ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Язвенная болезнь (болезнь пептической язвы) - совокупность заболе­ваний, которые в морфопатогенетическом отношении объединяет обра­зование под влиянием высокой концентрации свободных ионов водорода в просвете полых органов желудочно-кишечного тракта и протеолитиче- ской активности их содержимого (пепсин) язв слизистой оболочки и под- слизистого слоя (пептические язвы), которые способны обуславливать ряд вторичных изменений макроструктуры органов, определенные дис­функции в системе пищеварения, а также сдвиги регуляции и гомеоста­зиса на уровне всего организма.

Чаще всего пептические язвы возникают в желудке и проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Реже они поражают слизистую оболочку нижней трети пищевода и тонкой кишки. Язвы нижней трети пищевода, как правило, представляют собой следствие рефлюксэзофагита. В тонкой кишке пептическое изъязвление слизистой оболочки может происходить в дивертикуле Меккеля, слизистая оболочка которого содержит клетки гаст­рального эпителия способные к секреции соляной кислоты и пепсина.

Пептические язвы реже выявляют у женщин, чем у мужчин. Язвы двена­дцатиперстной кишки возникают в десять раз чаще, чем язвы желудка и го­раздо раньше по ходу онтогенеза (в среднем на 10 лет). Максимума риск трансформации предрасположенности к язвенной болезни в образование яз­вы двенадцатиперстной кишки достигает в 40 лет (50 лет при язвенной бо­лезни с пептической язвой в желудке). Риск повторного развития язвы две­надцатиперстной кишки после ее закрытия под влиянием терапии составляет 80 %. Вероятность возникновения язвы двенадцатиперстной кишки у боль­ных с пептической язвой желудка - 33 %.

Хроническая интоксикация ядами, которые содержит табачный дым, ведет к образованию пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки через действие ряда патогенетических механизмов:

♦ снижение экзокринной функции поджелудочной железы как причи­на падения выведения ее щелочного секрета в двенадцатиперстную кишку и относительно низкой концентрации бикарбонатных анио­нов в ее просвете;

♦ увеличение выброса кислого желудочного содержимого в двена­дцатиперстную кишку вследствие падения тонуса пилорического сфинктера;

♦ рост секреции главными клетками пепсиногена I, о котором свиде­тельствует рост его концентрации в сыворотке крови.

Известно, что риск возникновения пептической язвы у больных рев­матоидным артритом, регулярно принимающих нестероидные противо­воспалительные средства, составляет 20-30 %. Нестероидные противо­воспалительные средства (аспирин, ибупрофен, вольтарен и др.) угнетают синтез простагландинов в стенке желудка, тормозя в ней активность цик- лооксигеназы и липооксигеназы. В результате падает защитная функция слизистой оболочки стенки желудка, во многом определяемая образова­

нием и функционированием в ней простагландинов вазодилататоров с функциями факторов клеточного роста.

Кортикостероиды, используемые для длительной фармакотерапии, как блокаторы анаболизма и катаболические гормоны антагонисты инсулина тормозят репаративные процессы в желудочном эпителии, что снижает его защитную функцию. Предположительно через рост чувствительности ад- ренорецепторов сосудистого русла к эндогенным катехоламинам кортико­стероиды усиливают спазм резистивных сосудов и прекапиллярных сфинк­теров в стенке желудка, что увеличивает объем юкстакапиллярного шунти­рования и снижает защитную функцию слизистой оболочки желудка.

Если у больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадца­типерстной кишке уровень базальной секреции соляной кислоты обкла- дочными клетками и интенсивность ее выброса париетальными клетками после стимуляции пентагастрином обычно умеренно или значительно по­вышены, то у пациентов с пептической язвой желудка эти показатели на­ходятся на нормальном уровне или даже несколько снижены. Это застав­ляет предположить более значимую роль в патогенезе пептической язвы желудка падения защитной функции слизистой оболочки.

Концентрация гастрина в сыворотке крови у больных с пептической яз­вой желудка как натощак, так и после приема пищи несколько повышена. При пептической язве двенадцатиперстной кишки она аномально возраста­ет после приема пищи, а натощак находится на нормальном уровне.

Язвенная болезнь с пептическими язвами желудка и двенадцатиперст­ной кишки - это полигенное заболевание.

Гастринома как фактор роста кислотно-деструктивной активности же­лудочного сока ведет к образованию пептических язв. При этом синдром Золлингера-Эллисона может быть элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии. Хронический гастрит типа В может привести к язве желудка, так как снижает защитную функцию его слизистой оболочки.

Образование в ходе раннего органогенеза легких и органов системы пищеварения из одного источника, кишки, а также прямая связь систем внешнего дыхания и пищеварения с внешней средой возможно предопре­деляют частое одновременное возникновение у больных хронического обструктивного бронхита (бронхиальной астмы) и пептических язв же­лудка и двенадцатиперстной кишки.

Как явствует из содержащегося в данной главе краткого очерка фи­зиологии и патофизологиии желудочной секреции патогенные сдвиги психофизиологического профиля личности могут обусловить возникно­вение пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Характерной боли эпигастральной локализации, которую обуславли­вает действие протонов в высокой концентрации на лишенную защитной функции слизистой оболочки стенку желудка в области язвы, нет у 25 % больных с язвенной болезнью. Так как у пациентов с пептической язвой двенадцатиперстной кишки ее образование - это прежде всего результат повышенного уровня секреции протонов париетальными клетками, то прием пищи у таких больных снижает интенсивность боли. Дело в том, что пища экранирует открытый подслизистый слой в области язвы от действия протонов, содержание которых в желудочном соке при пептиче­ских язвах двенадцатиперстной кишки обычно повышено.

Полагают, что свою роль в образовании пептической язвы желудка может играть инфицирование просвета желудка спиралевидными грамот- рицательными бактериями, обитающими в области привратника (пило­рический геликобактер).

Инфицирование просвета желудка Helicobacter pylori (Нр) и контакт данного микроорганизма с клеточными элементами иммунной системы, локализованными в слизистой оболочке желудка и его стенке, в настоя­щее время признают этиологическими факторами, причиной пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки или звеньями патогенеза дан­ных заболеваний. Наличие в просвете желудка Нр достоверно связано с развитием хронического гастрита, пептических язв, аденокарциномы же­лудка, а также лимфоидной тканевой лимфомы желудка. При этом нет достоверной связи между инфицированием просвета желудка определен­ным клоном Нр и развитием определенного заболевания желудка. Так у членов одной семьи при нахождении в желудке представителей одной линии Нр развиваются различные заболевания желудка. В данном случае мы имеем дело с реализацией одной из нозологических закономерностей, которую представляется возможным сформулировать следующим обра­зом: индукция развития определенной болезни в силу действия ее причи­ны, взаимодействия этиологического фактора с организмом, не всегда находится в жесткой связи с этиологическим фактором и часто пре­имущественно определяется системной реактивностью и характером реагирования на определенном уровне структурно-функциональной орга­низации. Иными словами, результат взаимодействия Нр с клеточными элементами слизистой оболочки желудка всегда непредсказуем, но всегда приводит к изменению экспрессии генома клеток стенки желудка, отно­сящихся к иммунной системе. Инфицирование Нр просвета желудка уси­ливает экспрессию на поверхности эпителиоцитов желудка молекул второ­го класса из главного комплекса тканевой совместимости, а также таких молекул с функцией стимуляторов локальных гастральных Т-лимфоцитов как В7-1 и В7-2 (костимулирующие молекулы).

Основной патогенетический принцип терапии, направленной на за­крытие (эпителизацию) пептической язвы - это восстановление нор­мального равновесия между кислотно-протеолитическими свойствами желудочного сока и защитной функцией ее слизистой оболочки.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ослабляя действие основ­ного медиатора желудочной секреции гистамина на париетальные клетки слизистой оболочки желудка, снижают секрецию в просвет желудка про­тонов и хлоридных анионов, тем самым уменьшая деструктивные свойст­ва желудочного сока. Один из препаратов данной группы, циметидин, об­ладает такими побочными эффектами как импотенция, гинекомастия и олигоспермия.

Сукральфтат представляет собой защищающее слизистую оболочку желудка средство, которое, вступая во взаимодействие с белками некро- биотически измененных клеток в области пептической язвы, формирует на месте язвы экранирующий слой, который защищает стенку желудка от деструкции под влиянием высокой концентрации протонов, пепсина и желчных кислот.

Прием внутрь антацидов, то есть препаратов, содержащих слабые ки­слоты и их соли, анионы которых связывают протоны в просвете желуд­ка, снижает концентрацию свободных ионов водорода в просвете желудка и деструктивные свойства желудочного сока. Общим недостатком из­вестных антацидов является поступление вместе с ними в просвет желуд­ка и кишечника чужеродных осмолей, которые через изменение осмоти­ческих концентраций в просвете кишечника и специфическое действие вызывают дисфункции системы пищеварения, диарею и патологические сдвиги ионного состава внутренней среды. Так, например, гидроокись алюминия связывает фосфат в просвете тонкого кишечника, что может обусловить гипофосфатемию (патологически низкое содержание фосфат­ного аниона в плазме крови).

Ингибиторы /Г- К⁺-АТФазы (омепразол и др.), действуя на уровне плазматической мембраны, быстро и значительно уменьшают секре­цию соляной кислоты, тем самым обуславливая эпителизацию пепти­ческой язвы.

Следует заметить, что современные средства фармакотерапии язвен­ной болезни желудка в основном действуют на уровне клеточных эффек­торов патологических процессов, чьи дисфункции вызывают образование пептических язв. При этом большинство из них может и не затронуть те нарушения системной регуляции и внутрицентральных отношений, кото­рые на уровнях желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к образо­ванию пептических язв. В этой связи при лечении больных с пептически­ми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки особое внимание следу­ет уделять диете, режиму, нетрадиционным методам лечения, психотера­пии, рассматривая их как средства устранения расстройств внутрицен­тральных отношений и патологических сдвигов системной регуляции.

До сих пор не получено убедительных доказательств того, что жидкая щадящая диета способствует заживлению язвы. Больные просто должны избегать тех продуктов, которые вызывают у них диспепсию. Поздний ужин в данном случае безусловно вреден, так как он стимулирует секре­цию соляной кислоты в ночное время, когда больной спит и не может принять антацид.