Лептоспироз

Пептоспироз — острое циклическое заболевание человека и животных, вызываемое различными штаммами лептоспир, характеризующееся большим полиморфизмом клинических проявлений (с преимущественным поражением почек и печени), патогенетическую основу которых составляют генерализованный капилляротоксикоз и действие иммунных комплексов.

Синонимы: болезнь Васильева — Вейля, водная лихорадка, луговая лихорадка, собачья лихорадка, японская семидневная лихорадка, нанукаями, болезнь свинопасов, болотная лихорадка и m. д.

Лат. — leptospirosis.

Англ. — leptospirosis.

Краткие исторические сведения. Заболевания, напоминающие лептоспироз, описывались издавна. B 1841 г. русский врач Зейдлиц, а в 1883 г. французский врач Landusi сообщают о случаях заболеваний, протекавших с тяжелой интоксикацией, желтухой и поражением почек. Этой проблемой заинтересовался H. П. Васильев, ученик С. П. Боткина. B 1886 г. он опубликовал результаты своих наблюдений за течением болезни, которую он назвал «инфекционная желтуха», у 17 пациентов. B том же году появляется сообщение A.Weil об аналогичных заболеваниях (он наблюдал 4 случая). Работы этих исследователей позволили на основании особенностей клинического течения выделить новую болезнь в отдельную нозологическую форму, получившую впоследствии название «болезнь Васильева — Вейля».

B 1907 г. A. Stmson описал микроорганизм, который он обнаружил в почках больного, погибшего, как полагали, от желтой лихорадки. Ho лишь в 1915 г. японские ученые Inoda, Ito и другие выделили чистую культуру возбудителя (им оказался новый вид спирохет) и доказали его связь с болезнью Васильева — Вейля. B 1916 г. аналогичный возбудитель был выделен в Германии (Hubener, Reiter), затем еще один — в Японии. Каждый исследователь давал ему новое имя преимущественно с учетом места первичного обнаружения, но извитую форму возбудителя в названиях отражали все («Spirochaeta»).

Изучением лептоспироза в нашей стране занимались Г. В. Эпштейн, В. А. Башенин, С. И. Тарасов, В. Г. Базилевский и др.

K середине 60-х годов XX ст. уже было известно более 124 серотипа лептоспир, патогенных для человека. Различия в клиническом течении заболеваний, вызываемых разными представителями лептоспир, были отражены в существовавших классификациях. Так, считалось, что речь идет об отдельных группах инфекционных заболеваний (лептоспирозах), отличающихся по этиологии и особенностям клинического течения, — желтушном (иктерогеморрагичес- ком) лептоспирозе (син. — болезнь Васильева — Вейля), вызываемом L. icterohaemorrhagiae, и доброкачественных безжелтушных лептоспирозах, описываемых чаще под названиями «безжелтушный лептоспироз«, «водная лихорадка», возбудителями которых, как полагали, были другие лептоспиры (L. grippotyphosa, L. pomona и т. д.).

Однако дальнейшие исследования позволили сделать вывод, что патогенетические механизмы, возникающие в организме человека при заражении различными лептоспирами, универсальны, а поэтому не приходится говорить о строгой специфичности клинических проявлений, обусловленных действием лишь определенного их серотипа. C 1973 г. патологию, вызываемую лептоспирами, стали рассматривать как единую нозологическую форму — лептоспироз (не лептоспирозы!), а выделенные возбудители — как серологические варианты единого рода патогенных лептоспир (L. interrogans).

C каждым годом обнаруживаются новые представители рода патогенных лептоспир, количество их к настоящему времени достигает 200.

Актуальность. Лептоспироз относится к числу наиболее распространенных зоонозных заболеваний, он встречается на всех континентах.

Тяжесть течения отдельных клинических форм с быстрым нарастанием клинической симптоматики представляет нередко реальную угрозу для жизни больного, а полиорганность поражений, про-

42 — 1-3222

являющаяся полиморфизмом клинических проявлений, часто становится причиной диагностических ошибок — при первичном обращении число таких ошибок, по некоторым данным, доходит до 90 %. A при лептоспирозе, как, пожалуй, при немногих заболеваниях, каждый потерянный день снижает шансы больного на выживание.

Почти во всех областях Украины за последние годы отмечен значительный рост заболеваемости лептоспирозом.

Этиология. B 1973 г. по предложению подкомитета ВОЗ род Leptospira был разделен на 2 вида, имеющих различия на генетическом уровне: патогенные (L. interrogans) и сапрофитные, непатогенные (L. biflexa) лептоспиры. Возбудители рода Leptospira входят в семейство Spirochaetaceae. Рис. 43 дает представление о структуре этого рода.

Рис. 43

Принципы классификации лептоспир

Лептоспиры — нежные тонкие спирально извитые клетки со множеством завитков (до 20 и более). Их длина— 3—30 мкн, диаметр — 0,1—0,2 мкн. Более короткие — представители свежих штаммов лептоспир, более длинные — из длительно культивируемых культур.

спиры плохо окрашиваются анилиновыми красителями, поэтому для их окраски обычно используют метод импрегнации серебром.

Лептоспиры обладают активной подвижностью — совершают вращательные (вокруг продольной оси) и прямолинейные движения, что способствует их внедрению в организм человека и различных живот- ных. C помощью электронной микроскопии у лептоспир обнаружены такие основные структуры: трехслойная оболочка, цитоплазматический цилиндр, расположенный под ней, а также осевая нить, которая по физическим и химическим свойствам близка жгутикам бактерий. Ядро расположено в виде нуклеоида. B нежной цитоплазме лептоспир имеются различные структуры, принимающие участие в обмене веществ.

Антигенная структура лептоспир чрезвычайно мозаична. Отдельные серовары имеют несколько антигенов, качественно неравноценных. Штаммы, не отличающиеся по антигенной структуре, могут иметь существенные различия по степени патогенности для разных животных. Антигены лептоспир можно объединить B 2 основных комплекса:

— типоспецифический (серовароспецифический), он расположен в поверхностных структурах клетки;

— родоспецифический, расположенный в глубине клетки.

Серотипы с общими антигенами объединены в серологические

группы. Наибольшее распространение на территории Украины имеют лептоспиры серогрупп icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, pomo- na, bataviae, canicola, hebdomadis, tarassovi и некоторые другие.

Кроме различных белков, в лептоспирах высоко содержание липидов (большая часть которых приходится на фосфолипиды), играющих важную роль в их метаболизме, а также полисахаридов.

Оптимальными для выращивания лептоспир являются жидкие и полужидкие среды, содержащие 5—10 % кроличьей сыворотки (например, среда Ферворта — Вольфа).

4- й недели. Лептоспиры растут и на некоторых твердых питательных средах (забуференный сывороточный агар, сывороточный агар с добавлением среды Игла и др.). При этом образуются S- и R-формы колоний, подобные колониям грамотрицательных бактерий. Кроме определенного состава среды, для выращивания лептоспир необходимы температура +28... + 30 °С, наличие кислорода, pH 7,0—7,4. B опытах на белых мышах показана способность лептоспир образовывать L-формы. Размножаются лептоспиры поперечным делением.

Лептоспиры хорошо переносят низкие температуры — сохраняются в цветных агаровых средах в холодильнике до 8 мес, но на них губительно действуют высушивание (они типичные гидрофилы), солнечные лучи, кислая среда, стандартные дезинфицирующие рас- 42*

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

660 -------------------------------------------------------------------------------------------

творы. Именно pH среды определяет тот факт, что в моче травоядных животных они остаются жизнеспособными длительное время (если она не «заселяется» другими организмами, так как «сосуществовать» с ними лептоспиры не могут), а в моче плотоядных животных довольно быстро погибают.

Быстро гибнут лептоспиры в морской воде, в торфяных болотах, но хорошо сохраняются в чистой речной воде. При кипячении погибают моментально, при температуре 70 °С — через 10 с. Лептоспиры чувствительны ко многим антибиотикам (пенициллины, тетрацикли- ны, цефалоспорины и т. д.), но имеются внутривидовые различия по степени этой чувствительности к отдельным антибиотикам.

Свое повреждающее действие на организм человека и животных лептоспиры оказывают благодаря наличию различных факторов патогенности. Наиболее важным из них является эндотоксин, который выделяется при разрушении лептоспир. Bce свойства эндотоксина изучены недостаточно, но, как полагают, он оказывает пирогенное, кожно-некротическое и летальное действие на культуры тканей, причем оно проявляется не только в результате действия внутриклеточных продуктов, но и фильтратов культур.

Паразитирование лептоспир в организме человека и животных сопровождается выработкой специфических антител: агглютининов, преципитинов, комплементсвязывающих. B процессе их жизнедеятельности возможны мутации, что проявляется возникновением рецидивов болезни.

Эпидемиология. Лептоспироз — зоонозная инфекция. Чувствительны к лептоспирам многие дикие и сельскохозяйственные животные, они и являются резервуаром инфекции. Ho чувствительность отдельных видов животных к разным лептоспирам неодинакова. Так, основной источник лептоспир серогруппы icterochaemorrhagiae — серые крысы (реже — собакщ), серогруппы grippotyphosa — мышь полевая и домовая, ондатры (реже — крупный рогатый скот), серогруппы batavia — рыжая крыса и мышь-малютка (реже — собаки, кошки), pomona — домовая и лесная мыши, серые крысы, полевки, ежи (реже — поросята и взрослые свиньи, крупный рогатый скот, собаки). У животных наблюдаются самые различные варианты течения болез

ни, но наибольшее значение имеют субклинические формы и но- сительство, которое может быть длительным, при этом лептоспиры в большом количестве выделяются с мочой. B открытых пресных водоемах лептоспиры, попавшие туда с мочой, могут сохраняться в течение месяца, а во влажной почве — до 9 мес, не погибая даже во время зимних морозов.

При лептоспирозах формируются природные очаги, в которых возбудитель циркулирует между определенными, чувствительными к нему видами животных. Человек в циркуляцию лептоспир между этими животными включается случайно, больной человек опасности для окружающих обычно не представляет, тем не менее следует соблюдать осторожность при работе с его кровью и мочой. Как доказано в последние годы, в цепь циркуляции некоторых патогенных лептоспир могут включаться птицы. Были выявлены патогенные лептоспиры у отдельных представителей класса пресмыкающихся (черепахи, змеи, ящерицы), но эпидемиологической роли они не играют.

Основные факторы передачи — инфицированные вода, пищевые продукты, растения и почва.

Если раньше лептоспироз называли болезнью грязной воды, то сейчас убедились, что именно в чистой, а не грязной воде создаются более благоприятные условия для выживания и сохранения лептоспир. Заражают воду своей мочой больные животные и носители, приходящие на водопой. Лептоспиры так же могут попадать на траву, пищевые продукты.

Основной путь проникновения лептоспир в организм человека — через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Считается, что алиментарным путем заразиться невозможно, так как кислотность желудочного сока губительна для лептоспир, желчь уничтожает их мгновенно. Ho заражение может произойти через слизистую оболочку полости рта, особенно при наличии на ней повреждений.

He зарегистрированы случаи заражения человека трансмиссивным путем, хотя доказано, что лептоспиры длительное время (до 1 мес) могут сохраняться в организме некоторых сосущих насекомых (мухи- жигалки, слепни).

Существует профессиональный риск возникновения заболевания у лесорубов, косцов, работников ферм, ветеринаров, рабочих коллекторов. B группу риска можно отнести и любителей-рыболо- вов. Чаще болеют молодые люди — любители купаний, рыбалки, пикников на природе.

Пик заболеваемости приходится на летние месяцы, именно в это время создаются наилучшие условия для инфицирования. Возникают заболевания преимущественно в виде спорадических случаев, очень редко — в виде групповых вспышек (преимущественно при работе на сахарных и рисовых полях), поэтому часто не распознаются.

ИНФЕКЦИОННЬШ ЗАБОЛЕВАНИЯ

662 ------------------------------------------------------------------------------------------

Восприимчивость всеобщая.

Классификация. По выраженности клинических проявлений выделяют формы:

— манифестную;

— субклиническую.

B зависимости от наличия желтухи манифестная форма может протекать как:

— желтушная;

— безжелтушная.

Тяжесть течения манифестной формы может определяться как:

— легкая;

— средней тяжести;

— тяжелая;

— фульминантная (фульминантная форма).

Лептоспироз может протекать:

— без рецидивов;

— с рецидивами (в этих случаях возможно затяжное течение).

Примерная формулировка диагноза. Диагноз лептоспироза должен быть подтвержден специфическими методами диагностики, что следует отражать в диагнозе. При этом обозначается групповое название выделенных лептоспир, а не серологический вариант. Поскольку лептоспироз — практически всегда острая инфекция, слово «острая» при формулировке диагноза опускается.

1. Лептоспироз (серогруппа icterochaemorrhagiae) желтушная форма, тяжелое течение. ОПН.

2. Лептоспироз (серогруппа pomona) безжелтушная форма, течение средней тяжести.

3. Желтушный лептоспироз (серогруппа canicola), затяжное рецидивирующее тяжелое течение. ДВС-синдром.

Патогенез. При заражении вероятность развития заболевания зависит от количества попавших возбудителей, их патогенности, реактивности организма. При этом один и тот же серотип лептоспир может вызывать заболевания с различными клиническими проявлениями — от тяжелейших желтушных форм с ДВС-синдромом и ИТШ до относительно легко протекающих безжелтушных и даже субклинических форм.

Внедрение лептоспир в организм происходит через поврежденные кожные покровы, а также слизистые оболочки полости рта, пищевода, носа, конъюнктивы. Уже через 5—30 мин они обнаруживаются в крови, при этом местная реакция (в месте их внедрения) не развивается.

Первичная лептоспиремия продолжается 3—5 дней, не сопровождаясь какими-либо клиническими проявлениями. B это время током

крови лептоспиры заносятся во все органы и ткани (происходит первичная диссеминация возбудителя), в которых затем идет их размножение и накопление, особенно активно этот процесс происходит в печени и почках.

Уже на этом этапе (внедрение, первичная бактериемия и первичная диссеминация), соответствующем инкубационному периоду, возникают различные защитные и формируются патологические реакции в организме. B первые часы после заражения происходит повышение активности тучных клеток с усилением выработки гистамина, стимуляция фагоцитоза, а также системы иммунитета, что может объяснять раннее (на З-4-й день болезни) появление защитных антител в крови. Однако если клеточные защитные реакции оказываются несостоятельными и уничтожения возбудителей не происходит, процесс переходит в очередную стадию и развивается болезнь.

Из очагов, где проходило размножение и накопление лептоспир, они в большом количестве выходят в кровяное русло (вторичная бактериемия). C этого момента у человека возникают клинические проявления болезни. Поскольку организм был подготовлен к такой агрессии (стимуляция уже на фоне первичной бактериемии не только системы иммунитета, но и сенсибилизация организма продуктами распада и жизнедеятельности лептоспир), то реакция на выход лептоспир в кровь бывает достаточно бурной, что объясняет остроту начала болезни и выраженный с первых дней токсикоз. Гибель лептосййр* под действием специфических и неспецифических факторов защиты сопровождается поступлением в кровь различных компонентов разрушенных паразитов (см. раздел Этиология), оказывающих повреждающий эффект. B результате их действия на co-- суды развивается универсальный капилляротоксикоз, следствием чего бывают кровоизлияния в кожу и внутренние органы, выход из кровяного русла жидкости в окружающие ткани, сгущение крови. Гемолитическая активность лептоспир приводит к гемолизу эритроцитов, что в тяжелых случаях может сопровождаться развитием выраженной гемолитической анемии и желтухи. Явления капилляро- токсикоза с нарушением гемодинамики, анемия способствуют развитию гипоксии и расстройств различного характера в органах.

Вторичная лептоспиремия продолжается относительно недолго — 3—7 дней, но этого бывает иногда достаточно для развития тяжелых нарушений вплоть до ИТШ и ДВС-синдрома. B основе развития ДВС-синдрома лежит повышение проницаемости сосудов в сочетании с возникающей коагулопатией потребления, на фоне которой уменьшаются количество тромбоцитов, уровень протромбина, увеличивается время свертываемости крови, изменяются и некоторые другие показатели. Это может быть причиной возникновения массивных, иногда несовместимых с жизнью кровотечений. Ho при лепто-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

664 ------------------------------------------------------------

спирозе повышается уровень фибриногена, следствием чего бывает образование фибриновых тромбов в почках и_легких/

Ha фоне лептоспире^шФ'й^іФлтїлляротоксикоза возникают нарушения электролитного баланса, КОС. Повышение проницаемости сосудов сопровождается развитием внеклеточной гипергидратации (это проявляется отеками) в сочетании с внутриклеточной дегидратацией. Усиление обменных процессов приводит к развитию метаболического ацидоза, на фоне которого усиливается выход калия из клеток и его накопление в плазме, нередко до критических показателей.

Тяжесть возникших нарушений усутубляется тем, что на фоне продолжающейся лептоспиремии и капилляротоксикоза продолжается и активное внедрение лептоспир практически во все органы и ткани. Эта вторичная диссеминация значительно массивнее, чем первичная, она сопровождается выраженным повреждением этих органов.

Наиболее закономерно для лептоспироза поражение почек, причем оно имеет многофакторный характер: гипоксия, повреждение токсином в местах проникновения и гибели лептоспир, образование фибриновых тромбов, в более поздние сроки — действие иммунных комплексов. Практически у всех больных обнаруживаются признаки интерстициального нефрита (он не успевает развиться лишь при фульминантных формах), а в тяжелых случаях развивается острый тубулезный некроз. Почечная патология с развитием ОПН может быть одной йз причин смерти при лептоспирозе. Ho у тех, кто справился с болезнью, функция почек обычно восстанавливается полностью. Так как размножение лептоспир в почках происходит главным образом в межклеточных пространствах, куда не проникают антитела, в почках лептоспиры сохраняются значительно дольше, чем в других органах. Поэтому они могут длительно выделяться с ,мрчой при исчезновении клинических симптомов (это бывает у вегетарианцев, моча которых имеет щелочную реакцию). Проникая в достаточных количествах из почек в кровь, лептоспиры могут вызывать рецидивы.

При лептоспирозе возникают изменения в печени. B результате повреждения сосудов наступает отек тканей, но гепатоциты обычно страдают минимально, поэтому и нарушения функции печени обусловлены главным образом отеком и метаболическими нарушениями. Сами лептоспиры размножаются лишь во внеклеточных пространствах. Повышение уровня прямого билирубина в сочетании с относительно невысокой активностью AyvAT и AcAT свидетельствует больше в пользу холестаза, а не гепатонекроза, хотя при тяжелом течении в печени могут'возникать даже очаги некроза. У реконва- лесцентов не формируется хронический гепатит, функция печени восстанавливается полностью.

Повреждение сердечной мышцы бывает обусловлено главным образом развивающейся на фоне лептоспироза гипоксией, электролитными нарушениями, эндогенной интоксикацией (в том числе уремией при поражении почек). Возможны множественные гемор- рагии и даже развитие геморрагического миокардита.

B легких, плевре, трахее, бронхах обнаруживают отек, геморрагии, возможно развитие геморрагического пневмонита. Полагают, что все нарушения обусловлены действием токсина и других биологических компонентов, но не самих лептоспир.

B желудке и кишечнике возникают отек и гиперемия слизистой оболочки, а нередко и геморрагии — от мелкоточечных до крупных и даже поверхностных некрозов с последующим образованием эрозий и язв. Ha этом фоне возможно развитие массивных желудочно- кишечных кровотечений, особенно при развитии ДВС-синдрома.

Кровоизлияния в надпочечники могут быть причиной развития синдрома Уотерхауса — Фридериксена.

Одним из ярких симптомов лептоспироза является сильная баль в мышцах, особенно икроножных. При биопсии мышц в них удавалось обнаружить лептоспиры, а следствием их непосредственного действия в сочетании с токсическим и гипоксическим является повреждение мышечных волокон (вакуолизация цитоплазмы, потеря фрагментации и др.). To, что в патогенезе повреждений мышц ведущая роль принадлежит лептоспирам, доказывает такой факт: с появлением антител в крови боль в мышцах уменьшается, а затем полностью исчезает.

Весьма своеобразно повреждение ЦНС при лептоспирозе. Гематоэнцефалический барьер проницаем ддя лептоспир, поэтому они почти закономерно обнаруживаются там с первых дней болезни. Однако менингит обычно не развивается; если даже появляются менингеальные знаки, то это чаще проявление менингизма. Ha 2-й неделе возможно развитие истинного менингита с изменением в составе спинномозговой жидкости. Ho так как лептоспиры к этому времени в спинномозговой жидкости уже не выявляются, полагают, что основным повреждающим фактором ЦНС являются ИК. При лептоспирозе с первых дней на фоне выраженных сосудистых нарушений возможно развитие отека мозга, тяжелых локальных сосудистых расстройств (особенно у пожилых людей).

B период лептоспиремии лептоспиры проникают и в переднюю камеру глаза, в результате чего возникает увеит. Процесс может носить рецидивирующий характер.

Падение температуры тела обусловлено резким уменьшением лептоспиремии или даже ее полным прекращением на фоне активации неспецифических защитных реакций и формирования специ-

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

666 --------------------------------------------------------------------------------------------- —----------------------------------------------------------------------------------------

фического иммунитета. Ho так как лептоспиры способны длительно сохраняться в некоторых органах, оставаясь недоступными действию антител (обычно в почках), то в ближайшие сроки могут наступить рецидивы болезни с новой волной лептоспиремии. Кроме того, на 2-й неделе повреждающее действие на органы могут оказывать образующиеся к этому времени ИК. Чаще всего это проявляется со стороны почек в форме нефрозонефрита, со стороны ЦНС — асептического менингита; возможно развитие гепатита.

Стойкая нормализация температуры тела и состояния больного не всегда совпадает с полным очищением организма от лептоспир — они еще в течение нескольких недель могут выделяться C мочой.

B конечном результате наступает полное освобождение организма от возбудителей вследствие формирования стойкого типоспецифического иммунитета.

Ha рис. 44 схематично представлены основные звенья патогенеза лептоспироза (наиболее тяжелой формы — желтушной). Патогенез безжелтушной формы отличается главным образом менее значительным повреждением сосудов и как следствие — меньшей тяжестью поражения внутренних органов; для этой формы не характерны развитие желтухи, ДВС-синдрома, ОПН.

Как особый вариант тяжелого течения лептоспироза описывают синдром Вейля (длительная лихорадка, нарушение сознания, желтуха, анемия), в генезе которого еще многое остается неясным; своих сторонников имеет как теория токсического действия лептоспир, так и теория действия ИК.

Безусловно, изложение патогенеза лептоспироза, как и его отдельных клинических проявлений (рис. 44 и табл. 35) не может считаться исчерпывающим, так как многие закономерности вызываемой лептоспирами патологии остаются еще недостаточно изученными. Тем не менее, врачу легче будет ориентироваться при выборе лечебной тактики, если он знает основные причины наиболее часто возникающих нарушений.

Клиника желтушной формы. Инкубационный период составляет чаще 7—13 дней, но возможны колебания в пределах 2—20 дней.

Хотя бывает и продром в течение 1—2 дней (слабость, разбитость, повышенная утомляемость), но в большинстве случаев заболевание начинается остро, внезапно, с озноба, резкого повышения температуры тела до 39,5—40 °С, сильной головной боли, боли в мышцах. Уже на следующий день совершенно отчетливой становится избирательность мышечной боли — преимущественно икроножные, при этом боль может быть настолько интенсивной, что лишает больного возможности передвигаться. Часто одновременно появляется боль в области мышц бедер, поясницы, хотя и менее интенсивная. Болезненны не только движения, но и пальпация мышц, определяется вы-

Рис. 44

Схема патогенеза лептоспироза

Таблица 35. Патогенез клинических симптомов лептоспироза

раженная гиперестезия кожи. Сильная головная боль нередко сочетается с бессонницей. Аппетит отсутствует, бывает рвота.

Гиперемия и одутловатость кожи лица и верхней части туловища (симптом «капюшона»), инъекция сосудов склер и конъюнктивы, ее отечность становятся отчетливо заметными уже со 2-го дня болезни. Умеренно гиперемирована и слизистая оболочка полости рта, бывает энантема. Язык сухой, обложен сероватым налетом, а в последующие дни на фоне геморрагического синдрома налет может приобретать темный цвет. Часто появляется herpes labialis.

Геморрагический синдром может возникать в разные сроки, иногда даже с первых дней болезни. Первыми его проявлениями обычно бывают гематомы в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоточивость десен. B дальнейшем возможно присоединение кишечных, маточных кровотечений (возможные причины гиповолемии).

Уже в первые дни болезни у больных может появиться сыпь на коже туловища и конечностей — кореподобная, краснухоподобная, уртикарная, скарлатиноподобная, эритематозная. Такая сыпь — непостоянный признак, она бывает у 20—40 % больных. Значительно более постоянный признак — геморрагическая сыпь, она может появляться как в виде отдельных петехий, так и обширных геморрагий. Геморрагические высыпания появляются не только на коже, но и на склерах, конъюнктиве. Чем раньше появляется геморрагический синдром, тем тяжелее течение и хуже прогноз.

^щврт бывает умеренно вздутым, увеличение печени определяется с первых дней болезни,менее отчетливо увеличение селезенки. Иногда уже с первых дней возникает боль при пальпации живота, что обусловлено кровоизлияниями в мышцы и забрюшинное пространство. Боль бывает настолько сильной, что у врача иногда возникает мысль о наличии у пациента острой хирургической патологии (существенную помощь при уточнении диагноза оказывает наличие сильной боли и в друтих мышцах, прежде всего — икроножных). У некоторых больных бываетущарея (диарея и рвота тоже могут способствовать развитию гиповолемии).

B это же время уменьшается, иногда значительно, количество отделяемой мочи, которая приобретает красноватый оттенок. При прогрессировании явлений почечной недостаточности олигурия может смениться анурией (чаще это бывает после 3—4-го дня болезни).

Пулъс.учащен, хотя бывает и относительная брадикардия. Тоны сердца приглушены с первых дней. Ha фоне геморрагического синдрома возможно развитие геморрагического миокардита, а в последующие дни даже острой сердечной недостаточности. Артериальное давление снижено, особенно на фоне выраженного геморрагического синдрома, но оно может повышаться при развитии ОПН, тем более при продолжающейся активной инфузионной терапии.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

670 ------------------------------------------------------------

Иногда у больных с первых дней появляется кашель, при наличии геморрагического синдрома в мокроте возможна примесь крови. B легких могут выслушиваться влажные хрипы, иногда появляется боль в груди при дыхании.

Интенсивная головная боль — один из наиболее постоянных признаков. У части больных иногда с первых дней заболевания появляются менингеальные знаки, но они на Ий неделе обычно не сочетаются с изменениями в спинномозговой жидкости, характерными для менингита. При нарастании явлений отека мозга возможны нарушение сознания, судороги, расстройство дыхания. У некоторых может определяться ложный менингеальный синдром: за счет сильной боли в мышцах шеи и нижних конечностей больной сопротивляется осмотру, усиливающему боль, что создает впечатление ригидности мышц затылка и о наличии положительного симптома Кернига.

Иктеричность склер, а затем и кожи появляется за 1—2 дня до снижения температуры тела (примерно,4—6-й день болезни).

Температура постоянного типа (преимущественно) держится 5— 8 дней, на этом фоне возможны повторные ознобы. Снижение температуры тела происходит ускоренным лизисом или литически до субфебрильных или даже нормальных цифр.

Период апирексии длится до 5—10 дней. Несмотря на отсутствие лихорадки, именно в это время такие проявления, как геморрагический синдром, желтуха, поражение почек, достигают максимума, что сопровождается ухудшением состояния больного. Интенсивность желтухи бывает от незначительной до резко выраженной, коррелируя с тяжестью течения болезни. B это же время может нарастать менингеальный синдром, а в спинномозговой жидкости выявляются изменения, характерные для менингита.

Примерно с 3—5-го дня апирексии (это соответствует 9—15-мудню болезни) состояние больного начинает улучшаться: уменьшаются интенсивность желтухи и выраженность геморрагического синдрома, восстанавливается функция почек, исчезают менингеальные знаки. Больной становится активнее, появляется аппетит, восстанавливается сон.

Однако у 1/3 больных возникает рецидив болезни. При этом он начинается так же внезапно, как и первичные проявления. Для него характерны такие же проявления, как и на фоне первого приступа, основные отличия — отсутствие желтухи, менее высокая и более короткая (до 3—7 дней) лихорадка (рис. 45 и 46).

Всего может быть 2—3 таких рецидива. Даже своевременно начатое лечение не гарантирует предотвращения рецидивов, отсутствуют и надежные критерии, позволяющие прогнозировать вероятность возникновения их. Восстановительный период, начинающийся с момента прекращения последнего рецидива, идет медленно, что обусловлено полиорганностью поражений.

Рис. 45

Желтушная форма лептоспироза, течение средней тяжести

Рис. 46

Желтушная форма лептоспироза, рецидивирующее течение

Изложенную выше клинику лептоспироза можно условно представить в виде схемы, позволяющей «привязывать» основные клинические проявления к определенному периоду и патогенезу болезни (табл. 36).

Таблица 36. Соответствиеклиническихпроявленийфазам болезни

Эта схема, как и все друтие, является, безусловно, ориентировочной, каждая из этих фаз может меняться по длительности, но основные закономерности сохраняются.

Безжелтущная форма лептоспироза отличается от желтушной отсутствием такого признака, как желтуха. Учитывая, что при этой форме значительно меньше выражены явления общего токсикоза (в том числе и капилляротоксикоза), заболевание протекает значительно легче, не сопровождаясь в большинстве случаев тяжелыми органными нарушениями.

B табл. 37 представлены основные признаки, позволяющие уточнить сходства и различия между безжелтушной и желтушной формами лептоспироза.

T а б л и ц a 3 7. Особенности клинически* проявлений безжелтушной и желтушной форм лептоспироза

43 — 1-3222

Продолжение табл. 37

Несмотря на то что все патогенные лептоспиры могут вызывать очень сходные по клинике заболевания, все-таки некоторые особенности в клиническом течении патологии, вызванной различными видами их, обнаруживаются. Так, до 80 % всех желтушных форм связано с серотипом icterochaemorrhagiae, лептоспироз типа pomo- na чаще, чем другие, сопровождается развитием менингита и даже кратковременных очаговых нарушений, у 1/3 больных с лептоспи- розом, вызванным tarassovl, выявляется регионарный лимфаденит. C преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм протекает лептоспироз, вызванный представителями группы canicola.

Как полагают, манифестные формы встречаются значительно реже, чем субклинические (в 10 % случаев), причем регистрируются преимущественно желтушные формы, которые развиваются при заражении реже, чем безжелтушные. Даже L. icterohaemorrhagiae чаще вызывает безжелтушные формы. Безжелтушные формы болезни (особенно спорадические случаи) часто не распознаются и регистрируются под другими диагнозами. Субклинические формы диагностируются ретроспективно по наличию специфических антител.

Легкое течение присуще безжелтушной форме. Лихорадка при этом кратковременная (2—3 дня), общеинтоксикационный синдром выражен умеренно, температура тела редко достигает 39 0C. Отсутствуют тяжелые органные нарушения. B большинстве случаев не бывает рецидивов. Как правило, такие случаи не распознаются.

У больных со среднетяжельш течением лептоспироза безжелтуш- ная форма встречается в 90—95 % случаев, желтушная регистрируется лишь у 5—10 % больных.

Безжелтушная форма, протекающая в среднетяжелой форме, характеризуется выраженной интоксикацией, возможны бред, кол-

лапсы на высоте лихорадки, бывают петехии на коже. Ho тяжелые органные поражения при отсутствии тяжелой фоновой патологии не развиваются.

Для среднетяжелого течения желтушной формы не свойственны выраженные расстройства гемодинамики, массивные кровотечения, анурия, высокий уровень билирубина; главное — поражение почек, не достигающее степени ОПН, умеренная желтуха без существенного повышения активности АлАТ и AcAT. Кровотечения возможны, но кровопотери не достигают критических величин.

Тяжелое течение бывает преимущественно при желтушной форме. У больных наблюдаются ярко выраженные все проявления эндотоксикоза и капилляротоксикоза: геморрагический синдром в сочетании с ДВС-синдромом, поражение почек с ОПН, геморрагический миокардит с сердечной слабостью, токсическая энцефалопатия, отек-набухание головного мозга, надпочечниковая недостаточность. B отдельных редких случаях возможно даже повреждение гепатоци- тов с развитием печеночной недостаточности. Для тяжелого течения лептоспироза характерна высокая летальность.

Тяжелое течение может регистрироваться и при безжелтушной форме, тяжесть в этих случаях обусловлена главным образом развитием сердечных нарушений (преимущественно у пожилых, у людей с отягощенным анамнезом) и редко — кровотечений. У беременных лептоспироз может привести к гибели плода.

Особое место занимает желтушная форма с фульминантным, течением,, при которой летальность достигает 100 %. B этих случаях наблюдается очень бурная динамика: геморрагический синдром с массивными кровотечениями, отек мозга с последующей комой, ОПН возникают иногда уже в 1-е сутки. Желтуха может появиться тоже с первых дней, но иногда смерть наступает еще до ее возникновения (в 1-е — З-и сутки).

B период реконвалесценции восстановление нарушенных функций происходит медленно, иногда в течение нескольких недель и даже месяцев (зависит от тяжести течения, числа рецидивов, особенностей преморбидного состояния). Особенно долго сохраняется астеновегетативный синдром.

Осложнения. При безжелтушных формах осложнения редки. Бывают на высоте лихорадки коллапсы, психозы, регистрируются также асептический менингит (чаще, чем при желтушной форме), ирит и иридоциклит (иногда в отдаленные сроки, даже спустя несколько месяцев после перенесенного заболевания).

При желтушных формах, кроме вышеперечисленных осложнений, возможно развитие ДВС-синдрома с массивными кровотечениями, ИТШ, ОПН, синдрома Уотерхауса — Фридериксена, уремической эн-

43*

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

)76 ------------------------------------------------------------

цефалопатии, отека-набухания мозга, геморрагического миокардита и даже кардиогенного шока. Может развиться отек легких и мозга на фоне ОПН и нерациональной инфузионной терапии. Описаны случаи возникновения на фоне заболевания артритов, в отдаленные сроки — мышечных атрофий. При тяжелом течении создаются условия для возникновения тяжелых септических осложнений (гнойный паротит, пневмонии). Появились сообщения о развитии у взрослых острой дыхательной недостаточности (дистресс-синдрома).

Исходы. Безжелтушные формы протекают благоприятно, летальные случаи практически не регистрируются. При желтушных формах летальность достигает 30—35 %.

Особенностью этой инфекции является то, что она не дает инва- лидизации: даже после тяжелых желтушных форм постепенно наступает полное восстановление нарушенных функций.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество эритроцитов уменьшается при наличии кровотечений и гемолиза. Для разгара болезни характерны лейкоцитоз от невысокого до значительного (до 30 • IO9A и более), нейтрофилез. СОЭ значительно увеличена (до 40—50 ммД).

При желтушных формах может быть значительно уменьшено количество тромбоцитов.

Анализ мочи. B разгар болезни при всех формах выявляется лихорадочная альбуминурия (различной степени выраженности в зависимости от тяжести течения), снижение удельного веса мочи в результате нарушения концентрационной функции почек. Микрогематурия возможна и при безжелтушных формах. При тяжелом течении бывает макрогематурия, обнаруживаются свежие и выщелоченные эритроциты, а также гиалиновые и зернистые цилиндры. Лейкоцитурия не характерна. При появлении желтухи в моче выявляются желчные пигменты.

Анализ кала. Даже при наличии выраженной желтухи кал не бывает полностью обесцвеченным. Целесообразно следить за окраской кала, при необходимости ставить реакцию Грегерсена с целью своевременного выявления желудочно-кишечных кровотечений.

Анализ спинномозговой жидкости. B первые дни болезни при наличии менингеального синдрома может определяться лишь повышение внутричерепного давления; несмотря на присутствие лептоспир в спинномозговой жидкости, состав ее не изменен (клеточный и биохимический). Co 2-й недели болезни лептоспиры уже не выявляются, но обнаруживают повышенное количество лейкоцитов (до 500 в 1 мкл и даже больше), сначала преобладают нейтрофилы, в дальнейшем — лимфоциты и моноциты. Содержание глюкозы остается нормальным, белка — нормальным или незначительно повышенным. Реакция Панди слабоположительная. При наличии геморрагического

синдрома в спинномозговой жидкости могут обнаруживаться эритроциты (преимущественно измененные).

Биохимические методы исследования. Наиболее значительные изменения выявляются при желтушных формах. Степень повышения билирубина коррелирует с тяжестью течения, при этом повышаются как непрямая, так и прямая фракции билирубина. Активность АлАТ и AcAT увеличена нерезко, так как гепатонекроз не характерен, причем активность AcAT может быть больше, чем АлАТ, за счет значительных внепеченочных повреждений. Ho при тяжелом течении уровень АлАТ и AcAT может повышаться весьма значительно, что является надежным прогностическим показателем. Повышен уровень ЩФ, что свидетельствует о холестазе; тяжелое повреждение мышечной ткани сопровождается повышением уровня КФК. Снижено общее количество белка, главным образом за счет альбуминов, А/Г коэффициент становится меньше 1. Ha фоне ДВС-синдрома определяется значительное снижение уровня протромбина, увеличение времени свертываемости крови и длительности кровотечения, но повышено содержание фибриногена. При прогрессировании явлений ОПН нарастает азотемия, повышается уровень креатинина. Ha фоне гипоксии возникают нарушения КОС, при частой рвоте, диарее — электролитного состава плазмы, главным образом за счет повышения содержания калия в крови.

Дополнительные методы диагностики. Обязательно определение группы крови и резуса. Необходимо строго следить за водным балансом. ЭКГ производят в динамике. Может понадобиться рентгенография легких, УЗИ. K обследованию больных следует привлекать окулиста (глазное дно).

Специфическая диагностика. Бактериоскопия. Лептоспиры обнаруживаются в крови и друтих биологических жидкостях в разные периоды болезни, поэтому материал для исследования забирают с учетом этих периодов. B первые дни (1—7-й) лептоспиры могут быть обнаружены в крови при исследовании в темном поле. Ho при проведении этого исследования нужно помнить, что лептоспиры можно принять за нити фибрина, что приводит к ошибкам диагностики. Этот метод чаще применяется при исследовании спинномозговой жидкости (1-я неделя болезни). Co 2-й недели лептоспиры могут быть обнаружены в моче (иногда даже в течение нескольких последующих недель).

При исследовании биоптатов тканей можно применять метод импрегнации серебром.

Для выявления лептоспиремии при окрашивании мазков можно использовать метод Романовского — Гимзы. Так как лептоспиремия обычно не очень массивная, целесообразно кровь предварительно центрифугировать.

Учитывая то что лептоспиры не растут на обычных (стандартных) питательных средах, для выделения их культуры используют специальные среды (Флетчера, Ферворта — Вольфа и др.). Рост продолжается 1—2 нед при температуре +28... + 30 °С, в темноте, при этом ниже поверхности полужидкой среды образуются колонии в виде концентрических крутов.

Успех бактериологического исследования в значительной степени определяется как выбором материала с учетом периода болезни, так и правильностью его забора. Лептоспиры лучше сохраняются в крови с добавлением антикоагулянтов, но не следует использовать токсичные для них цитраты. Так как они плохо переносят конкуренцию с друтими возбудителями, можно в соответствующий исследуемый материал добавлять некоторые антибактериальные препараты (биомицин, фурацилин), не оказывающие губительного действия на лептоспиры.

Выделение культуры — достаточно сложный и кропотливый метод, но именно он позволяет с наибольшей точностью определить серотип возбудителя, вызвавшего заболевание, что весьма важно для эпидемиологических расследований и изучения лептоспироза.

Лептоспиры в крови больного могут быть обнаружены с помощью биологического метода: при внутрибрюшинном заражении ею морских свинок. Через 48—72 ч в крови или брюшном экссудате инфицированных животных лептоспиры обнаруживают методом микроскопии в темном поле. У погибших животных производят и гистологическое исследование органов.

Так как методы выявления возбудителя основаны на работе с живыми лептоспирами, а эти микроорганизмы весьма небезопасны для работающего персонала, такие исследования производят лишь в специальных лабораториях. K тому же медленный рост лептоспир и связанное с этим позднее получение результатов значительно снижают ценность метода выделения культуры возбудителей для повседневной работы врача.

B настоящее время наибольшее значение имеют серологические методы диагностики. Наличие большого количества антигенов у лептоспир определяет появление различных антител в крови больных — агглютининов, преципитинов, лизинов, комплементсвязывающих и др. Реакции, используемые для их выявления, отличаются различной степенью чувствительности и специфичности. Одним из наиболее надежных методов диагностики является PA в микро- и макромодификации. Агглютинины в крови больных появляются на 6—10-й день, максимально высокие титры определяются в конце 3—4-й недели. Диагностический титрРМА—1:100 при условии нарастания его в дальнейшем (обязательно исследование парных сывороток). Очень важно соблюдать стандартные условия постановки реакции, рекомен-

дованные ВОЗ, так как технические погрешности могут приводить к ошибкам при интерпретации полученных результатов. У отдельных больных, особенно при рано начатой антибактериальной терапии, возможно позднее (на 3—4 нед) появление агглютининов. Эта реакция применяется преимущественно в референс-лабораториях, так как работать приходится с живыми культурами лептоспир. K тому же такие лаборатории имеют набор лептоспир (пул антигенов), которые наиболее часто встречаются в данном регионе, с ними параллельно и ставятся реакции.

Иногда отрицательные результаты PA возможны за счет того, что антигены лептоспир, вызвавших заболевание у конкретного больного, отсутствуют в стандартном наборе. Избежать таких ошибок позволяет PMA, поставленная с L. biflexa (сапрофитные лептоспи- ры): за счет наличия общих родовых антигенов можно установить, что заболевание вызвано именно лептоспирами, K тому же работа с L. biflexa безопасна.

Агглютинины сохраняются в крови длительно (иногда несколько лет), что также необходимо учитывать при оценке полученных результатов. Возможны перекрестные реакции с различными cepo- группами за счет общих антигенов. Кроме того, у больного могут определяться антитела одновременно к двум и более типам лептоспир за счет ранее перенесенного субклинически протекавшего или нераспознанного лептоспироза. B этом случае отдифференцировать «свежие» антитела от «анамнестических» помогут постановка PMA в динамике, РПГА или определение классов Ig (см. далее). Заболевание, вызываемое одновременно двумя и более серотипами лептоспир, маловероятно, так как между многими из них существует антагонизм.

РНГА (РПГА) позволяет определять гемагглютинины, появляющиеся в крови больных уже на 1-й неделе, максимальные титры обнаруживают в конце 2-й недели. Диагностический титр— 1 : 80. Гемагглютинины быстро исчезают из крови (уже через 1 мес), поэтому они являются маркерами острой фазы; снижает их ценность возможность возникновения перекрестных реакций. Реакция может ставиться с различными серогруппами лептоспир.

Метод ELISA позволяет раздельно определять наличие специфических антител различных классов и на основании этого судить об остроте процесса. IgM появляются уже с 3—4-го дня болезни, но исчезают к концу 2-го месяца. У реконвалесцентов обнаруживаются преимущественно IgG. Дополнительную ценность имеет исследование фракций IgM: микроглобулиновые фракции отличаются высокой специфичностью, тогда как макроглобулиновые IgM реагируют как с гомологичными, так и с гетерологичными лептоспирами.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

680 ------------------------------------------------------------------------------------------

Могут быть использованы и другие методы диагностики. Главное — четкая отработка методик с учетом местных условий, обязательное исследование в динамике.

Критерии диагноза. При постановке диагноза учитывают:

— эпидемиологический анамнез (пребывание в очагах лептоспи- роза, риск заражения и т. д.);

— острое начало болезни;

— наличие синдрома общей интоксикации с первых дней болезни (лихорадка постоянная или ремиттирующая длительностью 3—8 дней и более, головная боль, боль в мышцах, особенно — в икроножных, иногда ограничивающая возможность передвижения больного);

— частое наличие herpes labialis;

— гиперемию кожи и конъюнктив, склерит, иногда кровоизлияния в склеры;

— характер сыпи (полиморфная — от пятен до геморрагий);

— возможность повторных волн лихорадки (2—3);

— наличие асептического менингита;

— лейкоцитоз (иногда анемия), тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.

Bce эти признаки характерны как для желтушной, так и безжел- тушной форм. Увеличение печени и селезенки — непостоянный признак.

Дополнительные признаки, свойственные желтушной форме лепто- спироза:

— тяжелое течение;

— желтуха различной интенсивности;

— поражение почек (от микро- до макрогематурии и развития ОПН);

— геморрагический симптом различной интенсивности, вплоть до ДВС-синдрома с массивными кровотечениями;

— возможны ИТШ, тяжелые кардиоваскулярные расстройства;

— прогрессирующая анемия;

— повышение уровня как прямого, так и непрямого билирубина, повышение активности АлАТ и AcAT, уровня ЩФ.

Диагноз подтверждается выявлением возбудителя (на 1-й неделе болезни) или наличием специфических антител к различным антигенам лептоспир с последующим нарастанием их титров (исследование производится в парных сыворотках).

Дифференциальный диагноз лептоспироза с другими заболеваниями бывает нередко весьма сложным, учитывая значительный полиморфизм клинических проявлений.

B табл. 38 представлены признаки, наиболее характерные для лептоспироза (желтушной и безжелтушной форм).

Отмечено наличие или отсутствие этих признаков при других инфекционных заболеваниях, с которыми наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику. •

Таким образом, на основании имеющихся признаков можно выделить группы заболеваний, протекающих с желтухой, геморрагическим синдромом, катаральным синдромом, почечной недостаточностью, поражением ЦНС. Ho даже при наличии ряда сходных с лептоспирозом признаков большинство из перечисленных в табл. 38 заболеваний имеет свои характерные клинические особенности, которые не учтены в данной таблице, но наличие которых может оказать существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики. Такими особенностями являются:

— npu клещевом энцефалите: тяжелые энцефалиты с асимметричными параличами, нарушением чувствительности, развитием кожевниковской эпилепсии; лимфоцитарный цитоз в ликворе;

— при японском энцефалите: спастические асимметричные параличи, формирующие характерную позу, поражение черепных нервов;

— при желтой лихорадке: закономерное увеличение печени и селезенки, наличие очагов некроза в печени, что может быть причиной развития печеночной недостаточности, «амарилль- ная маска». Особенно сложна дифференциальная диагностика, если желтая лихорадка протекает без желтухи и тромбогеморрагического синдрома;

— при омской геморрагической лихорадке: боль по ходу нервных стволов, нередкое увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов; наличие в моче дегенеративно измененных клеток;

— при лихорадке паппатачи: следы от укусов москитов (обычно множественные), положительные симптомы Тауссига, Пика;

— при КЛД: артралгии, формирующие характерную походку «денди», иногда — отечность и гиперемия суставов; генерализованная лимфаденопатия;

— при ГЛД: рано (еще до появления кровоточивости) становится положительным симптом жгута, нередко развивается шоковый синдром денге;

— при вшивом возвратном тифе: начало нередко с озноба, закономерно увеличение печени и селезенки, мышечная боль сочетается с суставной, бывает обильное потоотделение при падении температуры тела;

— при клещевом возврапном тифе: первичный аффект, регионарный лимфаденит, кожный зуд в зоне первичного аффекта, повторяющиеся ознобы, жар, потливость при снижении температуры, благоприятное течение;

Таблица 38. Некоторыеклиническиесимптомы,которые

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

686 -------------------------------------------------------------------------------------------

— при болезни Лайма: наличие первичного аффекта, характерная эритема, нередко — появление вторичных эритем, артралгии, лимфаденопатия;

— при сьтном тифе эпидемическом: закономерно поражение сердечно-сосудистой системы и ЦНС, но при этом почки остаются интактными (ishuria paradoxa — центрального генеза); появляются симптомы Киари — Авцына, Говорова — Годелье, часто возникает психомоторное возбуждение, обращают на себя внимание «кроличьи глаза»;

— при сьтном тифе эндемическом: розеолезно-папулезная сыпь может появляться даже на ладонях, подошвах и лице, петехи- альные элементы возникают не самостоятельно, а на розеолах, закономерно увеличение печени и селезенки, нет тяжелого поражения ЦНС, хотя бред возможен;

— при североазиатском риккетсиозе: возможна генерализованная лимфаденопатия;

— при марсельской лихорадке: наличие первичного аффекта с регионарным лимфаденитом, редко бывают геморрагии, сыпь появляется везде, в том числе на ладонях и подошвах, наиболее частое осложнение — тромбофлебит;

— при тропической малярии: значительное увеличение печени и селезенки, при рецидивах — типичные малярийные пароксизмы, быстро прогрессирующая гемолитическая анемия при отсутствии кровотечений, ОПН возникает обычно на фоне гемо- глобинурийной лихорадки; возможно развитие церебральной малярии;

— при гриппе: катаральный синдром — ведущий; локализация головной боли в лобной области, менингеальные знаки обычно обусловлены менингизмом;

— при менингококцемии: явления назофарингита, кожа бледная, геморрагическая сыпь в виде звездочек, на кистях рук и стопах она наиболее обильная, иногда бывает сливная, часто сопровождается развитием ИТШ;

— при брюшном тифе: постепенное начало, длительная лихорадка, бледность кожи, розеолезная сыпь появляется не ранее 7— 8-го дня, закономерно увеличение печени и селезенки, часто развивается тифозный статус, кишечные кровотечения возможны лишь на 3-й неделе;

— при ВГА: закономерно увеличение печени и селезенки, желтуха паренхиматозная с высокой активностью АлАТ и AcAT, нет рецидивов лихорадки;

— при ВГВ: кроме признаков, наблюдаемых при ВГА, возможно развитие печеночной недостаточности с острой печеночной энцефалопатией и ДВС-синдромом;

— npu скарлатине: закономерны ангина, на лице — «скарлатинозный треугольник», увеличение подчелюстных лимфоузлов, сыпь, сопровождающаяся зудом, шелушение кожи после угасания сыпи;

— npu инфекционном, мононуклеозе: генерализованная лимфаде- нопатия, гепатолиенальный синдром, в крови — атипичные мононуклеары (более 10 %), лимфоцитоз;

— npu сепсисе: возможны самые различные проявления (как видно из таблицы), особенности течения определяются этиологией, локализацией первичного очага, реактивностью организма. Поэтому дифференциальный диагноз проводится с ним как при желтушной, так и безжелтушной формах, решающими могут оказаться лишь специфические методы диагностики;

— npu ТЛПС: сильная боль в пояснице с первых дней при отсутствии боли в икроножных мышцах, макрогематурия; не характерны кровотечения из десен, маточные.

Резкая боль в икроножных мышцах, лихорадка, одутловатость лица — признаки, характерные для трихинеллеза. Ho резко выраженная эозинофилия в крови (50—70 % и более) сразу исключит лепто- спироз.

При проведении дифференциального диагноза следует помнить о гемолитической желтухе и ОПН, возникающих в результате токсического действия различных химических веществ.

Лечение. Больные лептоспирозом нуждаются в госпитализации, учитывая непредсказуемость течения, возможность развития тяжелых осложнений. Больных с тяжелым течением желтушной формы помещают в палаты интенсивной терапии или даже реанимационные отделения, где может быть обеспечено постоянное наблюдение за их состоянием, динамикой лабораторных показателей.

Режим и диета определяются тяжестью и клинической формой заболевания. Из рациона исключаются экстрактивные вещества, резко ограничивается количество белка.

Этиотропная терапия. Много спорного пока еще в вопросах, касающихся оптимальных схем лечения больных.

Антибиотики оказывают благоприятное влияние на течение болезни, если их назначают рано — в первые 3—4 дня болезни, значительно меньше эффективность антибактериальных препаратов в более поздние сроки, практически бесполезны они после снижения температуры (т. e. после завершения септической фазы болезни).

Чаще всего назначают пенициллин (до 10 000 000 — 16 000 000 ЕД в сутки внутримышечно) или пенициллин G (1 500 000 ЕД внутривенно). Такие дозы обеспечивают и достаточную концентацию антибиотика в спинномозговой жидкости. He подтверждается высказывавшееся ранее предположение, что при лечении этими препара-

тами может возникать реакция Яриша — Герксгеймера. Длительность курса лечения — 5—7 дней.

Эффективны при своевременном назначении также ампициллин (по 0,5—1 г 4 раза в сутки), доксициклин (по 100 мг 2 раза в сутки), амоксициклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), тетрациклин (2 г в сутки), доказана эффективность некоторых цефалоспоринов III поколения и хинолонов. При легких и среднетяжелых формах, не сопровождающихся рвотой, антибиотики можно давать внутрь. Тетрациклин в отличие от пенициллина способен уничтожать лептоспиры, находящиеся в почках, что следует учитывать при выборе лечебной тактики, особенно при возникновении рецидивов.

Традиционно в нашей стране при рано начатом лечении применяется гипериммунный у-глобулин, который вводят внутримышечно 3 дня подряд (1-й день— 10 мл, 2-й и 3-й — по 5—10 мл, в зависимости от тяжести течения). Bo многих странах сформировалось тем не менее весьма сдержанное отношение к у-глобулину. Возможно, это обусловлено антигенной неоднородностью лептоспир, что мешает создать «идеальный» поливалентный препарат, который был бы эффективен при лептоспирозе, вызываемом любым серотипом лептоспир.

Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 2 % раствора гидрокарбоната натрия, 5 % раствора глюкозы. Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек. Очень важно в процессе лечения осуществлять контроль (при необходимости — почасово) за водным балансом, помнить о задержке жидкости в организме, возможности развития отека легких, мозга, острой сердечной недостаточности на фоне избыточного введения жидкости.

Способствуют перемещению калия из внеклеточных пространств в клетку его антагонист — кальций (в связи с этим показано назначение хлорида кальция внутривенно по 10—20 мл) и 40 % раствор глюкозы с инсулином; уменьшает гиперкалиемию 10 % раствор натрия хлорида.

Важно на фоне дезинтоксикационной терапии обеспечить нормальную работу почек. Допамин увеличивает кровоток в почечных сосудах и клубочковую фильтрацию, усиливая таким образом диурез. Ho применять его следует крайне осторожно и вводить медленно, так как в дозах более 15 мг/кг в 1 мин он вызывает противоположное действие — сужение сосудов. Оптимальная скорость введения— 18 капель в 1 мин (если в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида содержится 50 мг допамина). Введение допамина не повторяют, если после инфузии отсутствует эффект (т. e. не увеличивается диурез). Улучшает почечный кровоток и эуфиллин.

Ha фоне почечной олигурии и тем более анурии при назначении диуретиков предпочтение отдают салуретикам(фуросемид), так как осмодиуретики (маннитол) увеличивают ОЦК.

Нередко все эти мероприятия оказываются неэффективными, в связи с чем приходится назначать гемодиализ, перитонеальный диализ (экстракорпоральная детоксикация).

Массивные кровотечения могут потребовать переливания крови. При наличии геморрагического синдрома показаны витамин К, ви- касол.

Неоднозначно отношение к глюкокортикостероидам. Наряду с положительным эффектом (подавляют действие антидиуретическо- го гормона, способствуют восстановлению микроциркуляции) они могут усилить эндогенный токсикоз за счет усиления катаболизма белков и повышения уровня азота в крови. Тем не менее, от них отказываться не следует, особенно при поражении ЦНС, учитывая роль иммунокомплексных механизмов в развитии церебральной патологии. Кортикостероиды назначают коротким курсом (до 7 дней) в сочетании с антибиотиками.

Выбор сердечных средств определяется характером нарушений. Важно помнить, что в генезе сердечных нарушений определенная роль принадлежит гиперкалиемии.

Резкое нарушение функции печени до степени печеночной недостаточности— редкое явление даже при тяжелых формах. Тем не менее, если оно развивается, эффективны те же меры, которые описаны выше (дезинтоксикация, кортикостероиды). Показана гипербарическая оксигенация.

Ha фоне проводимого лечения при тяжелом течении с анурией диурез увеличивается очень постепенно — лишь на 100—200 мл/сут. Ho через несколько дней даже возможно развитие полиурии — диурез иногда достигает 4 л/сут и более, что может вызвать развитие дегидратации с гипокалиемией. B этот период следует также очень четко контролировать почечные функции, содержание электролитов, гематокрит, водный баланс.

Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцента из стационара разрешается после исчезновения клинических проявлений, сроки выписки не регламентированы. Ho не следует спешить с выпиской даже при легком и среднетяжелом течении лептоспиро- за, поскольку возможны рецидивы болезни (особенно при поздно начатом лечении). При тяжелом течении с ОПН следует учитывать также, что восстановление функции почечных канальцев идет медленно (об этом свидетельствует длительно сохраняющийся низкий удельный вес мочи).

После выписки не менее 6 мес за больными осуществляется диспансерное наблюдение терапевта, желательно участие нефролога,

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

690 ------------------------------------------------------------

невропатолога и окулиста, при необходимости проводятся соответствующие общеклинические, биохимические и инструментальные исследования. C диспансерного учета снимают при нормализации клинических и лабораторных показателей.

Прогноз. Безжелтушные формы протекают обычно благоприятно, летальность меньше 1 %. При тяжелых желтушных формах летальность достигает 30 % и более. Ho отдаленные исходы у всех pe- конвалесцентов благоприятные, стойкое нарушение функций органов, инвалидизация не характерны.

Профилактика. Общая профилактика заключается в уничтожении грызунов, защите водоемов от загрязнения выделениями грызунов, домашних и сельскохозяйственных животных. B неблагополучных по лептоспирозу регионах может проводиться вакцинация собак и домашнего скота, однако она предотвращает развитие болезни, но не инфицирование с последующим выделением лептоспир с мочой. При возможности инфицирования, связанного с профессией, рекомендовано ношение защитной одежды.

Специфическая профилактика не разработана, сложности связаны с антигенными различиями большого количества лептоспир. Предпринимаются попытки вакцинации лиц, проживающих на неблагоприятных по лептоспирозу территориях и относящихся к группе повышенного риска заражения, гретой корпускулярной вакциной, содержащей антигены четырех наиболее часто встречающихся серогрупп лептоспир. Ho целесообразность такой вакцинации признается не всеми.

При кратковременном выезде в неблагополучные по лептоспирозу регионы с профилактической целью можно применять доксицик- лин (200 мг 1 раз в неделю), последний прием препарата — в конце путешествия или сразу по возвращении домой.