1.2 Грибы рода Candida - возбудители инвазивного кандидоза

Инвазивный кандидоз – инфекция, вызванная грибами Candida spp., как правило, внутрибольничная, возникающая при наличии следующих факторов риска: долгое пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, сахарный диабет, хирургические манипуляции, парентеральное питание, трансплантация органов и тканей, применение центрального венозного катетера, антибиотиков широкого спектра действия, а также иммуносупрессивной терапии и системы гемодиализа [4].

Грибы рода Candida являются важными представителями нормальной микробиоты человека. Чаще всего Candida spp. можно обнаружить в желудочно-кишечном тракте, на слизистых оболочках ротовой полости и половых органов, коже. Также они широко распространены во внешней среде (растения, почва, продукты питания) [29,69].

микроорганизмы; образуют псевдомицелий (кроме C. glabrata и C. inconspicua); размножаются почкованием; размеры клеток в пределах 1,5 – 15 мкм; являются факультативными анаэробами, большинство видов растут при температуре 370С [95].

В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами, принятыми в России, «СП 1.3.2322-08. Безопасность работы с микроорганизмами III и IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» [13], Candida spp. относят к III и IV группам патогенности, т.е. к условно-патогенным организмам, вызывающим оппортунистические системные микозы при понижении иммунного статуса человека (III группа) или являющимися возбудителями поверхностных микозов (IV группа). В соответствии с зарубежной классификацией по уровням биологического риска (BioSafety Level, BSL), принятой Всемирной Организацией Здравоохранения [98], Candida spp. относят к BSL-1 и BSL-2 - возбудителям низкого уровня риска, так как они вызывают глубокие микозы на фоне иммунодефицита, критического состояния (BSL-1) или среднего уровня риска (BSL-2) [11].

К основным возбудителям инвазивного кандидоза (ИК) человека относят виды: C.

Самым частым возбудителем кандидоза, в том числе инвазивного, является вид C. albicans, который входит в состав нормальной микробиоты тела человека, колонизируя слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Поэтому ИК обычно возникает в результате эндогенной диссеминации, реже – экзогенным путем. C. albicans растет при температуре

370С и 450С. При посеве на «голодные» среды (рисовый агар, голодный

щелочной агар) образует терминальные хламидоспоры. При инкубировании

культуры C. albicans с сывороткой крови образуются «ростковые трубки» –

короткие нити истинного мицелия. Аскоспор не образует [95].

C. parapsilosis обычно является экзогенным патогеном, обитает на коже человека. Этот вид распространен в окружающей среде больниц, на поверхностях катетеров и другом медицинском оборудовании. Образует псевдомицелий. В 2005 г. были описаны два новых вида, которые сформировали так называемый C. parapsilosis комплекс: собственно C. parapsilosis, C. orthopsilosis и C. metapsilosis. Два последних вида часто проявляют способность к формированию биопленок на биомедицинских устройствах, их идентификация возможна с помощью молекулярно- генетических методов, а также MALDI-TOF масс-спектрометрии [29, 39, 68].

C. glabrata может входить в состав нормальной микробиоты тела человека. Псевдомицелий не образует. Ассимилирует глюкозу и трегалозу. Важной особенностью C. glabrata является ее способность замещать вид C. albicans на фоне лечения инфекции, вызванной этим видом. В 2005 году с помощью ДНК-секвенирования выявлен «криптический» вид, т.е. вид не отличающийся по морфологическим и биохимическим свойствам – C. nivariensis, который является более устойчивым к азоловым противогрибковым препаратам, чем C. glabrata [121], а в 2008 описан вид C.

C. krusei (телеоморфа Pichia kudriavtsevii, прежнее название - Issatchenkia orientalis) входит в состав микробиоты желудочно-кишечного тракта человека, однако может встречатся в почве и воде. Вид имеет способность к ассимиляции и ферментации глюкозы [29].

C. tropicalis входит в состав нормальной микробиоты человека. Образует псевдомицелий. Вызывает более тяжелые инфекции у онкогематологических больных, чем C. albicans [29, 94].

C. lusitaniae (телеоморфа Clavispora lusitaniae) может входить в состав нормальной микробиоты человека в качестве сапроба, однако может

вызывать ИК у пациентов с онкологическими заболеваниями крови и после трансплантации стволовых клеток [29].

C. guilliermondii (телеоморфа Pichia guilliermondii) входит в состав нормальной микробиоты человека, в частности, кожи и слизистых. Часто встречается как возбудитель ИК у онкологических пациентов. По биохимическим свойствам вид похож на C. famata, однако в отличие от C. famata образует псевдомицелий [29, 36].

C. rugosa может быть возбудителем ИК у пациентов ожоговых отделений. С 2006 года, после проведения молекулярно-генетической идентификации вида C. rugosa, стало известно, что данный вид образует комплекс, куда входят, кроме собственно C. rugosa, также C. mesorugosa, C. neorugosa, C. pseudorugosa. Близкородственным видом является и C. pararugosa, который отличается от C. rugosa по ряду биохимических свойств (усвоение L-сорбозы и L-арабинозы, отсутствие ассимиляции глицерина). Идентификация видов возможна также с помощью молекулярно- генетических методов, а также MALDI-TOF масс-спектрометрии [112].

C. inconspicua (телеоморфа Pichia cactophila) растет на агаре Сабуро при 370С и 420С. Не образует псевдомицелия. Вариабельно ферментирует глюкозу, по биохимическим свойствам похожа на C. glabrata [89].

C. kefyr (телеоморфа Kluyveromyces marxianus) является возбудителем

ИК в основном у онкогематологических больных [29, 95].

C. utilis (телеоморфа Pichia jadinii) первоначально применяли в пищевой индустрии, однако в 1988 г.

C. lipolytica (телеоморфа Yarrowia lipolytica) является обитателем окружающей среды. Первое сообщение об этом виде как возбудителе ИК появилось в 1985 г., заболевание было связано с внутрисосудистой катетеризацией. Гриб не ферментирует сахара, ассимилирует только глюкозу. Вызывает заболевание у иммунодефицитных пациентов [29].

Вид C. dubliniensis по фенотипическим свойствам близок с C. albicans, образует ростковые трубки в сыворотке крови при температуре 370С, хламидоспоры на «голодных средах». Впервые описан в 1995 году как возбудитель орофарингеального кандидоза у больных СПИД. Является менее патогенным видом, чем C. albicans. Хотя в последнее время отмечают тенденцию к увеличению количества штаммов C. dubliniensis, устойчивых к азолам in vitro, клиническая устойчивость встречается редко. Отличается от C. albicans по максимальной температуре роста: C. albicans растет при температуре 450С, C. dubliniensis – не растет. Отличить два этих вида надежно можно молекулярно-генетическими методами [29,118].

Из вышеперечисленных представителей рода Candida вид C. albicans является основным возбудителем ИК [128]. Однако, в последние годы отмечают снижение встречаемости этого вида как возбудителя ИК и увеличение доли C. не-albicans видов. Второе место по распрострененности, в зависимости от географического положения региона, профиля стацонара и других факторов, занимают C. parapsilosis и C. glabrata [37]. Замечено, что C. glabrata часто выделяют у пациентов старшего возраста [162]. В исследовании (Аргентина, 2007-2008 гг.) доля C. albicans составила 38,4%, среди C. не-albicans видов - C. parapsilosis (26,4%) и C. tropicalis (15,4%) [99]. В рамках исследования, проведенного в Ломбардии (Италия), выявлено, что с

1999 г. по 2009 г. доля C. glabrata возросла с 12,8% до 20,3% [16]. При исследовании возбудителей ИК, выделенных из двух университетов Айовы (США), обнаружено, что в период с 2004 по 2007 гг.

[155].

Также в последние годы регистрируют возрастание доли редких видов с природно сниженной чувствительностью к одному или нескольким противогрибковым препаратам азолового ряда: С. cifferrii, C. guilliermondii, C. inconspicua, C. humicola, C. lambica, C. lipolytica, C. norvegensis, C. palmioleophila, C. rugosa и С. valida, а также двух видов со сниженной

чувствительностью к эхинокандинам: С. fermentati и С. guilliermondii [77]. В исследовании, проведенном ранее (ARTEMIS DISK, 2005–2007 г.), доля редких видов составляла около 4%; в исследовании, проведенном в те же годы в Германии – 4,7%, а в рамках программы исследования CANDIPOP (39 госпиталей Испании) доля редких видов составляла уже более 6% [76, 131,

143].

Глобальные исследования эпидемиологии инвазивного кандидоза начали проводить в 90-х годах ХХ века. Так, в исследовании ARTEMIS DISK, которое проводили при участии 39 стран мира, в период 1997-2003 гг. была отмечена тенденция к снижению уровня C. albicans с 73,3% (1997 г.) до

62,3% (2003 г.), доля C. не-albicans также постепенно возрастала. При этом уровень C. glabrata вырос с 9,7% до 12%, доля C. tropicalis - c 4.6% до 7,5%, C. parapsilosis - с 4,2% до 7,3%, C. krusei – с 1,7% до 2,7%. Таким образом, доля C. не-albicans за 6 лет увеличилась с 26,7% до 37,7% [135].

По данным глобального исследования SENTRY, проведенного в 79 странах, в 2003 г. обнаружили, что видовой спектр возбудителей ИК в мире представлен C. albicans (48,7%), на втором месте C. glabrata и C. parapsilosis (по 17,3%), далее - C. tropicalis (10,9%). В аналогичном исследовании SENTRY в период с 2008 по 2009 гг. выявили незначительные изменения видового спектра среди штаммов C. не-albicans; так доля C. glabrata возросла до 18,2% и снизилась доля C. tropicalis – 10,6%. Наибольший процент C. albicans был определен в странах Азиатско-Тихоокеанского региона – 56,9, на втором месте были C.

– 11,7%. В европейских странах также преобладал вид C. albicans – 55,2%, далее - C. glabrata – 15,7% и C. parapsilosis – 13,7%. Однако, в странах Латинской Америки доля C. albicans была менее 50% (43,6%), штаммы C. parapsilosis составляли 25,6%, на третьем месте по встречаемости был вид C. tropicalis – 17,0% [163].

В национальных исследования видового спектра возбудителей ИК в

США отмечено, что уже в период с 1995 по 1998 гг. наблюдали снижение

доли C. albicans как возбудителя ИК до 46%, а с 2008 года – до 38% с сохранением этого уровня до 2012 г. [51]. По данным других национальных исследований, в частности проведенных на территории Северной и Латинской Америки с 2001 по 2004 гг., доля C. albicans составляла 50 – 51 %, а с 2004 – 2008 гг. обнаружили снижение до 46% [66]. В Испании снижение уровня C. albicans (45,4%) было отмечено только с 2013 г. [65], тогда как в Греции такой же уровень наблюдали уже в период с 2005 по 2009 гг. В странах Азиатско-Тихоокеанского региона и Африке доля штаммов C. albicans составила от 35,6% в Тайланде до 45,9% в Южной Африке. Стоит заметить, что в странах Скандинавского региона, таких как Дания, Исландия, Финляндия, Швеция, с 2000 г. и до настоящего времени не выявлено уменьшение доли C. albicans среди возбудителей ИК - ниже 50%; в среднем доля C. albicans в этих странах находится в пределах 52,1-70 %, в Германии –

58,5% [41, 99,163].

Среди C. не-albicans видов в Северной Америке, в частности США, в Дании, Исландии, Финляндии, Швеции, Швейцарии, Германии, Великобритании в основном преобладали штаммы C. glabrata (16 – 29%), вид характеризующийся умеренной чувствительностью к противогрибковому препарату – флуконазолу. C. parapsilosis занимала второе место как возбудитель ИК в странах Средиземноморья: Греции (2005-2009 гг.) – 22,7 %, Испании – 24,9% (по настоящее время), Италии – 36,9%, Тайланде – 27,1%, Южной Африке – 25%, Китае – 23,8%. В Израиле, Латинской Америке, в Турции на втором месте по встречаемости находилась C. tropicalis 17-24,1% [64, 116]. В исследовании FUNGEMYCA (Испания, 2009-2011гг.) было выявлено, что среди возбудителей ИК доля C. albicans составила 44,6%, C. parapsilosis – 26,5%, C. glabrata - 11,4%, C. tropicalis – 8,2%, C. krusei – 1,96%, C.dubliniensis – 0,29% [160].

В многоцентровом исследовании этиологии ИК, проведенном во

Франции (2007 – 2013гг.), установлено, что доля C. albicans составила 67,4%,

среди C. не-albicans второе место занимала C. glabrata - 15,3%, далее C. parapsilosis – 8,5%, C. tropicalis – 8,0%, C. krusei – 3,4% [26].

Таким образом, можно заключить, что этиология ИК в различных географических регионах не однородна. В последние десятилетия в большинстве стран мира наблюдается изменение видового спектра возбудителей ИК с увеличением распространенности C. не-albicans видов.