Лечение язвенной болезни

основано на диете и эрадикационной антигеликобактерной терапии.

Цель диеты - ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока,

связывания избытка соляной кислоты, торможения моторики, предохранения слизистой оболочки от

действия повреждающих факторов.

термическое щажение.

Механическое - пища дается в протертом, слизеобразном, кашицеобразном виде.

Химическое - исключаются блюда, относящиеся к сильным возбудителям секреции (мясные и

рыбные бульоны, грибные и капустные отвары, жареные блюда, растительная клетчатка, копчености,

соленья, маринады, алкогольные, газированные напитки и т.д.). Рекомендуется частое дробное питание 5-6

раз в день небольшими порциями. В период обострения язвенной болезни последовательно назначаются

столы 1а, 16, 1 по Певзнеру.

Медикаментозное лечение в последние годы язвенной болезни претерпело значительные

изменения, что связано с открытием Helicobacter pylori и признанием его ведущей роли в этиологии

заболевания. На первое место вышла эрадикационная антигеликобак-терная терапия, на задний план ушли

антацидные препараты и так называемые репаранты.

В 1996 г. в Маастрихте (Голландия) прошла первая конференция Европейской группы

экспертов по изучению Helicobacter pylori, на которой были разработаны рекомендации по диагностике и

лечению геликобактерной инфекции. В дальнейшем эти рекомендации пересматривались в 2000 г.

(Маастрихт-П) и в 2005 г. (Маастрихт-III). В России в 1998 г. были приняты «Стандарты (протоколы)

диагностики и лечения болезней органов пищеварения», формально действующие до сих пор. Существует

также Федеральное Руководство по использованию лекарственных средств, последний выпуск которого

вышел в 2006 г. Именно на основании всех этих документов строится в настоящее время эрадикационная

антигеликобактер-ная терапия.

Основными ее принципами является обязательное назначение антисекреторного препарата и

как минимум двух антибактериальных противогеликобактерных препаратов. Антисекреторные препараты -

это блокаторы НГ^-АТФазы (ингибиторы протонной помпы): омепразол (Ультоп, «KRKA»), эзомепразол,

лансопразол, ра-бепразол; ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин, фамотидин. К

59

антигеликобактерным средствам относятся метрони-дазол, амоксициллин (Хиконцил, «KRKA»),

кларитромицин (Фро-милид, «KRKA»), тетрациклин, висмута трикалия дицитрат (де-нол).

Продолжительность эрадикационной терапии 7—14 дней, при этом 14-дневная терапия имеет небольшое

преимущество перед 7-дневной.

Можно привести следующий пример терапии первой линии. Она включает ингибитор

протонной помпы омепразол (Ультоп, «KRKA») 20 мг два раза в сутки в сочетании с кларитромицином

(Фромилид, «KRKA») по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином (Хиконцил, «KRKA») по 1000 мг 2 раза в

сутки. Возможно назначение ингибитора протонной помпы в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2

раза в сутки и метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки.

Другой комбинацией является сочетание ранитидина висмут,, цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с

кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки; а также ранитидина

висмут цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг

2 раза в сутки). При этом считается, что сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее,

чем комбинация кларитромицина с метронидазолом.

При отсутствии эффекта по данным эндоскопического контроля или при сохранении

Helicobacter pylori (контрольное исследование проводится через 4-6 недель после окончания лечения)

назначают терапию второй линии. В ее состав входят ингибитор протонной помпы в той же дозе в

сочетании с висмута трикалия дицитратом (висмута субцитратом) по 120 мг 4 раза в сутки,

метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки.

Следует оговориться, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены только с

учетом данных о чувствительности Helicobacter pylori к этим препаратам, при этом резистентность его к

метронидазолу в России очень высока.

второй линии, а также использовать схему с ингибиторов протонной помпы в указанной дозе в сочетании с

амоксицилином по 1000 мг 2 раза в сутки и фуразолидоном по 100 мг 4 раза в сутки.

Если второй курс терапии оказывается неэффективным, то дальнейшее лечение должно

строиться на основании изучения чувствительности Helicobacter pylori.

После окончания эрадикации рекомендуется при язве двенадцатиперстной кишки продолжить

прием в течение 4 недельингибитора протонной помпы, например омепразола (Ультоп, «KRKA») 20

мг/сутки, лансопразол 30 мг/сутки, рабепразол 20 мг/сутки.

Возможно применение ингибиторов Н2-гистаминовьгх рецепторов ранитидином (300 мг 1 раз в

сутки) или фамотидина (40 мг 1 раз в сутки). При язве желудка это же лечение продолжается до 6-8 недель.

Лекарственное лечение язвенной болезни, неассоциированной с Helicobacter pylori (при

отрицательных морфологическом и уреазном тестах из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе

и теле желудка), рекомендуется проводить ранитидином (300 мг) или фамотидином (40 мг) вечером перед

сном в сочетании с антацидным препаратом - (альмагель, маалокс) в качестве симптоматического средства.

Возможно применение сукральфата 4 г/сутки в течение 4 недель, далее 2 г/сутки в течение 8 недель

(сукральфат - препарат, создающий защитную пленку на поверхности язвы, тем самым предохраняющий ее

от агрессии желудочного сока и создающий благоприятные условия для репаративных процессов).

В качестве симптоматаиееких средств для купирования болевого синдрома наиболее часто

применяются спазмолитические препараты (но-шпа, платифиллин) и их аналоги. При наличии нарушений

гастродуоденальной моторики показано назначение средств, нормализующих ее - метоклопрамида,

мотилиума, цизаприда.

Из физиотерапевтических методов может применяться микроволновая терапия, электрофорез с

различными препаратами, воздействие лазером на язву через эндоскоп.

минеральные воды внутрь, в основном гидрокарбонатно-натриевые.

Язвенное кровотечение подлежит хирургическому лечению, но роль терапевта в его

диагностике и лечении также весьма значительна. Лечебная тактика строится с учетом таких важных

критериев, как объем кровопотери, локализация язвы, тяжесть состояния больного. В первую очередь

следует использовать следующие мероприятия: промывание желудка ледяной водой, введение

антисекреторных препаратов (ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы),

введение гемостатических средств, эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо - и лазерная

коагуляция, орошение аминокапроновой кислотой, жидким тромбином и другими гемостатическими

средствами). С целью быстрого восполнения кровопотери показана инфузионная терапия посредством

применения полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, желатиноля. При тяжелой анемии производят

переливание эритроцитарной массы. При неэффективности консервативного лечения следует, как можно

ранее осуществить оперативное вмешательство.

Лечение язвенной болезни, осложненной перивисцеритом, существенно не отличается от

общепринятых установок. Лечение при перфорации, пенетрации и малигнизации язвы - оперативное.

60