ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

Желтая лихорадка — острое природно-очаговое трансмиссивное инфекционно'е заболевание вирусной природы, которое характеризуется общей интоксикацией, высокой двухфазной лихорадкой, геморрагическим синдромом, поражением печени, почек и других органов.

Синонимы: амариллез, амарилльная лихорадка, ама- рилльный тиф.

Лат. — febris flava.

Англ. — yellow fever.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о желтой лихорадке появились в XVII в. До сих пор ведутся споры о «месте рождения» этой инфекции (называют Африку, Америку) и о том, кому принадлежит приоритет в описании клинической картины желтой лихорадки. Bce же наиболее ранняя дата— 1635 r., когда П. Тартр описал случай неизвестной ранее болезни, возникшей на Антильских островах, очень напоминающий по клинике желтую лихорадку. Еще более достоверным считается описание H. Carter (1648) эпидемии тяжелой болезни, завезенной из Западной Африки в Мексику. Ho изучение исторических материалов дало основание сделать вывод, что желтая лихорадка была известна еще раньше. Так, полагают, что в конце XV в. она не пощадила и матросов Колумба: в Америке среди них возникла эпидемия тяжелого заболевания с высокой летальностью, полагают, что это была желтая лихорадка. B последующие годы вспышки тяжелой болезни регистрировались не только в различных регионах Северной и Южной Америки, но и в Италии, Испании, Португалии, Франции, преимущественно в портовых городах. He миновала желтая лихорадка и Россию, в связи с чем еще в 1805 г. по «высочайшему повелению» было издано описание «желтой горячки» с указанием необходимости защиты портов России от этой болезни.

Наиболее тяжелая эпидемия была зарегистрирована во время строительства Панамского канала (конец XVIII в.), когда переболели более 500 тыс. человек.

Колониальные войны в Африке, Центральной и Южной Америке также сопровождались эпидемиями желтой лихорадки в войсках.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ WO --------------------------------

B 1881 г. кубинский врач С. Finlay высказал предположение, что переносчиками желтой лихорадки являются комары. Это было подтверждено исследованиями американского военного врача W. Reed и его коллегами в 1901 г. Более того, они уточнили, что именно Aedes Aegypti является переносчиком, и утвердждали, что возбудитель болезни •— мельчайший фильтрующийся организм, что и было доказано в 1927 г. A. Stoks1 который выделил возбудителя болезни из крови больного; им оказался фильтрующийся вирус.

B 1930 г. M. Teylor сумел не только изменить вирулентность выделенного штамма вируса путем множественных пассажей через мозг кролика, но и на основании этого получить вакцинальный штамм—17D. Вакцина, изготовленная в последующем из этого штамма, широко применялась во время второй мировой войны, используется она и в настоящее время.

B 30-е годы Soper обнаружил случаи заболевания желтой лихорадкой в районах, свободных от Aedes Aegupti, и описал «лесной цикл» распространения инфекции (обезьяна н> комар н> обезьяна).

Актуальность. B прошлом желтая лихорадка нередко возникала в виде тяжелых эпидемий во многих странах на разных континентах. Именно эпидемии желтой лихорадки и малярии превратили стройку Панамского канала в огромное кладбище, и на много десятилетий работы были приостановлены.

Благодаря использованию высокоэффективной вакцины, в настоящее время заболеваемость остается еще достаточно высокой лишь в Южной и Центральной Америке, Центральной и Западной Африке. Так, в 1960—1962 гг. в Эфиопии переболели желтой лихорадкой более 200 тыс. человек, из них около 30 тыс. умерли. Крупные эпидемии возникали в Сенегале в 1965 r., в Нигерии в 1970 г. Ежегодно из стран Южной Америки поступают сведения о заболевании жителей желтой лихорадкой (до 300 человек в год).

Несмотря на эндемичность желтой лихорадки,, существует возможность заноса болезни на неэндемичную территорию, поэтому, учитывая тяжесть течения ее, высокую летальность, еще с 1926 г. желтая лихорадка решением ВОЗ включена в число карантинных инфекций, на которые распространяются Международные санитарные правила.

Этиология. Возбудитель желтой лихорадки — РНК-содержащий арбовирус рода Flavivims семейства Togavlridae.

Вирус имеет сферическую форму, до 40 нм в диаметре, он покрыт оболочкой, содержащей белки, фосфолипиды. PHK вируса обладает высокой степенью инфекциозности, которая сохраняется даже при выделении ее из вириона. Вирусы желтой лихорадки имеют антигенное родство со многими другими флавивирусами (вирусы Зика,

лихорадки Западного Нила, денге, японского энцефалита и др.), что нередко затрудняет интерпретацию данных, полученных при серологическом обследовании больного. Вирус желтой лихорадки представлен одним серотипом (это очень важно для изготовления вакцин), но имеет по крайней мере 2 серологических варианта (южноамериканский и африканский), которые можно различить с помощью серологических реакций; вызываемые ими заболевания по клинике не отличаются.

Вирусы весьма чувствительны к действию высоких температур: они разрушаются через 10 мин при температуре +60 0C1 при кипячении — мгновенно. При низких температурах (до — 70 °С) могут сохраняться годами. Губительно действуют на них 0,5 % раствор формалина, кислая среда, ультрафиолетовое облучение, эфир, хлороформ, но они резистентны к действию фенола и сулемы.

Различные животные чувствительны к вирусу в разной степени. Так, у инфицированных крыс, хомяков, кроликов возникает субклиническая инфекция, выявляемая лишь по нарастанию титров специфических антител. У некоторых видов обезьян, ежей, новорожденных белых мышей в результате заражения развивается острая инфекция. Можно вызвать заболевание и у взрослых мышей, но лишь при заражении субокципитально.

B инфицированном организме репликация вируса происходит в цитоплазме чувствительной клетки. Вирус можно выделить, заражая чувствительных животных или инфицируя клетки куриного эмбриона, почки эмбриона свиньи и др. При длительном культивировании вируса на куриных эмбрионах могут быть получены авирулентные штаммы (17D, Даккар), которые используются как вакцинальные.

У человека вирус может быть выделен из крови в первые дни болезни (до 4-го), в случае смерти — из мозга, печени, почек, селезенки.

Эпидемиология. B настоящее время случаи заболевания желтой лихорадкой регистрируются в Африке (в основном в странах, расположенных между 15° северной широты и 10° южной) и в странах Америки (между 10° северной и 40° южной широты). Несмотря на то что комары-переносчики обитают и на Азиатском континенте, заболевания желтой лихорадкой там не встречаются.

Известны два эпидемиологических типа очагов желтой лихорадки: джунглевая (первичная, природная, зоонозная) и городская (вторичная, антропургическая).

B первом случае основным резервуаром вируса желтой лихорадки являются обезьяны-мармозеты, среди которых происходит интенсивная циркуляция возбудителя, сопровождающаяся иногда эпи-

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

102 ------------------------- =----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

демиями с высокой летальностью среди этих животных. Возможна эпидемиологическая роль некоторых диких сумчатых, грызунов, ежей и других животных.

При городском типе желтой лихорадки источником инфекции является больной человек в период вирусемии.

Путь передачи возбудителя трансмиссивный, при отсутствии переносчика больной эпидемиологической опасности не представляет.

Восприимчивость людей всеобщая, не зависит от возраста и пола. B эндемичных очагах чаще болеют дети и приезжие, что связано с отсутствием у них приобретенного (в результате естественного инфицирования) иммунитета. Там, где регулярно производятся профилактические вакцинации, такой четкой закономерности нет.

Переносят инфекцию различные виды комаров, которые заражаются при кровососании больного человека в определенные сроки — между последним днем инкубационного периода и З-4-м днями болезни. B слюне комара вирусы появляются на 8-12-й день после кровососания. Инфицированный комар заразен в течение всей своей жизни (1—2 мес), более того, установлено в эксперименте, что некоторые виды комаров способны передавать инфекцию трансовариально (В. Ditary, J. Ledus, 1981).

B Африке основными переносчиками в джунглевых очагах являются комары Aedes africanus, обеспечивающие циркуляцию вируса между лесными обезьянами (у них развивается массивная вирусе- мия, нередко со смертельным исходом).

B городских очагах переносчиком инфекции от человека к человеку являются «домашние» комары Aedes aegypti.

Заболеваемость людей желтой лихорадкой в джунглевых очагах, как правило, связана с пребыванием в тропических лесах и носит спорадический характер. Городской тип болезни протекает в виде эпидемий, которые обусловлены заносом вируса человеком из джунглей. Передача от животных человеку осуществляется полусинан- тропными комарами Aedes sympsoni, в дальнейшем возбудитель циркулирует среди людей, формируя городской очаг (инфицированные обезьяны ^Aedes syxnpsoni н> человек н> Aedes aegypti н>человек).

Комары Aedes aegypti обитают лишь в тропических и субтропических зонах, что и определяет ареал распространения инфекции. Ho в жаркое летнее время комары Aedes aegypti могут появляться и в регионах с умеренным климатом, а если выплод комаров сочетается с наличием завозного случая болезни, могут наблюдаться

вспышки заболеваний, которые прекращаются с наступлением холодов.

B тропических и субтропических зонах четкая сезонность заболеваемости отсутствует. Самая высокая заболеваемость регистрируется в теплое влажное время, наиболее благоприятное для выплода комаров.

B странах Америки основными переносчиками желтой лихорадки являются комары рода Haemagogus, а резервуаром — обезьяны, в меньшей степени — сумчатые животные. Так как эти комары обитают в основном под пологом леса и редко покидают его пределы, в «лесной» цикл включаются главным образом жители непроходимых тропических лесов и люди, посещающие такие места.

Врожденного иммунитета к желтой лихорадке не существует. Переболевшие приобретают стойкий пожизненный иммунитет. Он в основном гуморальный — вируснейтрализующие антитела и анти- гемагглютинины появляются в сыворотке крови уже на 4—5-е сутки болезни, их можно выявить в PH и РСК. У вакцинированных вируснейтрализующие антитела появляются на 7—10-й день после иммунизации и сохраняются в течение 6 лет.

Классификация. C учетом выраженности клинических проявлений выделяют формы:

— субклиническую;

— манифестную.

Желтая лихорадка может иметь тяжесть течения:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое.

Как особо тяжелое выделяют течение злокачественное (молниеносная форма).

Примерная формулировка диагноза. B диагнозе следует по возможности отразить период болезни, а также тяжесть течения и осложнения. Например:

1. Желтая лихорадка, начальный период, течение средней тяжести.

2. Желтая лихорадка, период венозного стаза, тяжелое течение, ОПН.

Ho период болезни указывается в диагнозе лишь при поступлении больного в стационар и в этапных эпикризах. При выписке отмечают тяжесть течения и характер осложнений. Например:

Желтая лихорадка, тяжелое течение, ДВС-синдром.

Патогенез. Вирус желтой лихорадки внедряется в организм человека при укусе зараженного комара с его слюной, не вызывая реакции в области входных ворот. Лимфогенным путем возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, где происходит его размножение

и накопление в течение 3—6, реже — 9—10 дней (инкубационный период). Затем вирус поступает в кровь (фаза вирусемии). C началом этой фазы совпадают первые клинические проявления болезни (прежде всего интоксикационный синдром). Вирусемия продолжается 3—5 дней. B это время вирусы распространяются практически по всем органам и тканям (гематогекная диссенинация), т. к. вирус желтой лихорадки обладает выраженной висцеротропностью. Особенно высокая концентрация вируса выявляется в печени, костном мозге, надпочечниках, несколько меньше — в почках, мезентериальных и паховых лимфатических узлах. Повреждение сосудов приводит к возникновению диссеминированных интраваскулярных очагов в капиллярах, прекапиллярах и венулах, что сопровождается развитием универсального капилляротоксикоза. Развивающийся на этом фоне ДВС- синдром проявляется множественными геморрагиями и массовыми кровоизлияниями в различные органы, что еще больше усиливает дистрофические, некробиотические и воспалительные изменения B них. Таким образом наступает фаза органной патологии.

Наиболее выраженные изменения возникают в печени, где выявляют дегенерацию купферовских клеток, очаги некрозов в мезоло- булярных отделах печеночной дольки, явления белковой и жировой дистрофии гепатоцитов. Характерно для желтой лихорадки образование внутриклеточных гиалиновых отложений (тельца Каунсилма- на) и внутриядерных эозинофильных включений (тельца Торреса). Повреждение печени проявляется синдромами цитолиза и холеста- за с признаками гипербилирубинемии, нарушением синтеза факторов свертывания крови, что в сочетании с универсальным капилля- ротоксикозом способствует развитию и прогрессированию ДВС- синдрома. Нарастает общеинтоксикационный синдром вследствие снижения дезинтоксикационной функции печени.

B основе повреждений почек на начальном этапе лежат сосудистые нарушения, кровоизлияния в капсулу, уменьшение кровоснабжения почек на этом фоне, в дальнейшем может развиться повреждение канальцев, вплоть до тубулярного некроза.

B сердце изменения выявляются не TQAbKO в мышце (геморрагии, дистрофические изменения), но и в перикарде (геморрагии). Наличие и выраженность этих изменений в значительной мере определяют степень сосудистых нарушений (сосудистый коллапс), клинические проявления и прогноз.

Кровоизлияния возникают на слизистых оболочках желудка и кишечника, брюшине, а в некоторых случаях может появляться геморрагический экссудат в плевральной и брюшной полостях.

Головной мозг нередко бывает отечен, с точечными геморрагиями; выраженность отека, локализация геморрагий определяют в значительной мере клинические проявления со стороны ЦНС.

:-::жественные кровоизлияния могут появляться и в надпочеч- что сопровождается нарушением их функции, мента внедрения инфекции включаются защитные реакции, ' :твующие освобождению организма от возбудителя — фаза дологической перестройки и формирования иммунитета. B процессе основная роль принадлежит специфическим антите- = также нарастанию фагоцитарной активности макрофагов, .едует учесть, что при изложении патогенеза описаны далеко зсе факторы, способные оказать влияние на патологический чесс при желтой лихорадке, и это не случайно. «О патологичес- явлениях при желтой лихорадке у человека известно немного. . Дащают на себя внимание поражения почек, печени, но меха- =ni3M неясен. Аналогичным образом неизвестен механизм моно- мсрфной жировой дегенерации волокон миокарда при вовлечении i процесс сердечной «мышцы», — признаются эксперты ВОЗ.

Поэтому, предлагая общую схему патогенеза (рис. 9) и патогенез ведущих симптомов желтой лихорадки (табл. 5), мы не претендуем на абсолютную полноту и точность. Наша цель — дать представление о наиболее вероятных механизмах их развития, что позволит врачам более грамотно оценить значимость каждого симптома, выбрать оптимальные (по возможности) схемы лечения.

Клиника. Инкубационный периоддлится 3—6 (до 10) дней. B клиническом течении болезни выделяют четыре периода (стадии): начальный (стадия гиперемии), ремиссии, реактивный (венозного стаза) и реконвалесценции.

I. Начальный период (стадия гиперемии) длится 3—4 дня и характеризуется острым началом, выраженным ознобом, повышением температуры тела до 40—41 °С, интенсивной головной болью, головокружением, сильной болью в поясничной области, конечностях. Больные жалуются на тошноту, многократную рвоту. Они эйфо- ричны, в отдельных случаях бывает бред. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия шеи, верхней части туловища, гиперемия и одутловатость лица. Конъюнктивы также гиперемированы, склеры резко инъецированы, глаза как бы налиты кровью («кроличьи глаза»), веки отечны, губы припухшие. Кожа сухая, горячая на ощупь.

Аппетит снижен или отсутствует. Больные страдают от жажды. Язык ярко-красный, сухой. Возникают (часто с первых дней) носовые кровотечения, примесь крови обнаруживается в рвотных массах и кале («кофейная гуща», «дегтеобразный» стул), но при этом возможна примесь алой крови.

Для первых дней болезни характерны тахикардия до 110—130 ударов в минуту (но пульс в основном соответствует температуре), повышение артериального давления.

O

0¾

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рис. 9

Схема патогенеза желтой лихорадки

T а б л и ц a 5. Патогенез ведущих симптомов желтой лихорадки

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

108 ------------------------------------------------------------------------------------------

K 3-му дню болезни явления интоксикации нарастают: увеличивается цианоз, появляется небольшая иктеричность склер и кожи. Печень и селезенка несколько увеличиваются, чувствительны при пальпации. Усиливаются носовые кровотечения, кровоточивость десен. K этому времени тахикардия сменяется брадикардией, гипертензия — гипотензией. Характерен внешний вид больного, получивший название «амарилльная маска»: лицо багрово-синее, одутловатое, губы ярко-красного цвета, конъюнктивы гиперемированы, глаза блес тят, появляется слезотечение. Больные становятся беспокойными, раздражительными.

II. Ha 4—5-й день болезни стадия гиперемии сменяется кратковременной ремиссией (от нескольких часов до 1—2 сут) с критическим снижением температуры, сопровождающимся улучшением общего состояния, сна, появлением аппетита, ослаблением головной и мышечной боли. Начальный период (стадия гиперемии) и стадия ремиссии составляют так называемую раннюю фазу болезни.

III. При течении средней степени тяжести период ремиссии сменяется следующим периодом болезни -— реактивным (стадия венозного стаза) длительностью до 3—4 сут, характеризующимся отсутствием вирусемии, но выраженными признаками интоксикации, обусловленными нарастанием органных поражений. При этом состояние больных заметно ухудшается: температура тела вновь повышается до 39— 40 °С, возникают множественные геморрагии на коже и слизистых оболочках. Геморрагический синдром нарастает: появляются многократная рвота кровью («черная» рвота), мелена, носовые и маточные кровотечения, которые из-за обильной потери крови могут угрожать жизни больного. Гиперемия лица сменяется цианозом (венозный стаз), на коже возникают множественные петехии и даже крупные кровоизлияния. Печень и селезенка увеличены в размерах, болезненны при пальпации. Более выраженной становится желтуха. Артериальное давление падает, пульс редкий (до 60 в минуту), значительно отстает от температуры (симптом Фаже). Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке. Развивается олигу- рия вплоть до анурии, сопровождающейся азотемией. Нередко возникает токсический энцефалит с нарушением сознания.

Таким образом, для стадии венозного стаза ведущими симтомами являются: геморрагический синдром, почечная и печеночная недостаточность.

При тяжелом течении желтой лихорадки все эти симптомы выражены еще значительнее и смерть может наступить уже на 6—8-й день болезни вследствие развития почечной недостаточности с уремической комой или печеночной недостаточности с явлениями тяжелой энцефалопатии, иногда — на фоне тяжелого миокардита с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности (кардиоваскуляр-

ный коллапс), а также в результате массивного кровотечения. B отдельных случаях смерть может наступить и в более поздние сроки — на 10-й день болезни и даже позднее от кровотечений или после 1 — 2 дней коматозного состояния. Общий уровень смертности при тяжелой форме проявления болезни может достигать 40—50 %.

Легкое течение характеризуется однофазной кратковременной лихорадкой, головной болью, тошнотой. Иногда больных беспокоит светобоязнь, общая слабость. Заболевание длится 2—3 дня, часто переходит в реконвалесценцию без дальнейшего прогрессирования и второй волны лихорадки. Геморрагические проявления при этом не успевают развиться. Диагностируются такие формы в эндемичных очагах лишь с помощью лабораторных методов. Спорадические случаи в неэндемичных очагах обычно не распознаются.

Молниеносная форма характеризуется резким внезапным началом и очень быстрым нарастанием клинических симптомов (желтуха, «черная» рвота). Смерть наступает на 3-й день и даже раньше на фоне тяжелейших сосудистых расстройств (сердечная, надпочечниковая недостаточность). Болезнь прогрессирует настолько быстро, что больной может погибнуть еще до появления желтухи, что, безусловно, затрудняет диагностику.

IV.Реконвалесценция при течении болезни средней степени тяжести и тяжелом начинается обычно с 10—14-го дня от начала заболевания (рис. 10).

Рис. 10

Желтая лихорадка, течение средней тяжести

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 110 ---------------------------------

Постепенно улучшается состояние больного: наступает восстановление функций организма, нормализация лабораторных показателей. Однако явления астении сохраняются еще длительно. Желтуха может сохраняться, постепенно угасая, несколько недель. Полное выздоровление наступает медленно.

Осложнения. Наиболее тяжелыми осложнениями являются:

— массивные кровотечения (вплоть до развития геморрагического шока);

— ОПН, уремия;

— печеночная недостаточность;

— поражение ЦНС (кровоизлияния на фоне выраженного геморрагического синдрома, отек-набухание головного мозга, мозговая кома);

— миокардит.

Кроме того, часто осложняет течение желтой лихорадки присоединение вторичной инфекции, что проявляется сепсисом, пневмониями, абсцессами в различных органах, чаще в почках, гнойным паротитом. Редко, но возможна гангрена мягких тканей.

Исходы. При своевременно начатом лечении прогноз относительно благоприятный. Одиако при тяжелом течении болезни с выраженным геморрагическим синдромом, олигурией, анурией летальность может достигать 40—50 %, а по некоторым данным — 80 %. Плохими прогностическими признаками являются интенсивная желтуха, массивные желудочные кровотечения, гипотензия, энцефалопатия.

После перенесенного заболевания у выживших в различные сроки наступает обычно полное выздоровление.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови у больных желтой лихорадкой в начальной фазе болезни характеризуется выраженной лейкопенией (иногда до 1,5—2 • 106/л) главным образом за счет нейтрофильных гранулоци- тов, умеренно увеличенной СОЭ, тромбоцитопенией, K периоду начинающейся реконвалесценции число лейкоцитов обычно нормализуется, но при тяжелом течении в терминальной стадии возможен лейкоцитоз, более выражена тромбоцитопения. При развитии геморрагического синдрома снижается количество эритроцитов, иногда до критических показателей.

Анализ мочи. B моче значительно повышено содержание белка (к 3—4-му дню болезни — до 4—20 мг/л), появляются гиалиновые и зернистые цилиндры, свежие и измененные эритроциты. Удельный вес мочи повышен. Желтуха сопровождается появлением желчных пигментов в моче. Изменения в моче коррелируют с тяжестью течения болезни.

Ha фоне выраженной желтухи может сложиться впечатление, что кал окрашен (т. e. он не будет обесцвеченным). Ho это обуслов-

Следует помнить, что для желтой лихорадки характерна определенная очередность (стадийность) появления перечисленных признаков (см. клинику), что должно учитываться при выявлении или отсутствии какого-либо симптома. Наличие классической триады (желтуха, кровоизлияния и выраженная альбуминурия) — показатель тяжести течения желтой лихорадки. Вместе с тем, при молниеносной форме наиболее яркие клинические проявления иногда не успевают развиться.

Решающее значение для постановки диагноза имеют лабораторные исследования, в частности серологические реакции (РСК, PH, РТГА, РЭМА).

Дифференциальный диагноз. При желтой лихорадке от того, насколько рано поставлен диагноз, может зависеть жизнь больного. Поэтому особенно важно распознать это заболевание в первые дни, еще на волне первой лихорадки (ранний период).

Грипп и желтая лихорадка имеют такие сходные черты, как острое начало, высокая, но кратковременная лихорадка, головная боль, ломота во всем теле, гиперемия кожи, инъекция сосудов склер. Отличия гриппа:

— четкая сезонность (холодное время года);

— повсеместное распространение с тенденцией к эпидемическому при отсутствии переносчиков;

— наличие катарального синдрома;

— нет увеличения печени, селезенки;

— возможны носовые кровотечения, но желудочно-кишечные, маточные не характерны;

— не характерны обильные геморрагические высыпания (хотя единичные мелкие геморрагии могут появляться при очень тяжелом течении);

— нет желтухи;

— отсутствует вторая волна лихорадки;

— не развиваются печеночная и почечная недостаточность, а поэтому и лабораторные показатели, характеризующие эти состояния, остаются нормальными.

Много общего имеет желтая лихорадка с лихорадкой Конго-Крьт: острое начало, выраженная интоксикация, двухволновая лихорадка, геморрагическая сыпь и возможность развития массивных кровотечений. Поэтому дифференциальный диагноз может быть особенно сложным. Помогают отличить лихорадку Конго-Крым такие ее особенности:

— менее обильная геморрагическая сыпь;

— не характерно тяжелое поражение почек, тем более с развитием ОПН;

— не характерно тяжелое поражение печени;

— желтуха нерезко выражена, повышен уровень непрямого би- нрубина больше, чем прямого.

Нужно всегда помнить при наличии лихорадки и геморрагического синдрома и о таких лихорадках, как Ласса, Эбола, Марбург,

если больной прибывает из мест их регистрации (дифференциальный диагноз с этими заболеваниями см. в соответствующих разделах — III том). При дифференциации с этими заболеваниями эпидемиологический анамнез (более ограниченные зоны распространения их, другой механизм передачи) и специфические методы диагностики приобретают особо важное значение.

C внезапного повышения температуры тела до высоких цифр, интоксикации (головная боль, ломота в теле) может начинаться и тропическая малярия. K тому же при ней, как и при желтой лихорадке, наблюдаются увеличение печени и селезенки, поражение почек (при развитии гемоглобинурийной лихорадки), желтуха, могут возникать и признаки поражения ЦНС. Сходен и эпидемиологический анамнез (зона распространения, сезонность).

Основные отличия тропической малярии:

— при первичной малярии лихорадка постоянного типа бывает лишь в течение нескольких дней, затем вырисовываются типичные малярийные пароксизмы (озноб— жар — пот);

— селезенка увеличена значительнее, чем печень;

— в крови с первых дней выявляют лейкоцитоз;

— не характерны геморрагические высыпания, обильные кровотечения;

—■ желтуха имеет не оранжевый, а желтый оттенок;

— в крови резко преобладает непрямой билирубин;

— при развитии гемоглобинурии моча приобретает черный цвет;

— в крови обнаруживаются малярийные плазмодии.

C повышения температуры тела, явлений общей интоксикации, может начинаться вирусный гепатит А, к тому же, как и при желтой лихорадке, после снижения температуры появляется желтуш- ность, отчетливо выявляется увеличение печени и селезенки. При тяжелом течении, хотя и редко, возможны геморрагические проявления (носовые кровотечения, усиление кровотечений при месячных).

Отличия ВГА:

— начало обычно не столь внезапное, температура тела не достигает таких высоких цифр, как при желтой лихорадке;

— не бывает второй волны лихорадки;

— отсутствуют яркая гиперемия верхней части туловища, кожи, склер, геморрагические высыпания;

— характерна брадикардия во все периоды болезни;

— не развивается поражение почек, тем более до состояния ОПН;

—в крови — умеренная лейкопения с лимфоцитозом и замедленная СОЭ во все периоды болезни, анемия не характерна;

— АлАТ и AcAT значительно увеличены, при этом АлАТ увеличена больше, чем AcAT.

И при сьтном тифе, и при геморрагической лихорадке возникают некоторые сходные проявления; острое начало, высокая температура, гиперемия кожи, геморрагические высыпания, увеличение печени и селезенки. Ho имеются существенные отличия сыпного тифа:

— лихорадка не бывает двухволновой, она длительнее (до 14 дней), с двумя «врезами»;

—не характерен выраженный геморрагический синдром с массивными кровотечениями (преобладает не mno-, а гиперкоагуля- ция);

—геморрагические высыпания мелкоточечные, локализуются преимущественно на туловище, сгибательной поверхности рук;

— выявляется положительный симптом Говорова — Годелье;

— нет выраженной желтухи;

—не развивается ОПН (если возникает анурия, то она центрального генеза), поэтому почечные тесты остаются нормальными;

— характерна тахикардия, которая обычно сочетается с нарушением сердечного ритма;

— в крови выявляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз C первых дней;

— в моче отсутствуют желчные пигменты;

— уровень билирубина, АлАТ и AcAT остаются нормальными или незначительно увеличены.

Эндемический (блошиный) сьтной тиф, как и геморрагическая лихорадка, начинается остро, температура достигает высоких цифр, на коже появляется сыпь, часто выявляются увеличение печени и селезенки.

Отличить блошиный сыпной тиф помогают следующие признаки:

— длительность лихорадки (до 2 нед), отсутствие второй волны;

— характер и локализация сыпи (розеолезная или пятнистая сыпь с последующим превращением в макулопапулезную, локализующуюся не только на туловище, но и ладонях, стопах, лице);

— не характерна анемия; в разгар болезни выявляется лейкоцитоз;

— не развивается желтуха;

— нет геморрагического синдрома, кровотечений;

— редко появляются гиперемия кожи, склерит;

— нет признаков тяжелого поражения почек, ЦНС;

— хороший эффект дает лечение антибиотиками тетрациклино- вого ряда.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

116 ------------------------------------------------------------------------------------------

Марсельская лихорадка может встречаться в тех же регионах, что и желтая лихорадка, хотя переносчик различный (при марсельской лихорадке — собачий клещ). Оба заболевания начинаются внезапно, с резкого повышения температуры тела, головной и мышечной брли, боли в пояснице. При обоих заболеваниях появляются сыпь, склерит, конъюнктивит (при марсельской лихорадке— при проникновении возбудителя через конъюнктиву), увеличиваются печень и селезенка.

Ho при марсельской лихорадке:

— в месте укуса клеща появляется первичный аффект (язвочка с темным дном на плотном основании) с регионарным лимфаденитом;

— температура держится более длительное время (до 2 нед), нет второй волны;

— отличается характер сыпи и ее динамика (розеолезная ^ па- пулезно-петехиальная ^ пигментация);

— не характерна желтуха;

— отсутствует геморрагический синдром;

— нет тяжелого поражения почек;

— в периферической крови во все периоды болезни нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз;

— течение доброкачественное.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз с эпидемическим возвратяьт тифом, так как оба заболевания начинаются остро, внезапно, с выраженных явлений общей интоксикации, у больных ги- перемировано лицо, инъецированы склеры и конъюнктивы, на коже появляются высыпания, увеличены печень и селезенка, возможно развитие ОПН, лихорадка имеет двухволновой характер, возможно развитие тромбогеморрагического синдрома, анемии.

Отличия возвратного тифа:

— редко бывает только две волны лихорадки, чаще 3—5;

— сильная боль в икроножных мышцах и суставах;

— сыпь чаще необильная;

— возможна легкая желтушность (не желтуха!);

— тахикардия сохраняется во все периоды болезни;

— значительно увеличенная, болезненная селезенка;

— в мазках и толстой капле обнаруживают боррелии.

Очень сходную с желтой лихорадкой клинику может иметь геморрагическая лихорадка с почечньт синдромом (ГЛПС), особенно в первые дни болезни. Для обоих заболеваний характерны высокая температура тела, интоксикация (мышечная и головная боль, боль в пояснице, жажда), гиперемия кожи (особенно верхней половины туловища и лица), инъекция сосудов склер и конъюнктивы, геморрагические высыпания на коже, повышенная кровоточивость, вплот

до массивных кровотечений (носовые, желудочные с кровавой рвотой), олигурия, увеличение печени и селезенки. Однотипны изменения в анализах крови и мочи.

Основные отличия ГЛПС:

—более широкая зона распространения (встречается и на территории Украины);

— заболевание чаще начинается постепенно, с предвестников;

— лихорадка одноволновая, без рецидива;

— не характерна желтуха;

— возможно появление такого осложнения, как разрыв капсулы почки.

Лихорадка денге встречается в тех же регионах, что и желтая лихорадка, у них общий переносчик — Aedes aegypti. При обоих заболеваниях наблюдается высокая лихорадка со второй волной. Интоксикация (головная боль, озноб, мышечная боль и боль в пояснице, тошнота, рвота) выражена. Характерны инъекция сосудов склер, конъюнктивы, сыпь на коже, увеличение печени и селезенки, а при геморрагической форме (ГЛД) — кровотечения, ОПН. Сходны изменения в анализах крови и мочи. Отличают лихорадку денге:

— возможность короткого продромального периода;

— боль в суставах и мышцах нижних конечностей настолько интенсивная, что формирует особую походку— «походка денди»;

— увеличение периферических лимфоузлов;

— характер и локализация сыпи (макулезная, папулезная с элементами петехий, локализуется на коже кистей, стоп, туловища, конечностей);

— отсутствие выраженной желтухи.

B первые дни болезни желтую лихорадку можно спутать со скарлатиной, для которой также характерна гиперемия кожи с петехи- альными высыпаниями, возможны носовые кровотечения, при тяжелом течении могут возникнуть осложнения со стороны сердца и почек с соответствующей симптоматикой.

Ho при скарлатине:

— всегда имеется ангина (лакунарная, фолликулярная);

— увеличены подчелюстные лимфоузлы;

— не характерно увеличение печени, селезенки;

— не бывает массивных кровотечений;

— отсутствует желтуха;

— в крови с первых дней — нейтрофильный лейкоцитоз.

Менингококцемия, как и желтая лихорадка, возникает остро,

внезапно, в первые часы может сопровождаться высокой лихорадкой, ознобом; при этом заболевании на коже также появляется геморрагическая сыпь, возможны кровотечения, развитие ОПН, сосудистые коллапсы, поражение ЦНС.

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

118 -----------------------------------------------------------------------------------------

Отличия от желтой лихорадки:

— заболевание встречается повсеместно, пик заболеваемости приходится на холодное время года;

— часто сочетается с назофарингитом;

— появление обильных высыпаний нередко сопровождается резким падением температуры до нормы;

— сыпь появляется на бледной коже, местами в виде крупных пятен, наиболее обильная, часто сливная — на пальцах верхних и нижних конечностей;

— олигурия (анурия) носит преренальный характер;

— печень, селезенка не увеличены;

— нет желтухи;

— в крови — лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) с первых часов болезни;

— в мазках крови обнаруживаются грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно.

Последние годы все чаще встречается летпоспироз. Как и при желтой лихорадке, при лептоспирозе начало острое, внезапное, с сильных мышечной и головной боли; с первых дней выявляется гиперемия кожи и слизистых оболочек, характерно быстрое прогрессирование болезни, появление геморрагий, кровотечений, развитие олигурии и даже анурии, увеличение печени и селезенки, возникновение ОПН на высоте болезни, поражение ЦНС.

Отличают лептоспироз:

— сильная боль в икроножных мышцах;

— сроки появления желтухи (чаще после 4—5-го дня на фоне уже развившегося поражения почек);

— отсутствие второй волны лихорадки;

— нейтрофильный лейкоцитоз с первых дней болезни, резко увеличенная СОЭ.

Сепсис также может протекать с тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, развитием ДВС-синдрома, ОПН. Формирующиеся гнойные очаги в области ворот печени могут привести к появлению желтухи, печень и селезенка увеличены. Клиника сепсиса очень разнообразна в зависимости от вызвавшего ее возбудителя, локализации и характера первичного очага. При молниеносном течении он может очень напоминать желтую лихорадку с тяжелым течением. Основные отличия сепсиса, на которые можно (и нужно) ориентироваться:

— наличие первичного очага;

— бледная кожа, высыпания различные — от мелкоточечных геморрагий до пустул (при стафилококковом сепсисе);

— лихорадка может принимать гектический характер;

— с первых дней в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз), значительно увеличенная СОЭ.

B данном разделе основное внимание мы уделили клинической диагностике. Ho, безусловно, во всех случаях обязательным является подкрепление умозаключений врача, базирующихся на клинических особенностях заболевания, специфическими исследованиями, произведенными с учетом периода болезни.

Очень сложным бывает дифференциальный диагноз с отравлениями, сопровождающимися тяжелым поражением печени и почек (в первую очередь это касается хлорсодержащих ядов). B этих случаях особое значение приобретает правильно собранный анамнез (в том числе эпидемиологический), немедленный забор крови для токсикологического исследования и при необходимости использование специфических методов диагностики, применяющихся при подозрении на желтую лихорадку.

Лечение. Bce больные желтой лихорадкой, независимо от тяжести течения и даже только при подозрении на это заболевание, подлежат немедленной госпитализации в инфекционные отделения специальным транспортом. Запрещается направлять больного общественным, личным транспортом, «самотеком».

Возможно более ранняя госпитализация и строгий постельный режим являются важным условием для успешного лечения больных. Персонал лечебного учреждения, куда поступает пациент, обязан соблюдать правила предосторожности, исключающие возможность внутрибольничного заражения. Помещение для больного должно быть изолированным, защищенным от комаров.

Исключительное значение приобретает общий уход за больным, наблюдение за динамикой клинических и лабораторных показателей. Следует тщательно регистрировать температуру, уровень артериального давления, количество жидкости, теряющейся с мочой и рвотой. Необходимо контролировать количество эритроцитов, лейкоцитов в крови, показатели уровня мочевины, креатинина, транс- аминаз, натрия и калия в сыворотке крови.

Этиотропная терапия еще достаточно не разработана. B первые дни болезни можно назначать реаферон по 1 000 000 ЕД 1—2 раза в сутки в течение 2—3 дней, но эффект от такого лечения не убедителен. Имеются сведения, что в первые дни болезни (1—2-й) полезным может оказаться внутривенное введение плазмы или внутримышечное — иммуноглобулина, приготовленных из крови доноров, перенесших желтую лихорадку (дозы и схемы изложены в прилагаемых к упаковкам инструкциях).

Патогенетическая терапия в комплексе лечебных мероприятий занимает ведущую роль. Полиорганность поражений, нарушение функции жизненно важных органов (печени, почек, сердца), накопление токсических метаболитов в крови, нарушение KOC крови — вот далеко не полный перечень факторов, которые врач должен

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

120 ------------------------------------------------------------------------------------------

учитывать при выборе оптимальной терапии. Быстрая смена ведущих звеньев патологического процесса обусловливает необходимость постоянного контроля за ведущими жизненными функциями, показателями, их характеризующими, и их коррекции.

Дезинтоксикационная терапия активно осуществляется во все периоды болезни, но ее объем, характер, состав определяются тяжестью течения болезни, особенностями возникших нарушений. При относительно легком течении без тяжелой интоксикации, рвоты, сосудистых нарушений можно ограничиться пероральной детоксикацией, при этом следует избегать средств, которые могут спровоцировать рвоту. Растворы, принимаемые per os, не должны способствовать повышению кислотности. Можно сочетать их с назначением легких мочегонных средств.

B более тяжелых случаях дезинтоксикацию осуществляют путем внутривенного введения необходимого количества жидкости, причем лучше производить для этого катетеризацию подключичной вены. Составы и количество вводимых растворов корригируются по мере необходимости.

Начинать дезинтоксикационные мероприятия до получения всех необходимых показателей можно с изотонического (0,9 %) раствора натрия хлорида (до 500 мл в сугки), 5 % раствора глюкозы (до 250— 500 мл в сутки) капельно внутривенно. При необходимости дополнительно осуществляют коррекцию электролитов — калия, натрия, хлора. Одновременно применяют лазикс. Количество вводимой жидкости рассчитывают в зависимости от относительной плотности плазмы, выраженности обезвоживания.

Когда у больного возникает олигурия и тем более анурия, очень важно решить вопрос о том, какого генеза эти нарушения — прере- нальные или почечные (ренальные), возникшие на фоне острого тубулярного некроза. Это определит и дальнейшую тактику — нормализация сосудистых нарушений, борьба с надпочечниковой недостаточностью или компенсация нарушенной функции почек (экстракорпоральная детоксикация).

Уменьшить уремическую интоксикацию помогает промывание желудка через зонд 2 % раствором натрия гидрокарбоната, ликвидировать метаболический ацидоз — 4 % раствор его же внутривенно. При наличии геморрагического синдрома можно назначать средства, уплотняющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота). Имеются сведения об уменьшении ДВС-синдрома под действием анти- протеолитических препаратов (трасилола, гордокса, контрикола), в связи с чем их можно назначать внутривенно по 50 000—100 000 ЕД в сутки 2—3 дня.

Необходимо помнить о том, что на фоне сгущения крови в результате потери жидкости может наблюдаться гиперкоагуляция. Hc

антикоагулянты следует назначать очень осторожно, т. к. увеличивается риск развития кровотечений. Постоянный контроль за фак- торами свертывания крови позволит не пропустить наступающую фазу гипокоагуляции.

При массивных кровотечениях, угрожающих жизни больного, показано переливание цельной донорской крови.

Резкое падение давления, преренальная недостаточность, тяжелое нарушение функции печени являются основанием для назначения глюкокортикоидов (схемы индивидуальные). Длительное применение кортикостероидов (более 3—4 дней) требует обязательного сочетания их с антибиотиками. Антибиотики, не обладающие не- фро- и гепатотоксичностью, назначают и при наличии у больного хронических очагов инфекции.

Выбор сердечных средств определяется также индивидуально в зависимости от многих факторов (тахи- или брадикардия, уровень артериального давления, характер изменений на ЭКГ и др.).

Еще раз стоит подчеркнуть, что основа патогенетической терапии при желтой лихорадке — коррекция всех нарушенных функций организма. Очередность назначения, комбинации препаратов — полностью творчество врача. При этом следует избегать по возможности полипрагмазии, потому что поврежден важнейший орган метаболизма — печень.

Симптоматическая терапия заключается в назначении при необходимости жаропонижающих (следует избегать применения аспирина), противорвотных, аналгезирующих средств. Вопрос о выборе препарата и целесообразности его назначения решается индивидуально.

Профилактика. Общая профилактика желтой лихорадки предполагает своевременное выявление, изоляцию и лечение больных, уничтожение комаров — переносчиков болезни и защиту человека OT их укусов.

Борьба с комарами-переносчиками включает осушение всех мелких водоемов, служащих местом их выплода, особенно расположенных вблизи домов, выявление личинок комаров и уничтожение их в местах кладки яиц, выявление и уничтожение с помощью инсектицидов окрыленных насекомых. Для этого используют различные инсектициды.

Для защиты человека от укусов комаров применяют механические и химические методы защиты. Для защиты помещений на окна и двери натягивают мелкоячеистую металлическую или нейлоновую сетку. Для защиты во время сна применяют полог из мелкоячеистой нейлоновой сетки.

Индивидуальная защита достигается также применением специальной одежды и использованием репеллентов (диэтилтолуамид, ди- метилфталат и др.).

АРБОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

122 ------------------------------------------------------------------------------------------

Основой специфической профилактики желтой лихорадки является иммунизация населения. B соответствии с решением ВОЗ (1989) прививки против желтой лихорадки включены в расширенную программу иммунизации. Вакцинация проводится двумя типами живых вакцин: американской из штамма 17D, полученного при длительном пассаже вируса желтой лихорадки в культуре ткани, и французской вакцины «Даккар», приготовленной при длительных внутримозговых пассажах вируса на белых мышах. Вакцина 17D выпускается в виде порошка (в ампулах), перед введением ее растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида (1:10) и вводят подкожно 0,5 мл. Антитела появляются через 7—10 дней после вакцинации, иммунитет сохраняется в течение 6—10 лет. Вакцинальные осложнения в виде энцефалопатии крайне редки, а эффективность очень высока. Вакцина «Даккар» используется реже из-за ее реактогенности.

Подозрительные лица и больные, прибывшие из эндемичных мест, подвергаются изоляции на 6 сут, а направляющиеся в эндемичные районы Южной Америки и Африки прививаются не позднее чем за 10 дней до выезда.

Обо всех случаях заболевания желтой лихорадкой, в соответствии с Международными медико-санитарными правилами, каждое государство обязано немедленно информировать ВОЗ и правительства других стран.