Патофизиологические механизмы язвенной болезни

Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болез­ни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элемента­ми защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, к которым относятся неизмененное желудочное слизеобразование, дос­таточная выработка панкреатических бикарбонатов, хорошая регенера­ция эпителиальных клеток, сохранное кровоснабжение слизистой оболоч­ки желудка, нормальное содержание простагландинов в стенке желудка.

Гастродуоденальные язвы возникают как при усилении аг­рессивных свойств желудочного содержимого, так и при ос­лаблении защитных (цитопротективных) возможностей сли­зистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы важную роль в ослаблении защитных свойств сл и1 зистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки придают микро­организмам Helicobacter pylori (HP), обнаруженным в 1983 г. австралий­скими учеными Б. Маршаллом (В. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren).

Спектр неблагоприятного'влияния HP на слизистую оболочку желуд­ка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различ­ные цитотоксины. Наиболее патогенными являются Vac А-штамм HP, про­дуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и Сад А-штамм, экспрессирующий гён, ассоциированный с цитотоксином. Этот

ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает прямое повреж­дающее действие на слизистую оболочку.

HP способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке же­лудка.

Патофизиологические механизмы развития язвы двенадцатиперст­ной кишки, которая в 95 % случаев оказывается ассоциированной с HP, представлены на схеме 22.2.

Обсеменение слизистой оболочки желудка HP сопровождается раз-

Схема 22.2. Механизмы развития язвы двенадцатиперстной кищки (ЯДК), ассоциированной с Helicobacter pylori.

витием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повы­шению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кис­лоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенад­цатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке уча­стков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной сли­зистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются HP. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии до­полнительных этиологических факторов (наследственная предрасполо­женность, 0(1) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвен-

ный дефект.

Однако связь возникновения язвенной болезни с инфицированнос- тью слизистой оболочки желудка HP выявляют не всегда. Примерно у 5 % больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 15—20 % больных с язва­ми желудка заболевание развивается без участия этих микроорганизмов.

К гастродуоденальным язвам, не ассоциированным с пилорическим HP, относятся в первую очередь эрозивно-язвенные поражения, вызван­ные приемом аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Повреждающему действию лекарственных препара­тов также способствует присутствие HP, но язвы могут образовываться и без участия этих бактерий. Ведущую роль в их формировании играет сни­жение цитопротективных свойств слизистой оболочки, которое происхо­дит в результате уменьшения синтеза простагландинов в желудке под влиянием НПВС. Не ассоциированными с HP являются также «стрессо- • вые» язвы, которые возникают у больных, находящихся в критических со­стояниях (при распространенных ожогах, тяжелых черепно-мозговых травмах, после'обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, и т.д.).

идный синдром).

Доказана связь HP с развитием рака желудка кишечного типа, на основании чего эти бактерии были включены в группу канцерогенов I типа (облигатных). Онкогенгное действие HP обусловлено тем, что эти микро­организмы могут изменять пролиферативную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, способствуя развитию их метапла­зии и атрофии. Кроме того, под влиянием HP в слизистой оболочке же­лудка образуется протеин р53, считающийся сильным канцерогеном, и снижается уровень аскорбиновой кислоты, являющейся важным ингиби­тором синтеза нитрозаминовых соединений, способствующих развитию рака желудка.

22.2.4.