Глава 19 КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Под застойной сердечной недостаточностью понимают патологиче­ское состояние организма, которое в первую очередь характеризуют:

♦ Снижение насосной функции сердца.

♦ Дизрегуляция на уровне всего организма как результат потерявших биологический смысл и ставших патогенными реакций систем ней- рогуморальной регуляции в ответ на низкий уровень минутного объема кровообращения (МОК), циркуляторную гипоксию и связан­ный с ними системный дефицит свободной энергии.

♦ Вторичные по отношению к низкому МОК и системной дизрегуля- ции нарушения водно-солевого обмена.

При застойной сердечной недостаточности ударные объемы левого и правого желудочков снижены в такой степени, что в условиях покоя у больных выявляют клинические признаки недостаточной насосной функ­ции левого желудочка (левожелудочковая сердечная недостаточность) и правожелудочковую сердечную недостаточность, то есть синдром, эле­менты которого - это в первую очередь признаки низкой насосной функ­ции правого желудочка. Сниженная насосная функция сердца у больных с застойной сердечной недостаточностью обуславливает крайне низкую пе­реносимость физической нагрузки.

Сердечная недостаточность - патологическое состояние вследствие неспособности сердца как насоса системы кровообращения адекватно участвовать в реакции роста МОК на увеличение потребностей организ­ма в кислороде, энергопластических субстратах и транспорте агентов гуморальной регуляции Застойную сердечную недостаточность крайней степени тяжести характеризует низкая насосная функция сердца как причина несоответствия МОК этим потребностям в условиях покоя.

Попробуем описать основное звено патогенеза застойной сердечной недостаточности рядом несложных вычислений.

Ударный объем левого желудочка молодого здорового человека состав­ляет примерно 60 мл-м‘² (ударный индекс, УИ). Если в условиях покоя часто­та сердечных сокращений (ЧСС) у такого субъекта находится на уровне 60/мин, то МОК составляет 3,6 л-м' /мин (сердечный индекс, СИ).

У больного с застойной сердечной недостаточностью УИ может состав­лять 20 мл-м'². Лишь рост ЧСС до 120/мин позволяет поддерживать МОК на минимально достаточном для удовлетворения потребностей организма в ус­ловиях покоя уровне в 2,4 л-м‘ /мин. При этом у больного есть все симптомы как лево-, так и правожелудочковой сердечной недостаточности, и почти нет переносимости физической нагрузки Дело в том, что основной механизм адаптивного роста МОК - это тахикардия при относительно фиксированной величине ударного объема левого желудочка Дальнейший рост ЧСС у дан­ного больного может привести к снижению УИ через падение сократимости миокарда, которая падает в частности вследствие снижения суммарной дли­тельности диастолических интервалов, во время которых артериальная кровь поступает в наиболее интенсивно работающий субэндокардиальный слой миокарда левого желудочка Кроме того, недостаток свободной энергии в кардиомиоцитах возрастет из-за повышения потребности клеток сердца в ки­слороде Эту потребность резко повышает тахикардия при ЧСС выше 120/мин у больного с застойной сердечной недостаточностью