ПРЕРЕНАЛЬНАЯ АЗОТЕМИЯ

Азотемия - это патологическое состояние организма, обусловленное аккумуляцией в организме, его внутренней среде и крови конечных про­дуктов белкового обмена (азотистых ишаков) в результате преоблада­ния их образования в ходе обмена веществ над экскрецией азотистых шлаков почками с мочой.

Азотемия может быть следствием падения скорости клубочковой фильт­рации в нефронах (СКФ) на уровне всех почек, которое снижает очищение крови и внутренней среды от конечных продуктов белкового обмена. При этом рост содержания в организме, во внеклеточном секторе и плазме крови азотистых шлаков у части больных с азотемией обусловлен падением СКФ в результате системной защитно-патогенной реакции на а) дефицит объема

внеклеточной жидкости и гиповолемию; б) патологическое снижение МОК и циркуляторную гипоксию. Эффекторами данной защитно-патогенной реак­ции, приводящей к азотемии, являются нормально функционирующие ин- тактные нефроны. Такую азотемию называют пререналъной. Патологиче­ская боль вызывает преренальную азотемию и предрасполагает к ней через потерявший биологический смысл спазм резистивных сосудов всего орга­низма, и приводящих артериол нефронов в том числе.

Реналъная азотемия - это результат падения СКФ из-за потери поч­ками определенного числа нормально функционирующих интактных неф­ронов.

Постренальная азотемия представляет собой следствие обструк- тивной уропатии.

Азотемия при нормальной СКФ возникает в результате усиления об­разования азотистых шлаков в ходе обмена веществ при нормальном функционировании почек как органа-эффектора систем выделения. При этом почки, состоящие из нормального числа интактных нефронов, не претерпевают патологических изменений и не испытывают извращенных системных регуляторных влияний, которые обуславливают падение СКФ как причину азотемии.

СКФ представляет собой прямую функцию числа нормально функ­ционирующих и патологически не измененных нефронов, то есть в функ­циональном и структурном отношениях интактной массы почечной па­ренхимы.

♦ концентрацию азота мочевины в крови (АМК);

♦ концентрацию креатинина в сыворотке крови (КК);

♦ клиренс эндогенного креатинина (КЭК).

Катаболизм аминокислот в печени происходит с образованием аммиа­ка, который после биохимической трансформации в мочевину определя­ют как азот мочевины крови. Азот мочевины крови незатрудненно прохо­дит через фильтрационные барьеры нефронов. У здорового человека часть азота мочевины крови, попавшего в состав ультрафильтрата, (при­мерно 50 %) затем возвращается во внутреннюю среду, то есть реабсор- бируется из просвета канальцев. Масса азота мочевины крови, которая реабсорбируется из просвета канальцев, находится в обратной связи со скоростью мочеотделения. Поэтому у больных с преренальными почечной недостаточностью и азотемией, которые в частности характеризует снижение объема диуреза, АМК растет в большей степени, чем падает СКФ. В этой связи АМК не всегда можно считать надежным критерием степени снижения величины СКФ, тем более, что концентрация азота мо­чевины в крови может расти и без падения скорости клубочковой фильт­рации (табл. 22.2).

Таблица 22.2

Некоторые из патологических состояний и болезней, повышающих АМК без изменений СКФ

♦ Как следствие высокого уровня потребления белков с пищей, при котором повы­шен катаболизм аминокислот в печени

♦ Кровоизлияние в просвет желудочно-кишечного тракта как причина усиленного распада белков в просвете кишечника, роста всасывания несбалансированной смеси аминокислот в кровь и повышенного катаболизма аминокислот в гепатоци- тах

♦ Некробиотические изменения тканей при травмах и ожогах с распадом белков в очагах цитолиза

♦ Побочный катаболический эффект экзогенных глюкокортикоидов

♦ Побочный эффект антибиотиков из группы тетрациклинов на белковый обмен

Нормальные пределы колебаний АМК составляют 70-180 мг/л (2,5-

6,4 ммоль/л).

КК представляет собой прямую функцию скорости образования креа- тинина на системном уровне и находится в обратной связи со скоростью клубочковой фильтрации во всех почках (табл. 22.3).

Креатинин - это продукт, образование которого из креатина миоцитов не зависит от активности какого-либо фермента. Скорость образования креатинина в организме здорового человека находится на относительно постоянном уровне и представляет собой прямую функцию общей массы мышц организма. Содержание креатинина во внутренней среде увеличи­вает повышенное потребление жареного мяса. При обычной и сбаланси­рованной диете концентрация креатинина в сыворотке крови представля­ет собой надежный критерий СКФ.

КК растет без падения СКФ в результате побочного действия аспири­на, спиронолактона и других лекарственных веществ, угнетающих секре­цию креатинина в просвет канальцев нефрона. КК снижается по ходу он­тогенеза параллельно со снижением общей массы скелетных мышц. Если длительное голодание снижает массу произвольных мышц, то образова­ние креатинина падает, и концентрация креатинина в сыворотке крови уменьшается без какого-либо снижения СКФ.

Секреция креатинина в просвет канальцев нефрона в физиологических условиях минимальна и существенно не влияет на очищение от него плазмы крови, которое в основном происходит через фильтрацию в по­чечных клубочках. Данное вещество незатрудненно фильтруется через гломерулярные барьеры. Креатинин не реабсорбируется из просвета ка­нальцев. Кроме того, креатинин не подвергается трансформациям в ходе биохимических реакций.

Клиренс эндогенного креатинина (КЭК), который в физиологических условиях почти идентичен СКФ, рассчитывают в соответствии со сле­дующей формулой:

КЭК=(конц. креатинина в моче)х(объемная скорость мочеотделения)/КК

Нормальный диапазон колебаний КЭК у мужчин составляет 97- 137 мл/мин/1,73 м² площади тела, а у женщин - 88-128 мл/мин/1,73 м².

Клиренс эндогенного креатинина падает на 1 мл/мин после каждого года жизни у людей старше сорока лет. При прогрессировании хрониче­ской почечной недостаточности клиренс креатинина может упасть до уровня 20 мл/мин/1,73 м². При этом существенно возрастает секреция креатинина в просвет канальцев нефронов. В результате КЭК перестает быть надежным критерием СКФ, так как его начинает определять не только объемная скорость фильтрации плазмы крови в клубочках, но и величина массы креатинина, который попадает в конечную мочу через секрецию в просвет канальцев. При этом КЭК может составлять 140— 150 % СКФ. В такой ситуации средства, угнетающие секрецию креа­тинина в просвет канальцев, могут вызвать значительное снижение КЭК.

Преренальную азотемию выявляют у 50 % больных с острой почечной недостаточностью.

Благодаря функционированию системы местной регуляции объемной скорости кровотока в нефронах, чьи регуляторные воздействия на приво­дящие артериолы нефронов противостоят системным сосудосуживающим влияниям, объемная скорость кровотока через почечные клубочки и гид­ростатическое давление крови в просвете их капилляров могут оставаться стабильными, несмотря на колебания среднего артериального давления в диапазоне от 60 до 120 мм рт. ст. Несмотря на столь эффективное сохра­нение кровотока в клубочках нефронов системой его местной регуляции, длительная и значительная артериальная гипотензия как стимул патоген­ных системных реакций меняет функциональное состояние почек и вызы­вает преренальную азотемию.

Гемолиз как причину острой почечной недостаточности и пререналь­ной азотемии, возникающих через нарушения микроциркуляции в почках, вызывают:

♦ переливание несовместимой или инфицированной крови;

♦ гемолитическое действие лекарств и возбудителей инфекционных за­болеваний (малярийный плазмодий, Clostridium perfringens и т.д.);

♦ осмотический гемолиз при внутривенном вливании растворов гипо- осмоляльных по отношению к плазме крови.

В результате защитно-патогенной реакции ограничения экскреции почками натрия и воды, которая во многом происходит через спазм при­водящих артериол нефронов и падение СКФ, резко снижается скорость мочеотделения и растет осмоляльность мочи. Так как у больных с пре­ренальной острой почечной недостаточностью усилена тубулярная ре­абсорбция натрия и воды, то вслед за водой и натрием из просвета ка­нальцев интенсивнее реабсорбируется мочевина. Усиление реабсорбции мочевины при преренальной почечной недостаточности обуславливает рост АМК, преобладающий над ростом концентрации креатинина в сы­воротке крови.

У больных с преренальными острой почечной недостаточностью и азотемией нередко выявляют отрицательный жидкостной баланс, то есть преобладание потерь жидкости с мочой, при неощутимых потерях, с потом, с каловыми массами и диарейной жидкостью, при рвоте, вслед­ствие патологической секвестрации внеклеточной жидкости, при испаре­нии с раневых и ожоговых поверхностей над поступлением воды во внутреннюю среду с напитками, пищей, в ходе инфузий и трансфузий, а также по зонду при искусственном энтеральном питании. Обезвоживание и гипернатриемия вызывают жажду у большинства больных с пререналь­ной азотемией.

Жажда и олигурия как симптомы дефицита объема внеклеточной жидкости у больных с преренальной азотемией сочетаются с ортостати­ческой артериальной гипотензией, при которой после перевода больного из горизонтального положения в положение сидя систолическое артери­альное давление снижается на 10 мм рт. ст., а частота сердечных сокра­щений возрастает на 10 мин"¹. Ортостатическая артериальная гипотензия у больных с преренальной азотемией является признаком гиповолемии вследствие снижения объема внеклеточной жидкости.

Гемоконцентрация как следствие обезвоживания у больных с прере­нальной азотемией приводит к росту содержания в сыворотке крови аль­буминов и показателя гематокрита.

Нормальная реакция почек как эффектора систем выделения на дефи­цит объема внеклеточной жидкости и гиповолемию у больных с прере- нальной азотемией состоит в падении скорости клубочковой фильтрации, предельной интенсификации канальцевой реабсорбции натрия и сниже­нии водного диуреза. Данная реакция в основном реализуется через спазм приводящих артериол нефронов, активацию ренин-ангиотензин-альдо- стеронового механизма и проявляет себя следующими сдвигами физико­химических характеристик мочи:

♦ рост удельного веса мочи до уровня, превышающего 1,030;

♦ осмоляльность мочи выше, чем 500 мосм/л;

♦ концентрация натрия в моче более высокая, чем 20 ммоль/л.

В основе гепаторенального синдрома, при котором через спазм при­водящих артериол нефрона возникают острые преренальные почечная не­достаточность и азотемия, лежат вторичные по отношению к заболевани­ям печени и ее патологическим состояниям (цирроз печени, острая жиро­вая дистрофия печени, печеночная недостаточность, холестатический синдром, поражения печени вследствие сепсиса, инфекционный гепатит) снижение объемной скорости кровотока через корковый слой почек, ги- поволемия и альдостеронизм. У части больных с циррозом печени и гепа­торенальным синдромом выявляют утолщение субэндотелиальных и ме- зангиальных сегментов базальной мембраны почечных клубочков и пато­логические изменения структуры эпителиальных клеток со слиянием их ножек, контактирующих с базальной мембраной (цирротический гломе- рулонефрит).

Терапия, направленная на устранение расстройств системного и пери­ферического кровообращения и дефицита объема внеклеточной жидко­сти, которые снижают скорость клубочковой фильтрации (табл. 22.1), устраняет преренальную азотемию. Свою позитивную роль тут может иг­рать элиминация этиологического фактора. Так, отмена нестероидных противоспалительных средств нередко подвергает преренальную азоте­мию обратному развитию. После тяжелых ранений и травм эффективная анальгезия как средство ослабления спазма приводящих артериол почеч­ных клубочков представляет собой способ профилактики преренальных острой почечной недостаточности и азотемии.