Диета больных хронической сердечной недостаточностью

должна быть калорийной, легко

усвояемой. Обязательное условие заключается в ограничении употребления поваренной соли. Суточное ее

количество при I ФК не должно превышать 3 г, а при П-Ш ФК колебаться в пределах 1,2-1,8 г/сутки.

тяжелой сердечной недостаточности IV ФК количество употребляемой поваренной соли ограничивается

менее 1 г/сутки. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной

должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Указанным параметрам

соответствует стол № 10 по Певзнеру.

Общие рекомендации по немедикаментозному лечению хронической сердечной

недостаточности состоят в прекращении курения, резкое ограничение в употреблении спиртных напитков.

Несмотря на доказанность антитеросклеротического эффекта малых доз алкоголя его

употребление«больными ХСН нежелательно из-за токсического воздействия на печень и миокард, развития

тахикардии и сосудосуживающего действия с последующим увеличением постнагрузки.

Длительное время полагали, что больным с хронической сердечной недостаточностью

противопоказаны любые виды физической активности. Считалось, что ограничение нагрузки на больное

сердце позволит использовать его резервы в течение более длительного времени и тем самым увеличит

продолжительность жизни. Положение изменилось после доказательства роли периферических

гемодинамических нарушений в патогенезе ХСН. Было показано, что дозированные физические нагрузки

способствуют нормализации функциональных резервов скелетной мускулатуры, снижают

нейрогуморальную активацию, нормализуют вариабельности сердечного ритма. Кроме того, это

существенно повышает качество жизни пациентов.

Можно предложить следующий распорядок дня пациента с ХСН. При 1-П ФК он мало

отличается от такового у здоровых лиц и требует снижения дневной физической активности на 3-4 часа при

45-минутных динамических физических упражнениях.

ограничивается до 6-8 часов, необходим дневной сон в течение 1-2 часов. Общая продолжительность

физических нагрузок составляет 30 мин. У пациентов с IV ФК полноценная активность снижается до 1-2

часов в сутки, однако и им показаны динамические упражнения в течение 10-15 мин.

Подбор физических нагрузок осуществляется по результатам теста с 6-минутной ходьбой,

который проводится после стабилизации состояния больного.

При результатах 100-150 м рекомендованы дыхательные упражнения и упражнения сидя. В

случае если за шесть минут пациент способен пройти 150-300 м рекомендуется режим малых нагрузок по

специальной программе, эквивалентный суммарной ходьбе в течение недели на 10 км. Если же результаты

теста превышают 300 м, то возможны комбинированные нагрузки.

При осуществлении медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

следует выделить три его основные составляющие:

1) повышение сократимости миокарда;

2) устранение задержки натрия и воды;

3) уменьшение пред - и постнагрузки.

25

В настоящее время для лекарственной терапии сердечной недостаточности применяют

следующие основные группы препаратов:

• Сердечные гликозиды

• Мочегонные (диуретики)

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

• β-Адреноблокаторы

• Антагонисты альдостерона

Сердечные гликозиды по праву занимают в этом списке первое место. Их роль была определена

в 1775 г. после публикации английского кардиолога и ботаника W. Withering, о применении наперстянки

для лечения отеков сердечного происхождения. Хотя с того времени взгляды на терапию сердечной

недостаточности претерпели существенное изменение дигиталис до настоящего времени остается

ключевым препаратом в терапии ХСН.

В настоящее время из этой группы препаратов применяют только дигоксин в суточной

поддерживающей дозе 0,125-0,375 мг. Следует сказать, что никакой насыщающей дозы не требуется.

Препарат показан при наличии мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений (в том

числе при бессимптомной дисфункции левого желудочка), а также при синусовом ритме у больных HI-IV

ФК в комбинации с диуретиками.

Мочегонные препараты (диуретики) показаны лишь больным с хронической сердечной

недостаточностью, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в

организме. Как уже отмечалось, одним из ранних проявлений этого служит прибавка в весе. Поэтому всем

больным с сердечной недостаточностью необходимо осуществлять ежедневное взвешивание, а при

отечном синдроме контролировать объем выпиваемой и выделяемой жидкости. Из диуретиков в настоящее

время применяют гид-рохлортиазид, фуросемид, индапамид.

Тактика применения диуретиков при ХСН состоит в следующем. В течение 3-5 дней

осуществляют устранение избыточно накопленной жидкости назначением больших доз мочегонных для

достижения форсированного диуреза с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на

800-1000 мл/сутки. Снижение массы тела должно составлять 0,75-1 кг/сутки. Затем переходят к

поддерживающей фазе, в течение которой осуществляется стабилизация жидкостного баланса организма.

Количество выпитой жидкости при этом не должно превышать количество мочи. Оптимально диурез

должен быть на 200 мл больше. Поддерживающие дозировки составляют для гидрохлортиазида 12,5-25 мг,

фуросемида 20 мг, индапамида 2,5 мг (Равел СР, «KRKA»). В насыщающую фазу дозы увеличиваются

вдвое.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента впервые появились в клинической

практике в середине 70-х годов и за прошедшие 30 лет завоевали ведущую позицию в лечении хронической

сердечной недостаточности. Они были названы «краеугольным камнем лечения ХСН» (Е. Braunwald, 1991)

и «золотым стандартом терапии» (J. Cohn, 1998). М. Packer (1995) по праву охарактеризовал последний

период в лечении ХСН как «эру ингибиторов АПФ». Эти препараты показаны всем больным с хронической

сердечной недостаточностью независимо от стадии и функционального класса. Противопоказанием может

быть лишь истинная непереносимость ингибиторов АПФ, однако, учитывая, что в настоящее время

насчитывается несколько десятков этих препаратов, возможности врачей в подборе оптимального из них

достаточно велики.

Ингибиторы АПФ разделяют на короткодействующие, кратность приема которых составляет 3-

4 раза в сутки (каптоприл), средней продолжительности, назначаемые дважды в сутки (эналаприл; Энап,

«KRKA»), и пролонгированные препараты однократного приема: рамиприл (Хартил, «Egis»), фозиноприл,

периндоприл (Престариум, «Servier»), лизиноприл.

Для исключения возможности стартовой гипотонии препараты назначают в малых дозах с

постепенным повышением до поддерживающих. В идеале они должны применяться в максимально

переносимых дозировках не вызывающих гипотонии. Ниже приведены дозы основных ингибиторов АПФ в

порядке стартовая — поддерживающая — максимальная:

1. Каптоприл (6,25 мг — 25-50 мг — 150 мг);

2. Эналаприл (2,5 мг — 10 мг — 40 мг);

3. Рамиприл (1,25 мг - 10 мг — 20 мг);

4. Фозиноприл(2,5 мг —20 мг — 40 мг);

5. Периндоприл (2 мг — 4 мг — 8 мг);

6. Лизиноприл (2,5 мг — 10 мг — 20 мг).

Блокаторы β - адренорецепторов в течение длительного времени считались

противопоказанными вследствие снижения сократительной способности миокарда и развития гипотонии.

Их реабилитация началась после доказательства роли нейрогуморальной активации в патогенезе ХСН. В

26

настоящее время доказана эффективность трех препаратов этой группы: карведилола, метопролола и

бисопролола.

Терапию β - адреноблокаторами начинают только после достижения компенсации, после

подбора дозы ингибиторов АПФ. Стартовые дозы составляют 1/8 средней терапевтической дозы: для

карведилола - 3,125 мг (Кориол, «KRKA»), бисопролола - 1,25 мг, метопролола - 12,5 мг (Эгилок-ретард

«Egis»). Затем производят постепенное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели).

В эти же сроки возможны задержка жидкости и прогресси-рование симптомов ХСН, что может

потребовать коррекции доз мочегонных. Суточная поддерживающая доза составляет для карведилола - 25

мг дважды в сутки, бисопролола - до 10 мг, метопролола-до 150 мг.

Единственный на сегодняшний день антагонист алъдостерона спиронолактон (верошпирон)

издавна применялся для лечения сердечной недостаточности в качестве вспомогательного

калийсберегающего диуретика.

его в качестве препарата основной группы в качестве нейрогуморального модулятора. Сейчас малые дозы

спиронолактона (12,5-25 мг/сутки) показаны больным, получающим стандартную терапию с выраженными

клиническими симптомами ХСН вследствие снижения систолической функции ЛЖ (ФВ < 40%).

Таким образом, в настоящее время из пяти групп основных препаратов, применяемых для

лечения ХСН, три (ингибиторы АПФ, β - блокаторы, антагонисты альдостерона) могут считаться чистыми

нейрогуморальными модуляторами.

Профилактика хронической сердечной недостаточности должна исходить из положений

сердечнососудистого континуума. Прежде всего, необходима борьба с факторами риска основных

сердечнососудистых заболеваний, а также своевременное лечение самих этих заболеваний. Если же

патогенетическая цепь формирования декомпенсации уже запущена, то следует в максимальной мере

оттянуть время появления отчетливых симптомов. Этому может способствовать раннее выявление

бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЭхоКГ-исследование), раннее начало лечения.

Существенная роль принадлежит обучению больных, что позволяет повысить эффективность лечения и не

допустить развития острой декомпенсации, являющейся основной причиной госпитализации и уменьшения

продолжительности жизни.

27