ГЛОМЕРУЛОНЕФРОПАТИИ

Гломерулонефропатии (острый гломерулонефрит и др.) - это болез­ни, нарушения образования мочи в почках и реначъной экскреции, а так­же соответствующие им синдромы, связанные с поражением патологи­ческим процессом клубочков нефронов, которое может быть первичным (избирательное поражение клубочков) или вторичным, то есть пред­ставлять собой на уровне почек результат каких-либо системных забо­леваний и патологических процессов.

Синдром острого гломерулонефрита характеризуют гематурия, про- теинурия, эритроцитарные цилиндры в моче, почечная артериальная ги­пертензия и отеки, обусловленные падением экскреторной функции по­чек. Для других гломерулонефропатий характерны прежде всего выра­женная протеинурия, незначительные изменения состава мочевого осадка при СКФ на нормальном или только умеренно сниженном уровне.

Болезнь минимальных изменений - это гломерулонефропатия, которая приводит только к нефротическому синдрому. При заболевании отсутст­вуют патологические изменения, которые позволяют выявить световая микроскопия и иммунофлуоресцентные способы исследования. Болезнь минимальных изменений часто сопутствует таким злокачественным забо­леваниям как лимфогранулематоз и другие лимфомы. Хроническая и ост­рая почечная недостаточность при данной гломерулонефропатии разви­ваются редко.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз - идиопатическое заболе­вание, в основе которого лежит поражение клубочков. Для него в первую очередь характерны артериальная гипертензия, почечная недостаточность и нефротический синдром. Гистологическое исследование у больных с данной нефропатией позволяет выявить слияние ножек подоцитов и сег­ментарный склероз клубочков. Прогрессирование фокально-сегментарно- го гломерулосклероза постепенно, в течение 5-10 лет, приводит к возник­новению хронической почечной недостаточности.

Мембранозная гломерулонефропатия обычно проявляет себя нефроти­ческим синдромом.

Клинические признаки мембранозно-пролиферативного гломеруло­нефрита аналогичны симптомам острого гломерулонефрита. Иногда об этой гломерулопатии свидетельствуют нефротический синдром, а также бессимптомные гематурия и протеинурия. Основанием для предположи­тельного диагноза служат сочетание клинических симптомов и низкая концентрация комплемента в циркулирующей крови. При гистопатологи- ческом исследовании выявляют пролиферацию мезангиальных клеток и повреждения клубочков субэндотелиальными отложениями (тип I) или отложения внутри базальных мембран клубочков (тип II).

Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит быстро приводит к острой почечной недостаточности с олигурией, к массивной протеинурии, нефротическому синдрому и изменениям в осадке мочи (гематурия и эритроцитарные цилиндры). Быстро прогрессирующему гломерулонефриту часто предшествуют заболевания неясной этиологии по клиническим признакам сходные с вирусной инфекцией.

Болезнь антител к базальным мембранам клубочков в своей морфопа­тогенетической основе имеет аутоиммунное поражение легких и почек {синдром Гудпастчера) или одних почек. Диагноз заболевания позволяет окончательно установить выявление в сыворотке крови антител к базаль­ным мембранам клубочков (БМК), либо линейные отложения этих анти­тел вдоль БМК, заметные при микроскопическом исследовании биоптата почек. У части больных заболевание приводит к олигурии и ренальной азотемии.

Системная красная волчанка служит причиной поражения почек, ко­торое приводит к медленно нарастающим ренальной азотемии и протеи­нурии или обуславливает быстрое прогрессирование почечной недоста­точности. Исследование биоптата почек позволяет выявить изменения, характерные для мембранозной гломерулонефропатии. О необратимых изменениях свидетельствуют микроскопические признаки склероза клу­бочков, атрофии канальцев и интерстициального фиброза.

Поражения почек в результате системных васкулитов (гранулематоз Вегенера и др.) часто приводят к синдрому острого гломерулонефрита, который может быстро прогрессировать.

Гломерулонефрит вследствие инфекций осложняет бактериальный эндокардит, абсцессы внутренних органов. Постстрептококковый гло­мерулонефрит развивается как осложнение поражения верхних дыха­тельных путей или кожи бета-гемолитическим стрептококком.

Под гломерулонефритом в морфопатогенетическом отношении пони­мают воспалительный процесс в паренхиме почек, преимущественно за­трагивающий клубочки нефронов. Обычно воспаление в почечных клу­бочках - это результат их аутоиммунного поражения с образованием им­мунных комплексов, состоящих из аутоантител и клубочковых антигенов. Воспаление как причина дисфункций почечных клубочков повреждает их три основных структурно-функциональных элемента: а) базальную мем­брану; б) мезангий, то есть центральную часть почечного клубочка, на­ходящуюся между капиллярами; в) эндотелий капилляров почечных клу­бочков. Гломерулонефрит может составлять морфопатогенетическую ос­нову первичных заболеваний почек, при которых первичным локусом про­текания патологического процесса и аномальных изменений клеток явля­ется паренхима почек, или быть вторичным, то есть на уровне почек представлять собой следствие системных болезней и патологических процессов.

Больные с гломерулонефритами составляют 5 % всех пациентов, страдающих от тех или иных заболеваний почек. Из всех больных, кото­рым показан гемодиализ, у 40 % болезнь почек конечной стадии развива­ется вследствие гломерулонефрита.

Как орган-эффектор функциональных систем выделения почки посто­янно контактируют с инородными антигенами. Мезангиальные клетки по­чечных клубочков обладают способностью захватывать и перерабатывать антигены, а также иммунные комплексы антиген-антитело. Когда способ­ность мезангиальных клеток перерабатывать антигены и имунные ком­плексы становится патогенно низкой, то аккумуляция в мезангии антигенов и комплексов антиген-антитело обуславливает нарушение структуры по­чечных клубочков. При этом отложение иммунных комплексов через акти­вацию системы комплемента по классическому пути и связанное с ней вос­паление служит стимулом для пролиферации мезангиальных клеток.

Эндотелиальные клетки отделяют просвет капилляров клубочков от мезангия и базальной мембраны клубочков. Слой эндотелиальных клеток, выстилающий клубочковые капилляры, содержит поры, по которым анти­гены больших размеров и даже иммунные комплексы попадают в мезан- гий. Это обуславливает возможность субэндотелиальных отложений им­мунных комплексов. Мезангиальные клетки, активированные вследствие образования субэндотелиальных депозитов иммунных комплексов, миг­рируют к месту их отложения для фагоцитоза антигенов в составе ком­плексов антиген-антитело. Этот процесс называют мезангиалъной интер­позицией. В результате мезангиальной интерпозиции наступают повреж­дение, деструкция и активация эндотелиоцитов как причины тромбоза, спазма и разрушения капилляров почечных клубочков.

Хотя базальная мембрана является интегрирующим элементом сосу­дистой стенки капилляров нефронов, строение клубочков таково, что она не отделяет эндотелий от мезангия. Антигены и иммунные комплексы могут задерживаться базальной мембраной как одним из фильтрационных барьеров клубочков. Отложение иммунных комплексов на базальной мембране индуцирует острое воспаление, повреждающее мембрану и на­рушающее клубочковый фильтрационный барьер.

Эпителиальные клетки почечных клубочков образуют отростки, кото­рые контактируют с внешним слоем базальной мембраны. Полагают, что поверхность отростков эпителиальных клеток содержит антигены, с кото­рыми могут образовывать иммунные комплексы иммуноглобулины G, ко­торые фильтруются через базальную мембрану. Этот процесс называют образованием иммунных комплексов in situ. Предположительно образо­вание иммунных комплексов in situ лежит в основе морфопатогенеза мембранозного гломерулонефрита.

Протеинурия - это ежесуточная экскреция белка с мочой в количе­стве большем, чем 150 мг. Выделение белка с мочой большее, чем

3,5 г/сутки, свидетельствует о массивной протеинурии. Ее, как правило, вызывает повреждение клубочков, вследствие которого белки плазмы крови, и особенно альбумин, могут свободно попадать из крови капилля­ров клубочков в состав ультрафильтрата и конечной мочи.

У здорового человека низкомолекулярные (относительная молекуляр­ная масса не более 40000) белки сыворотки крови (бета-два-микрогло- булин, лизоцим и др.) незатрудненно попадают в состав ультрафильтрата и реабсорбируются настолько эффективно, что с мочой выводится лишь ни­чтожное их количество. При заболеваниях, в основе которых лежит пре­имущественно повреждение канальцев нефрона, реабсорбция этих белков снижается, и они появляются в составе конечной мочи в большем количест­ве, то есть развивается канальцевая протеинурия. При этом экскреция аль­бумина почти не возрастает, и протеинурия находится на уровне 1-3 г/сутки. Канальцевая протеинурия обычно не снижает коллоидно-осмотического давления плазмы крови, так как содержание альбумина в крови остается на прежнем уровне. В ответ на потерю с конечной мочой низкомолекулярных белков сыворотки крови в плазме крови растет концентрация некоторых белков, миоглобина, белка Бенс-Джонса, который предположительно мож­но считать димером, состоящим из двух легких цепей, и др.

Если дисфункции на уровне канальцев нефрона обуславливают преоб­ладание объемной скорости ультрафильтрации и поступления протеинов сыворотки в просвет канальцев над общей реабсорбционной способностью почек, то возникает протеинурия, которую называют фильтрационной.

При нормальном функционировании нефронов альбумины и глобули­ны поступают в состав ультрафильтрата в незначительном количестве. Эндотелиоциты почечных капилляров образуют первый барьер на пути фильтрации альбуминов и глобулинов из просвета канальцев в мочевое пространство (рис. 22.1). Диаметр пор этого барьера составляет около 100 нм. Клетки крови задерживаются эндотелиальным барьером, но большинство белков проходит через него. Базальная мембрана почечных клубочков препятствует попаданию в ультрафильтрат молекул с относи­тельной молекулярной массой более 100000. Поверхность базальной мем­браны клубочков, непосредственно контактирующая с ультрафильтратом, соприкасается с отростками висцеральных клеток эпителия клубочков (подоцитов). Эти отростки формируют множество каналов, по которым молекулы, прошедшие через эндотелиальный барьер, попадают в ультра­фильтрат. Отрицательно заряженные молекулы, альбумины и др., фильт­руются по этим каналам с большим трудом, чем нейтральные или положи­тельно заряженные молекулы. Эту избирательность фильтрации связывают с действием отрицательно заряженных гликопротеинов, выстилающих по­верхность отростков подоцитов. Так как альбумин заряжен также отрица­тельно, то отрицательно заряженные участки молекул гликопротеинов от­талкивают отрицательно заряженные участки молекул альбуминов, что за­трудняет их фильтрацию по каналам базальной мембраны.

Болезни, при которых разрушаются фильтрационные барьеры клубоч­ков (гломерулонефриты и др.) ведут к протеинурии, которую называют клубочковой. Если разрушение эндотелиального фильтрационного барье­ра клубочков приводит к появлению в конечной моче значительных коли­честв клеток крови, то констатируют возникновение гематурии. Гемату­рия вследствие поражения клубочков не является изолированной, то есть развивается одновременно с клубочковой протеинурией.

Можно предположить, что поражение клубочков, которое в основном состоит из патологических изменений полианионных гликопротеинов, выстилающих поверхность отростков подоцитов, будет скорее всего со­провождаться избирательной потерей с мочой отрицательно заряженных белков, альбуминов и др. Поражение, захватывающее всю базальную мембрану клубочков, приводит к появлению в составе конечной мочи протеинов с молекулами более крупными по размерам и массе, чем моле­кулы альбуминов.

В начальной стадии острого гломерулонефрита почки выделяют не­значительное количество концентрированной мочи. Это свидетельство компенсаторной интенсификации экскреции осмолей малым числом пока еще интактных нефронов. Гипертензия при остром гломерулонефрите в первую очередь связана с патологическим возрастанием объема внекле­точной жидкости и с реакцией на уремию, а не с активацией ренин- ангиотензин-альдостероновой системы.

Отеки при остром гломерулонефрите обусловлены ростом объема внеклеточной жидкости. При быстром развитии нефротического синдро­ма свою роль в возникновении отеков играет падение коллоидно-осмо- тического давления плазмы крови.