Уремическая гастроэнтеропатия.

Эрозивно-язвенные пораже­ния желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 62,5% боль­ных с ХПН, при этом чаще — у больных, находящихся на гемодиали­зе. Является ли гемодиализ фактором риска в отношении этих ослож­нений, или это просто пациенты с более выраженной ХПН — неясно.

тарная инфильтрация, а у более чем 94% — и нейтрофильные лейко­циты.

По клиническим проявлениям у 40-60% больных в финале ХПН предполагается наличие язвенной болезни желудка в стадии обостре­ния, однако на аутопсии этот диагноз устанавливается в 1-2% наблю­дений, что не превышает уровень заболеваемости в целом в популяции (PollV.M. et al., 1981; Kang J.Y., 1993). He чаще, чем в популяции, встречается у больных с уремией, по данным эндобиопсий, хрониче­ский гастрит и дуоденит (Wee A. et al., 1990), так же как и хеликобак- териоз желудка и двенадцатиперстной кишки (Utas С. et al., 1994), причем, по данным J.Y. Kang (1993), хронический гастрит у уремиче­ских больных гистологически оказывается даже менее выраженным,

чем в среднем у людей того же возраста. Вместе с тем у больных уре­мией, находящихся на хроническом гемодиализе, N.D. Vaziri с соавт. (1985) отмечали более высокую частоту язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, проявления которой они констатировали у каждого четвертого умершего больного, что свидетельствует о не­благоприятном влиянии гемодиализа на ульцерогенез.

Наиболее частой морфологической находкой являются мелкие неглубокие язвы, медленно кровоточащие (Hoffsten P., Klahr S., 1984) или острые язвы (рис. 4.15). Лишь изредка кровотечения могут быть массивными при аррозии в дне язвы мелкой артерии. Патогенез этих язв остается невыясненным.

Язвенные поражения встречаются по ходу всей пищеварительной трубки и могут служить причиной массивных кишечных кровотечений (рис. 4.16). По данным R.H. Jaffe и D.R. Laing (1934), они даже чаще встречаются в подвздошной и толстой кишках, причем нет никакой связи между их возникновением и содержанием мочевины в крови. Появление таких язв авторы связывают с кровоизлияниями в сли­зистой оболочке и подслизистой основе и последующей деструкцией ткани под влиянием бактерий в условиях локального нарушения про­тивомикробной защиты слизистой оболочки.

В двенадцатиперстной и тонкой кишках, которые при уремии экс­кретируют больше азотистых метаболитов, чем желудок, наблюдается атрофия слизистой оболочки с явлениями хронического дуоденита (Лужис А. Р., Агова Е.М., 1974) и без признаков воспаления в более дистальных отделах тонкой кишки (Панина И.Ю., 1992).

Для ХПН характерна гипомоторика желудочно-кишечного тракта, связанная как с нейропатией в нервах, осуществляющих вегетативную

Рис. 4.15. Острая язва антрального отдела желудка у молодого человека, умершего при явлениях уремии

Рис. 4.16. Массивные скопления крови в кишечнике при уремической гастроэнтеропати и

Рис. 4.17. Выраженная атрофия мышечной оболочки и еще более выраженное утолщение за счет фиброза висцеральной брюшины толстой кишки. В слизистой оболочке — эрозивно-язвенные изменения

иннервацию желудочно-кишечной трубки и обеспечивающих ее пе­ристальтику, так и с атрофией мышечной оболочки, развивающейся, вероятно, аналогично таковой в скелетных мышцах (рис. 4.17). Кроме того, отмечается различной степени выраженности утолщение покры­вающей кишку брюшины за счет фиброза, причины развития которо­го обсуждаются далее по ходу текста, — наличие такого фиброзного «панциря» не может не отражаться отрицательно на способности кишки нормально сокращаться в процессе перистальтики.

В связи с этим у больных с ХПН чаще, чем в популяции, отмеча­ются запоры и чаще выявляются дивертикулы толстой кишки. Не исключено, что это выявление — результат более тщательного обсле­дования патологоанатомами кишечника у этой категории умерших, поскольку имеются данные, что при тщательном обследовании умер­ших от различных причин в пожилом возрасте у 47% из них могут быть обнаружены дивертикулы толстой кишки. Проявлением замед­ленной эвакуации пищевых масс из желудка, характерной для этой категории больных, является более частое, чем обычно, обнаружение у них на вскрытии фитобезоаров в желудке.

В кишечнике помимо фибринозных и язвенных изменений описы­вают ангиодиспластические изменения в виде ангиоэктазий (Boley S.J.

et al., 1977), которые вообще довольно характерны для лиц пожилого возраста, но которые при уремии могут становиться источником мас­сивных кровотечений.

J.Y. Kang (1993) описывает также псевдомеланоз двенадцатиперст­ной кишки, который вызывается при уремии отложением в слизистой оболочке кишки значительных количеств железа, что связывают с лечением нефрогенной анемии железосодержащими препаратами в

условиях ухудшенного его поступления в плазму после всасывания в кишке. У умерших от уремии описывают также инфаркты различных сегментов кишечника вследствие артериального тромбоза или тром­боэмболии, однако неясно, имеет ли это какое-то отношение к ХПН.