Активация ПОЛ.

Современные экспериментальные данные сви­детельствуют о том, что одними из токсикантов, которые могут иг­рать роль в развитии краш-синдрома, являются активные соединения кислорода, образующиеся в результате активации перекисного окис­ления липидов (ПОЛ), и окись азота (NO).

В норме процессы ПОЛ протекают на уровне клеточных мембран с участием активных форм кислорода и образованием промежуточных продуктов липопероксидации, обладающих чрезвычайной агрессив­ностью за счет наличия у них свободной валентности, как у гидрок­сильного аниона ОН^-, за счет которой они, присоединяясь к фермен­там, блокируют их, обеспечивают декомпозицию фосфолипидных

мембран. Постоянный аутоконтроль за содержанием активных форм кислорода, свободных радикалов и гидроперекисей четко регламенти­рует реакции ПОЛ. Срыв такого контроля, возникающий в результате острой ишемии, приводит к усилению процессов ПОЛ и накоплению в организме продуктов липопероксидации.

В норме свободнорадикальные формы кислорода детоксицируются в клетке эндогенными ферментами, которые катализируют супер оксидный радикал в кислород и перекись водорода, а последняя за счет каталазы и пероксидазы превращается в воду и кислород. Как показали исследования (Нечаев Э.А. с соавт., 1993), при острой ише мии возникает повреждение ферментных систем и структур клеточных

мембран, в результате чего происходит накопление перекисей и сво­бодных радикалов при одновременном снижении антиоксидантной активности тканей, находящихся в условиях ишемии. Более того, восстановление артериального кровотока после устранения компрес­сии и увеличения поступления в ткани кислорода ведет к резкому усилению свободнорадикальной активности.

уровень антиоксидантной активности в условиях гипоксии и ишемии не позволяет нейтрализовать этот процесс, при этом токсичные про­дукты ПОЛ оказывают повреждающее воздействие не только на ткани ишемизированной конечности, но и при их поступлении в системный

кровоток — на ткани других органов.

А.А. Кулиева (1990) продемонстрировала в эксперименте повыше­

ние содержания продуктов ПОЛ как в раздавленных мышцах, так и в крови и в миокарде. В частности, содержание диеновых конъюгатов в течение 6 часов после декомпрессии было повышено в 5 раз, эта кон­центрация сохранялась на протяжении 3 суток, а далее снижалась, оставаясь повышенной до 6 суток. Содержание малонового диальде­

гида характеризовалось той же динамикой при повышении его содер­жания в исследованных тканях в 2,7 раза. Концентрация суммарных гидроперекисей липидов нарастала в течение 24 часов и в дальнейшем снижалась после 4 суток. Также выявлено снижение содержания в этих тканях и крови эндогенного витамина Е и глютатионпероксидазы — эндогенных антиоксидантов, способных обрывать цепь ПОЛ и пре­пятствовать образованию свободных радикалов.

Т.М. Оксман и М.В. Далин (1977) выделили из отчлененной конеч­ности «ишемический токсин», обладающий выраженным вазокон­стрикторным действием. Установлено, что наиболее значительные повреждения мышц возникают после восстановления оксигенации поврежденной конечности за счет активации ПОЛ (Sexton W.L. et al.,

1990; McCuthan H.J. et al., 1990), а использование веществ, удаляющих из тканей свободные радикалы, оказывает на мышцы защитное дей­ствие (Walker P.M. et al., 1987). Реперфузия играет существенную роль в патогенезе краш-синдрома, в первую очередь, за счет выделения в кровоток свободных кислородных радикалов (Odeh М., 1991). По- видимому, реперфузия сдавленных до этого тканей играет большую роль, чем само сдавление (Malinoski D.J. et al., 2004).

Об активации ПОЛ свидетельствует и более высокий уровень ли­пидных метаболитов в мембранах эритроцитов у пострадавших с краш- синдромом по сравнению с контролем (Miwa A.

Среди веществ, выделяющихся при активации ПОЛ, ряд соедине­ний обладает аритмогенным действием на миокард. К таким веществам относятся лизофосфоглицериды, которые представляют собой продук­ты деградации клеточных мембран и представлены двумя форма­ми — лизофосфатидилхолином и лизофосфатидилэтаноламином. Эти вещества высвобождаются из фосфоглицеридов мембран клетки при отщеплении от них жирных кислот под действием фосфолипазы А

(Arnsdorf M.F., Sawiki G.J., 1981; Corr Р.В. et al., 1982). Лизофосфо- глицериды благодаря высоким реактогенным свойствам нарушают

структуру клеточных мембран, в частности в кардиомиоцитах, спо­собствуя неконтролируемому току ионов Са^Л внутрь клетки, что приводит к нарушению деятельности кардиомиоцитов, нарушению процессов реполяризации и снижению их возбудимости. Показано

(Saffitz J.E. et al., 1984), что при инкубации in vitro миокарда с лизо- фосфатидилхолином в кардиомиоцитах возникают электрофизиоло­гические нарушения, при этом вещество обнаруживается как на цито­лемме, так и на мембранах органелл.

Роль этих веществ, появляющихся при возобновлении кровотока за счет активации ПОЛ, убедительно показана в монографии Л.В. Как- турского (2000), в одной из глав которой приводятся данные об аритмогенном влиянии лизофосфоглицеридов и некоторых других продуктов ПОЛ на нарушения сердечного ритма в условиях возоб­новления коронарного кровотока после его прекращения. Однако совершенно очевидно, что для такого эффекта вовсе не обязательно,

чтобы эти вещества появлялись при разрушении структур именно самих кардиомиоцитов, а не других клеток, например, миоцитов скелетных мышц, что убедительно продемонстрировано в экспери­менте Р.В.

ляет усомниться в верности существовавшего ранее представления (Кузин М.И., 1985) о том, что токсичность экстракта, полученного из раздавленных мышц, на 80-90% определяется количеством нахо­

дящегося в нем калия.

Аналогичные результаты получены и в эксперименте: перфузия изолированной папиллярной мышцы кролика раствором с высоким содержанием ионов К⁺, какое наблюдается при краш-синдроме, сопро­вождалась увеличением длительности внутриклеточного потенциала

действия, но не влияла на сократимость, тогда как перфузия плазмой, полученной от животного, у которого был смоделирован синдром, приводила к снижению сократимости мышцы (Вороновицкий Е.Г. с соавт., 1985), что свидетельствовало о том, что неблагоприятное

действие на сердечную мышцу связано не столько с К⁺, сколько с дру­гими факторами, в качестве которых могут выступать продукты акти­вации ПОЛ. В другом эксперименте (Черникова Л.М., Шепотинов- ский В.И., 1985) обнаружено также, что изменения ЭКГ после прекра­щения сдавления оказываются более выраженными, чем в периоде компрессии.

К аритмогенным веществам относятся и свободные жирные кис­лоты, освобождающиеся из клеточных мембран параллельно с обра­зованием лизофосфоглицеридов (Tansey M.J.B., Opie L.N., 1983),

ЦАМФ, усиливающий склонность миокарда к фибрилляции под дей­ствием катехоламинов (Lubbe W.F. et al., 1981; Ogawa К. et al., 1983), перекисные соединения липидов (Коган А.Х. с соавт., 1992). Высво­бождение этих веществ из поврежденных мягких тканей при возоб­новлении в них кровотока в раннем периоде декомпрессии может быть одним из факторов развития смерти от фибрилляции желудочков. Это обстоятельство оправдывает целесообразность применения анти­оксидантов в комплексном лечении таких пострадавших, что подтверж­

дается данными, полученными В. М. Ельским с соавт. (2000), о пре­дотвращении летальных исходов у подопытных животных с краш- синдромом при внутривенном введении им ряда антиоксидантов.