Манипуляции с мягкими тканями: гингивопластика, гингивэктомия и лоскутные операции

Питер Феди (Peter F. Fedi, Jr.)

ГИНГИВОПЛАСТИКА

И ГИНГИВЭКТОМИЯ

Основная цель гингивопластики заклю­чается в восстановлении физиологично­го десневого контура, что позволяет пре­дотвратить повторное возникновение болезней пародонта.

ГИНГИВОПЛАСТИКА

Показания

Гингивопластика показана для созда­ния физиологичного контура десны при условии наличия плотной керати­низированной десны, что облегчает ис­сечение и контурировку десны. Ткань подобного типа формируется в резуль­тате хронического воспалительного процесса.

Методика

Гингивэктомия заключается в создании скошенною десневого края или меж­зубных сосочков, другими словами, со­здании путей пассажа нишевого комка посредством реконтур и ровки кости с проведением борозд в проекции меж­зубных промежтков (фесгончатость). Гы пи ізопластику обычно выполняют пародонтологическим ножом или гру­быми гымазными борами.

1. При использовании пародонтологи- ческого ножа, например, Киркланда (Kirkland) № 15/16, проводят иссече- ниетканей до достижения желаемого контура. Нож применяют в качестве экскаватора, соскребая им ткани для создания предпочтительной десне­вой архитектуры (рис. 13-І).

2. Можно использовать и крупнодис­персные алмазные боры (рис. 13-І). Боры могут быть различной формы в зависимости от требований и пред­почтений клинициста. Для предотвра­щения ожога тканей и загрязнения

камня необходима обильная иррига­ция бора стерильным физиологичес­ким растнором или стерильной во­дой.

После реконтурировки десны по од­ной из описанных выше методик по­верх операционного ноля можно нане­сти па родо] пологи чес кую повязку. По­вязку нужно менять еженедельно до достижения достаточного заживле­ния. При каждой смене повязки врач должен аккуратно удалять налет и отло­жения с помощью зубной нити, шнура или кюреты. Затем, стараясь избегать повреждения мягких тканей, необходи­мо отполировать зубы низкоабразив­ным полирующим средством е вести­булярной и оральной стороны. Во вре­мя окончательного удаления повязки все зубы снова полируют и проводят повторный инструктаж пациента по методикам самостоятельной гигие­ны полости рта.

ГИНГИВЭКТОМИЯ

Показания

Гингивэктомия может быть показана для устранения пародонтальных карма­нов, если иссечение стенки кармана не приведет к созданию недостаточной зо­ны прикрепленной десны. Несколько примеров состояний, при которых це­лесообразно применение гингнвэкто- мии, приведены ниже:

1. Гиперплазия десны в результате упо­требления дилантина.

2. Хроническая воспалительная гипер­плазия.

3. Отсроченное пассивное прорастание.

4. Наследственный фиброматоз.

Противопоказания

При наличии некоторых состояний вы­полнение гингивэктомии не рекомен­довано.

Г Расположение дна кармана на уров­не слизисто-десневого соединения иди апикадьнее,

2. Стенка кармана представлена альве­олярной слизистой.

3. Наличие уздечек иди тяжей в облас­ти операции.

4. Наличие показаний для устранения внутрикостных карманов.

5. Вероятность создания эстетического дефекта.

6. Недостаточная зона кератинизиро­ванной десны, когда выполнение гингивэктомии приведет к созданию десневого края, представленному альвеолярной слизистой.

Методика

1. Необходима адекватная регионарная или инфидьтрационная анестезия.

2. Калиброванным зондом измерьте глубину карманов в области предпо­лагаемой операции.

3. Проведите разрез апикальнее крово­точащих точек ножом с широким лез­вием, например, ножом Киркланда № 15/16 (рис. 13-2). Срез должен быть скошенным под углом 45^е к по­верхности корня. Разрез заканчивает­ся у зуба на уровне или апикальнее эпителиального прикрепления. При наличии толстой десны скос разреза

нужно увеличить во избежание созда­ния плоской площадки. Иногда до­ступ может быть настолько затруднен или ограничен, что делает проведение скошенного разреза невозможным. В таких случаях скос разреза можно будет откорректировать позже либо с помощью широкого ножа, либо круп под исперсным алмазным бором.

МАНИПУЛЯЦИИ С МЯГКИМИ ТКАНЯМИ:

ГИЮВОПЛАОИКА, ГИНГИВЭКТОМИЯ И ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

4. Для иссечения тканей и межзубных промежутках необходимо использо­вать нож с узким лезвием (например, Орбан (Orban) № 1/2) (рис. 13-3). Обратите внимание, что лезвие должно располагаться приблизи­тельно под тем же углом, что и лезвие широкого ножа при проведении пер­воначального разреза.

5. Удалите иссеченный участок десны с помощью кюрет (рис. 13-4),

6. Проведите снятие отложений и сгла­живание поверхности корня. На дан­

ном этапе удаление десневой стенки пародонтальных карманов делает по­верхности корней более доступными для врача, чем на любом другом этапе манипуляции. Успех или неудача всей процедуры будет зависеть от качества обработки корня стома­тологом,

7. Завершите контурировкус помощью грубого алмазного бора или ножа с широким лезвием (рис. 13-5),

8. Иссеките обрывки тканей ножница­ми или щипцами.

3. Чтобы удалить обломки камня и тка­ней, промойте область операции сте­рильной водой или стерильным фи­зиологическим раствором.

К). Смоченной в стерильном физиоло­гическом растворе или стерильной воде марлевой салфеткой надавите в течение 2-3 минут на рану, чтобы остановить кровотечение.

11. Нанесите пародонтологическую по­вязку. Сначала положите небольшие кусочки повязки в межзубных про­межутках с помощью пластмассово­

го инструмента. Затем поместите две длинные полоски с вестибулярной и оральной стороны и обьедините по­лоски в межзубных промежутках. Вся область операции должна быть защищена повязкой. Повязка не должна влиять на окклюзию или рас­полагаться в местах прикрепления мышц. Наиболее часто совершаемая ошибка заключается в нанесении по­вязки слишком большого размера.

12. Каждую неделю меняйте повязку и проводите санацию тканей в области

Рис. 13-6

раны до полною заживления десны, когда написи г будет is состоянии осу­ществлять адекватную самостоятель­ную гигиену полости рга. Эпителиза- ция раны происходит со скоростью 0,5 мм в день. Однако митотическая активность эпителия отсутствует пер­вые 24 часа после операции.

13. После удаления повязки отполи­руйте зубы и проведите инструктаж пациента по самостоятельной г игие­не полости рта.

ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ (ДЕСНЕВОЙ ЛОСКУТ)

Лоскут пая операция - ото методика вы­полнения поддесневою кюретажас по­мощью пародонгодог ичеекого ножа или скальпеля. Иееекаюг внутреннюю часть (эпителий, эпителиальное при­крепление и гранулематозную ткань) десневой стенки пародонтадьного кар­мана, после чего оставшуюся чает ь дес­ны плотно адаптируют к поверхности корней (после предварительной деток­сикации последних) и между ними, что создает условия для создания нового прикрепления после заживления. Дес­невой лоскут никогда ire формируют аликальнее слизисто-десневою соеди­нения. Десна остается прикрепленной к альвеолярной кости.

Показания

Лоскутные манипуляции показаны при следующих состояниях:

1. Надкостные карманы мелкие или средней глубины (5 мм или меньше) при наличии достаточной но ширине и толщине зоны кератинизирован­ной десны.

2. Фронтальный отдел, тле целесообраз­но сохранение эстетики и необходи­мо обеспечение доступа к корню для сглаживания сто поверхности.

Рис. 13-7

Противопоказания

Лоскутные операции противопоказаны при наличии следующих состояний:

1. Недостаточная зона прикрепленной кератинизированной десны.

2. Наличие костных дефектов, требую­щих устранения.

3. Наличие ложных карманов, требую­щих устранения.

Цель

Цель лоскутных манипуляций состоит в уменьшении карманов посредством создания нового прикрепления (эпите­лия или соединительной ткани) к зубу более коронально. После подобного

Рис. 13-8

Рис. 13-9

хирургического вмешательства есть ве­роятность небольшой рецессии десны. Тем не менее, результаты клинических исследований показывают возмож­ность достижения коронального при­крепления мягких тканей.

Хирургическое

вмешательство

На рис. 13-6 показана методика выпол­нения лоскутных операций. После обеспечения адекватного устранения надета и завершения антимикробной фазы терапии выполняют следующее:

1. Проведите анестезию соответствую­щего участка.

2. Скальпелем проведите внутренний скошенный разрез от края десны

апикально до гребня альвеолярной кости (рис. 13-7).

3. Продолжите проведение разреза ин- тсрпроксимально с вестибулярной и оральной стороны, стараясь макси­мально сохранить межзубные сосоч­ки (рис. 13-8). Цель заключается в иссечении внутренней части десне­вой стенки вокруг всего зуба. Нельзя предпринимать попыток формиро­вать лоскут, отсепаровывая десну от подлежащей альвеолярной кости (в этом заключается отличие десне­вого лоскута от слизистого и слизис­то-надкостничного лоскута).

4. Вторичный разрез проводят от осно­вания кармана через волокна альвео­лярного гребня (в межзубных проме­жутках через транссептальные во- локна)до гребня альвеолярной кости (рис.13-9).

5. Удалите иссеченную ткань кюретой.

6. Тщательно удалите загрязненный токсинами цемент, который контак­тировал с содержимым кармана. По­пытайтесь создать гладкую плотную поверхность корня, которая будет свободна от налета и камня (рис. 13- 10). Не старайтесь удалить соедини­тельнотканные волокна, прикреп­ленные к зубу на 1-2 мм корональнеє гребня кости, так как эти волокна обеспечивают сохранение биологи­ческой ширины.

7. Промойте область вмешательст­ва стерильной водой или стериль­ным физиологическим раствором и обследуйте поверхность корня на предмет обнаружения остатков камня и надета или крупных сгуст­ков крови,

8. Сопоставьте края раны. Если края раны нельзя сопоставить без натяже­ния, необходимо провести реконту- рировку кости до пассивного сопос­тавления тканей (рис, 13-11).

9. Наложите узловые швы в межзубных промежутках.

К). Смоченной в физиологическом рас­творе марлевой салфеткой в течение 2-3 минут надавите па лоскуты с вес­тибулярной и оральной стороны. Это позволит минимизировать размеры сгустка крови между лоскутом и зу­бом.

11. Нанесите на область операции па- родоптолш ическую повязку, стара­ясь избегать попадания материала между лоскутом и зубом.

12. Через 7-Ю дней удалите повязку и швы. Проведите полировку зубов в области операции.

13. Тщательно проведите инструктаж пациента но самостоятельной гигие­не в области операции. Рекомендуй­те пациенту очень аккуратно, но тщательно чистить зубы щеткой и пользоваться зубной нитью. Приме­нение методики вращения зубной щетки (нотифицированная методи­ка по Ci пл. імаму (Stillman)) и ис- I юл в юва 111 к нити для чистки меж­зубных поверхностей во время начального периода заживления поз­воляет качественно удалять палет без нарушения заживления и поврежде­ния срастания десневой ткани с зу­бом. Успех вмешательства зависит от качества устранения налета в тече­ние критическою периода (первые 4 педели после операции).

14. В течение первых 4 недель после вмешательства один раз в неделю необходимо проводить полировку зубов.

15. Во избежание нарушения эпители­ального и соединительнотканного прикрепления к зубу нельзя прово­дить зондирование в области вмеша­тельства в течение 3 месяцев.

УСТРАНЕНИЕ

ГЛУБОКИХ КАРМАНОВ В РЕТРОМОЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ (ИССЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО КЛИНА)

Глубокие кармані,і в ре і ромолярной об­ласти могут быть устранены с помощью иссечения дистального клина десны в комбинации с формированием щечно­го и язычного лоскутов.

Методика

Существуют различные методики иссе­чения дистального клипа. Одна из них представлена ниже:

1. Проведите разрез для формирования расщепленног о лоскута с вест ибуляр­ной и язычной стороны в ретромо- лярной области (рис. 13- 12а) скальпе­лем № 12В или 12D. При желании можно выполнить параллельные вес­тибулярный и язычный разрезы, по­сле чего объединить их в дистальной част и поперечні,їм разрезом. Это при­ведет к созданию прямоугольной ко­робки, а нс к клину (рис. 13-126).

2. Захватите десневой клип изогнутым гемостатическим зажимом и отсеките его от костного гребня (рис. 13-12с).

3. Снимите отложения и проведите сглаживание дистальной поверхнос­ти корня моляра.

4. При показаниях выполните костное хирургическое вмешательство. Часто в области дистальной поверхности второго моляра обнаруживают глу­бокие костные дефекты, которые могут быть устранены с помощью костных материалов.

5. Сопоставьте края раны и наложите узловые швы (рис. 13- I2d).

6. Через 7-10 дней снимите швы и от­полируйте зубы в области опера­ции.

Дополнительная литература

Grant D, Stern Т, Listgarten М. Periodontics, 6th edition. St. Louis: C.V. Mosby Co, 19X8.

Stahl S, Wilkins G, Cantor M, et al. Gingival healing 11: clinical and histologic repair sequences following gingivectomy. J Periodontol 1968:39:109.

Wirthlin M R. The current status of new attach­ment therapy. J Periodontol 1981;5:25-29. Yukna R, Lawrence J. Gingival surgery for soft

tissue new attachment. Dent Clin of North Am 1980:24.

Yukna R, Williams JE, Five year evaluation of the ENAP, J Periodontol 1980:51:7.