличие онихомикоза и лечение 303 пациентов с онихомикозом стоп и кистей. Автор участвовал в организации и проведении многоцентрового исследования этиологии онихомикоза в регионах Российской Федерации, организовал лабораторные исследования, проанализировал отечественную и зарубежную литературу по изучаемой теме, сформировал базу данных, предложил алгоритм лечения онихомикоза, вызванного недерматомицетами, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса комплексной антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.

Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) при Министерстве образования и науки Российской Федерации и 2 публикации в материалах Всероссийских конференций.

Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 121 странице машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 48 отечественных и 132 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками.

Диссертационная работа выполнена в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (директор – д.б.н., профессор Н.В. Васильева) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.