ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Выделяют четыре основные детерминанты насосной функции сердца:

♦ преднагрузка;

♦ постнагрузка;

♦ сократимость миокарда;

♦ нормальный сердечный ритм, то есть отсутствие сердечных аритмий.

У больного нет расстройств сердечного ритма, если при генерации

ритма его нормотопическим синоатриальным водителем и нормальной скорости распространения фронта возбуждения по проводящей системе частота сердечных сокращений в условиях покоя находится в пределах от 60 до 90 мин¹. Любая аритмия в той или иной степени снижает насос­ную функцию сердца (табл. 19.1).

Оптимальный уровень детерминант насосной функции сердца прояв­ляет себя в условиях покоя нормальными значениями ряда показателей сердечной деятельности (табл. 19.2). Циркуляторная гипоксия, гипоэргоз, гибернация и станнинг сократительных кардиомиоцитов (см. главу, по­священную инфаркту миокарда) ведут к дискоординации сокращений сегментов стенок левого желудочка, которая обуславливает падение его ударного объема.

При дискоординации сокращений некоторые из сегментов стенки лево­го желудочка в недостаточной степени смещаются к геометрическому цен­тру сердечной камеры, что обуславливает снижение фракции изгнания, УИ и СИ. Критерием нормального изменения конфигурации левого желудочка при систолическом сокращении является показатель смещения сегмента стенок желудочка во время систолы. Сначала его измеряют в десятичных дробях, вычитая из единицы отношение радиуса соответствующего сегмен­та в конце систолы к его радиусу в конце диастолы. Затем десятичные дро­би переводят в проценты. При этом за центр окружности принимают гео­метрический центр сердечной камеры (рис. 19.1).

Таблица 19.1

Сердечные аритмии как причины падения насосной функции сердца

Расстройства сердечного ритма

Ведущие звенья патогенеза сер­дечной недостаточности

Основной механизм развития артериальной гипотензии

Мерцательная арит-

Суправентрикуляр- ная синусовая тахи­кардия

Вентрикулярная та­хикардия (эктопиче­ский водитель ритма локализован в желу­дочках)

Фибрилляция желу­дочков

Полная атриовен­трикулярная блокада

Прекращение активного диас­толического наполнения левого желудочка через сокращение стенок левого предсердия и па­тологическая вариабельность временных диастолических ин­тервалов

Снижение суммарной длитель­ности диастолических интерва­лов за минуту

Прекращение нормальной по­следовательности сокращений предсердий и желудочков при снижении суммарной длитель­ности диастолических интерва­лов

Асинхронное сокращение сар- комеров миокарда левого желу­дочка

Полная дискоординация со­кращений предсердий и желу­дочков. Урежение сокращений левого желудочка вследствие уз­лового ритма

Снижение конечно-диастоли- ческого объема левого желудочка как результат прекращения ак­тивного наполнения при сокра­щении предсердия и уменьшения некоторой части временных диа­столических интервалов

Падение ударного объема ле­вого желудочка вследствие:

а) циркуляторной гипоксии кар- диомиоцитов субэцдокардиаль- ного слоя в результате снижения времени его снабжения артери­альной кровью; б) падения сум­марной длительности диастоли­ческого наполнения левого же­лудочка

Снижение суммарной длитель­ности диастолического наполне­ния левого желудочка и времени снабжения его субэцдокарди- ального слоя артериальной кро­вью как причины падения удар­ного объема левого желудочка и гипотензии

Прекращение изгнания крови левым желудочком в аорту

Падение МОК из-за брадикар- дии, связанной с узловым рит­мом

Фракция изгнания - это отношение ударного объема левого желудоч­ка к его конечно-диастолическому объему Нормальные пределы колеба­ний этого показателя насосной функции сердца - 0,6-0,78 Определение фракции изгнания позволяет получить информацию только о том, какая часть конечно-диастолического объема левого желудочка во время систо­лы покидает левую сердечную камеру Определение фракции изгнания полезно при слежении за прогрессированием сердечной недостаточности у больных Следует помнить, что фракция изгнания может возрасти и без восстановления терапией сократительной способности сердца.