Манипуляции на радужной оболочке

Микрохирургические манипуляции на радужной оболочке являются важным звеном многих вмешательств, выполняемых, например, при глаукоме, катаракте, по поводу глазной травмы и т. п. Ho сами они могут быть сведены к довольно краткому перечню.

Полная (секторная) иридэктомия. Если разрез фиброзной капсулы достаточно велик (например, во время экстракции катаракты), то для захвата наиболее плотной части радужки целесообразно воспользоваться хирургическим пинцетом с достаточно крутым изгибом бранш по плоскости («ирис-пинцет»), чтобы введению концов инструмента в переднюю камеру на 4—6 мм не мешал векорасширитель. Продвигая их над радужкой, следует дойти до области сфинктера зрачка. Концы такого «ирис-пинцета» должны сходиться под известным углом друг к другу. Это позволяет захватывать зубцами инструмента только сфинктер и извлекать из раны именно эту, наиболее прочную и мобильную, часть радужной оболочки (рис. 104, a). B противном случае — при параллельности концов пинцет часто захватывает не только сфинктер радужки, но и ее строму, которая легко ущемляется между браншами (рис. 104, б), а это может привести при последующей тракции за радужку к иридодиализу.

Рис. 104. Схемы правильного (а) и неправильного (б) захвата сфинктера радужной оболочки

Рис. 105. Варианты расположения инструментов при одномоментной секторной иридэктомии (объяснение в тексте)

Относительно узкая полная колобома красивой параболической формы получается в том случае, если радужка иссекается одним смыканием шарнирных ножниц, лезвия которых ориентируются хирургом перпендикулярно лимбу сверху вниз или снизу вверх. B первом варианте (рис. 105, а) хирургу следует отклониться корпусом несколько влево от средней позиции за микроскопом, во втором (рис. 105, б) — вправо.

Широкую секторную колобому правильной прямоугольной формы получают разными способами, но для этого требуется не

менее трех разрезов ножницами. Вначале можно произвести два разреза с обеих сторон от захваченного пинцетом и приподнятого над хрусталиком участка сфинктера — от зрачка по направлению к лимбу (рис. 106, а, б). Нижнее лезвие шарнирных ножниц, уходящее при этом под радужку, должно иметь затупленный конец во избежание травмы хрусталика. Затем образованный лоскут радужки отворачивают на склеру и при тщательном контроле под микроскопом за положением цилиарных отростков и зонулярных волокон его отсекают ножницами (рис. 106, в). Последовательность разрезов можно изменить — после первой иридотомии «к лимбу» (рис. 106, г) отрезать у корня сектор радужки нужной длины (рис. 106, д), а потом уже отсечь выкроенный в форме флажка лоскут со второй стороны (рис. 106,e). Наконец, секторную иридэктомию можно выполнить и так. Сначала сделать две базальные колобомы (см. ниже) в нужном удалении друг от друга; после этого выкроить и отсечь лоскут, вводя нижнюю затупленную браншу ножниц сквозь колобомы под слегка приподнимаемую кверху радужку (рис. 106, ж, з, и).

Остановка кровотечения из операционных разрезов радужки — дело тонкое и не всегда успешное. Годятся для этих целей лишь микроэлектрокаутеры с особо тонкими наконечниками, которые желательно использовать в сочетании с микроотсосом, а не с ватными «сигаретами». Опасность присасывания радужки заставляет отказываться от автоматических отсосов и заменять их обычными резиновыми баллончиками с вмонтированными тонкими канюлями (см. главу 5). Прижигать хорошо видимый в микроскоп кровоточащий сосудик прицельно. Если же кровотечение после производства базальных колобом возникает из поврежденного цилиарного отростка, то следует прижать к колобоме косо срезанный конец «сигареты», смоченной 0,1% раствором адреналина.

Если требуется удалить большой сектор радужки, а снизить внутриглазное давление до низких цифр не удается, то иридэкто- мия может осуществляться шаг за шагом, с постепенным удлинением разреза лимба и постепенной его герметизацией там, где радужка уже иссечена.

Если величина разреза фиброзной оболочки глаза небольшая (менее 4—5 мм), то захватить зрачковую зону радужки «ирис- пинцетом» обычной конструкции невозможно. Для этой цели можно использовать микрокрючок с загибом около 0,5 мм в поперечнике. Если предполагается захватить зрачковый край с поверхности хрусталика (рис. 107,a), то конец крючка должен быть

Рис. 106. Варианты выполнения поэтапной секторной иридэкто- мии (объяснение в тексте)

Рис. 107. Варианты конструкции микрокрючков для радужной оболочки

(объяснение в тексте)

Рис. 108. Возможные манипуляции крючком для радужной оболочки (объяснение в тексте)

загнут несколько больше, чем на 180°, затуплен и хорошо отполирован. Если зацепить нужно поверхность мышцы сфинктера или трабекулу стромы радужки, то микрокрючок должен быть острым и слабозагнутым (рис. 107,6).

Форма микрокрючка имеет немаловажное значение. Прямой инструмент, снабженный округлой рукояткой (рис. 108, а), легко вращается в пальцах. При этом в передней камере крючок удобно заводится за ткань радужки и легко с нее снимается. Однако достаточно активно манипулировать прямым инструментом в передней камере удается лишь при расположении его рукоятки с височной стороны от глазной щели. Кроме того, прямой крючок бывает трудно вывести из передней камеры, если рабочий конец зацепил- ся за внутренний край разреза лимба в том положении, когда плоскость изгиба микрокрючка стала уже невидимой. Последних недостатков почти лишены микрокрючки с изогнутой шейкой, но манипулировать ими в передней камере глаза труднее, так как развороты острия выполняются наклонами рукоятки, а это требует участия кисти и даже предплечья, а не только пальцев (рис.

После извлечения зрачкового края радужки микрокрючком секторная полная или частичная (лишь в зоне сфинктера) ирид- эктомия осуществляется достаточно миниатюрными шарнирными ножницами. Однако вместе с радужкой можно незаметно отрезать и сам микрокрючок. Поэтому разрез нужно вести под контролем зрения через микроскоп, чтобы четко видеть и конец крючка, и линию смыкания ножниц.

Мояіет случиться так, что захваченная ткань радужки из-за наличия мощных задних синехий не поддается тракции и крючок нужно извлечь обратно. При мелкой передней камере эта манипуляция довольно трудна. Выполняется она под микроскопом следующим образом. Сняв крючок с ткани движением к центру зрачка, надо повернуть острие набок, чтобы при передвижениях в передней камере оно не зацеплялось ни за радужку, ни за роговицу. Если такой «зацеп» все же произошел, то тракции нужно прекратить, вновь отодвинуть инструмент немного центральнее и повторить попытку его извлечения после высвобождения острия из ткани. Извлечение крючка через маленький разрез в фиброзной капсуле осуществляется легче, если прижать его тыльной стороной к соответствующему углу разреза, чтобы острие прошло где-то в середине раны, верхнюю губу которой можно слегка приподнять пинцетом.

Периферическая иридэктомия. Радужку для производства базальной колобомы также приходится захватывать по-разному в зависимости от величины и места разреза в фиброзной капсуле. Если речь идет об экстракции катаракты, то подход к прикорневой зоне радужки обычно бывает прикрыт сверху склеральной губой раны (рис. 109). Поэтому микрохирургический пинцет (1) для захвата радужки в этой зоне делают обычно с двойным изгибом рабочих концов. Его зубцы должны быть остры и скошены под углом, чтобы обеспечивать прочный захват трабекулярного слоя почти без давления на радужку. Иначе в складке ткани могут ущемляться и цилиарные отростки. Их отсечение сопровождается значительным кровотечением, которое трудно бывает остановить. B связи с этим обычные хирургические пинцеты с прямыми зубцами даже в микровариантах не годятся для выполнения базальной иридэктомии.

Для формирования аккуратных базальных колобом в виде треугольников основанием к лимбу радужку необходимо зажимать в радиальную складочку, а не в складку, ориентированную вдоль разреза лимба. Для этого кисть левой руки с пинцетом нужно повернуть так, чтобы конец инструмента ориентировался либо к центру зрачка (рис. 109,a), либо в сторону лимба (рис. 109,6).

Первый вариант удобнее при работе в секторе 12—2 часов, а второй — в секторе 10—12 часов. При этом хирургу приходится несколько поворачивать корпус соответственно вправо или влево. Лезвия ножниц (2) направляются также меридионально, но навстречу пинцету. Если ориентировать лезвия ножниц наиболее удобным для руки способом — вдоль верхнего лимба, то будут формироваться поперечно-овальные колобомы, которые плохо дозируются ио величине и приводят к большему провисанию верхнего зрачкового края радужки за счет пересечения избыточного числа волокон дилататора. Именно шарнирными ножницами нужно пользоваться потому, что их резко отогнутая кверху рукоятка позволяет располагать лезвия меридионально и целиком в промежутке между роговичной губой раны, оттянутой ассистентом, и верхней браншей векорасширителя (3).

Хотя в пинцет захватывается только трабекулярный слой радужки, иссекать ее нужно на всю толщину, т. e. вместе с пигментным листком (рис. 110). После сближения лезвий ножниц (1) до момента, когда они коснутся приподнятой пинцетом (2) радужкн, следует несколько прижать ее к краю нижнего лезвия. При этом на фоне блестящего металла лезвия в отраженном коаксиальном свете микроскопа должна быть видна черная полоска пигмента (3), которая будет иссечена при дорезывании (рис. 110,a). Если же окажется, что металл покрывает только полупрозрачная строма радужки (4), то колобома получится несквозной, так как пигментный листок останется ниже плоскости разреза (рис. 110, б). B этом случае следует сильнее подтянуть радужку пинцетом между лезвиями ножниц — до появления упомянутой темной полоски — и лишь тогда завершить разрез.

Формированию несквозной колобомы может способствовать избыточная толщина нижнего лезвия шарнирных ножниц. Желательно, чтобы она у конца не превышала 0,5 мм. Вдавливать ножницы в радужку не следует во избежание отрыва ее от корня или циклодиализа с последующим кровотечением. Ho не следует и бесконтрольно поднимать ножницы, так как возможен захват пинцета лезвиями, что приведет к порче обоих микроинструментов. Поэтому за линией разреза радужки нужно постоянно следить под микроскопом.

Как правило, шарнирные ножницы хорошо режут ткань концевыми частями лезвий. Их половины, расположенные вблизи шарнира, нередко смыкаются недостаточно плотно и не столько режут, сколько приминают и захватывают ткань. Поэтому нельзя снимать эти ножницы с ткани после завершения разреза в сомкнутом состоянии. Так можно оторвать радужку от корня. Чтобы этого не случилось, шарнирными ножницами нужно работать в 4 этана: наложение разведенных лезвий на ткань — полное смыкание бранш — достаточное их разведение — удаление инструмента.

Рис. 109. Варианты расположения инструментов при периферической иридэктомии (объяснение в тексте)

Рис. 110. Правильное (а) и неправильное (б) выполнение периферической придотомии (объяснение в тексте)

Рис. 111. Общий вид специальных микроножниц (а, б) и микропинцетов (в, г) для радужки

B функциональном отношении базальные колобомы служат для оттока жидкости из задней камеры в переднюю. Поэтому, как указывалось, они должны быть сквозными. Йо даже при, казалось бы, достаточном подтягивании радужки пинцетом невозможно добиться этого, если в верхнем секторе имеются плоскостные задние синехии. Поэтому надо следить и за тем, какого цвета окажется дно выполненной колобомы — черного (в коаксиальном свете — красного — от рефлексасглазного дна), или же коричневого. Оставшийся коричневый пигментный листок не надо пытаться иссекать. Его легко разрушить концом влажной «сигареты», круглым микрошпателем или всасыванием в достаточно широкую канюлю, надетую на шприц или резиновый баллончик.

Иридотомии. Различные варианты иридотомий могут являться составной частыо более сложного вмешательства или же предприниматься самостоятельно для достижения того или иного лечебного эффекта. Так, рассечение выпавшего в рану корня радужки позволяет выпустить камерную влагу и легко репонировать pa- Дужку.

При экстракапсулярной экстракции катаракты иногда прибегают к обширной поперечной иридотомии. Она выполняется через базальную колобому осторожным введением тупоконечной бран- ши микроножниц под радужку вдоль лимба. Поскольку потом предстоит наложить швы на радужку, этот 5—6-миллиметровый разрез не должен проходить слишком периферично.

Для захвата периферической части радужки через небольшие разрезы фиброзной капсулы и при прозрачном хрусталике (например, в ходе антиглаукоматозных операций) лучше других подходит тонкий остроконечный пинцет вообще без зубчиков. C помощью двух таких атравматических пинцетов, перебирая ими постепенно выпавшую ткань, легко вывести нужную часть радужки — вплоть до сфинктера зрачка. Извлеченную таким образом часть радужки иногда иссекают при меридиональной ориентации концов ножниц или же путем неполного надреза формируют из нее лоскут в виде язычка основанием к лимбу. Последнюю манипуляцию следует проводить очень осторожно, так как всякая избыточность в разрезе приводит к полному отсечению лоскута. Необходимо обязательно работать под микроскопом, используя специальные пинцеты и кончики шарнирных или пружин- ныхножниц с особо миниатюрной рабочей частыо (рис. 111). Лезвия таких ножниц ориентируются по направлению к лимбу (рис. 112).

Ригидная радужка может не выпасть в небольшую рану. При этом вводить в переднюю камеру пинцет не нужно. Лучше использовать более миниатюрный инструмент — микрокрючок. Ho и крючком без должного зрительного контроля следует манипулировать крайне осторожно, делая пробные потяжки при различных его наклонах, пока верхний зрачковый край радужки не начнет двигаться к ране.

Рис. 112. Положение пнструмен- тов при лоскутной периферической иридотомии

Рис. 113. Техника хирургического расширения зрачка (объяснение в тексте)

Кроме периферической иридотомии или иридэктомии, при соответствующих показаниях можно произвести разрез сфинктера радужной оболочки или иссечение кусочка ее ткани, расположенной у зрачкового края, — с ф и н к т e p о т о м и ю или с ф и н к- т e p э к т о м и ю. Простой одиночный надрез зрачкового края радужки книзу часто выполняется в тех случаях, когда после перенесенной экстракции катаракты с секторной иридэктомией края колобомы впаялись в рану и радужка как бы затянула снизу вверх область зрачка. Эта манипуляция несложна, но проводить ее следует очень осторожно из-за опасности потери стекловидного тела и ущемления его в ране.

Труднее выполнить вмешательство с целью стойкого расширения зрачка, когда он резко сужен и ригиден, а хирургу предстоит аспирация катаракты с сохранением, по возможности, округлого зрачка. Можем рекомендовать в этом случае не расширять разрез в лимбе, а поступить следующим образом. Сначала шарнирными микроножницами с длинными и хорошо закругленными лезвиями выполняют книзу и косо в стороны 3—4 иридотомии (рис.

113, a), а затем, подтянув микрокрючком зрачковый край на 12 часах, отсекают участок сфинктера (рис. 113,6). B итоге образуется зрачок, сначала напоминающий по форме кленовый лист (рис. 113, в); затем неровности его края сглаживаются, и зрачок косметически стаповится вполне удовлетворительным.

При стационарной центральной катаракте у детей, когда острота зрения после медикаментозного мидриаза заметно повышается, вместо косметически неудовлетворительной секторной иридэкто- мии книзу лучше выполнить множественную поверхностную сфинктерэктомию. Разработанная нами микрохирургическая техника этого вмешательства сводится к следующему. Через периферический меридиональный разрез роговицы длиной около 1 мы в переднюю камеру вводят микрокрючок, которым захватывают соответствующий участок сфинктера максимально расширенного зрачка в 0,5 мм от зрачкового края и выводят его из раны (рис. 114, а). Затем ткань сфинктера под микроскопом аккуратно удаляют ножницами почти до пигментного слоя радужки (рис.

114, б). Микрошпателем радужку отделяют от контакта с областью разреза роговицы и последний, при необходимости, закрывают одним швом. Затем аналогичную процедуру выполняют на противоположном меридиане (рис. 114в). Если необходимо добиться большего расширения зрачка, ее повторяют еще в 2 (рис. 114, г) или 4 меридианах. При такой технике сфинктерэктомии зрачок получается достаточно округлым, так как сохраняющийся в зонах иссечения ткани пигментный слой сглаживает неровности зрачкового края.

Перемещения (ретракции и репозиции) радужки — весьма частые манипуляции. Захват радужки за зрачковый край для временного отведения ее в сторону применяется при экстракции катаракты. Выпускаемые для этих целей «ирис-ретракторы» бывают двух типов. Инструмент с торцевым захватом обычно хорошо вводится за край радужки. Ho извлекается он из зрачка кверху, путем наклона рукоятки в сторону склеры (рис. 115,a). B этот момент радужка приподнимается, что повышает опасность выпадения стекловидного тела или же усиливает пролапс, если он уже произошел. Подобного недостатка лишены «ирис-ретракторы» с плавными боковыми обводами захвата. Такой инструмент легко извлекается простым смещением его в сторону без оттягивания зрачкового края кверху (рис. 115,6). Поэтому ретрактор данного типа можно безопасно вывести даже из-под неполностью извлеченного хрусталика. Еще легче выводится в сторону из зрачка обычный глазной шпатель, которым иногда пользуются для топ же цели. Вводится он в область зрачка также просто, особенно если оттянуть радужку пинцетом. Однако шпатель оттягивает сфинктер лишь своим верхним краем и деформирует зрачковый край в отличие от «ирис-ретрактора» под острым углом (рис. 116).

Рис. 114. Техника выполнения множественной поверхностной сфинктерэк- томии (объяснение в тексте)

Рис. 115. Техника манипуляций «ирис- ретрактором»: а — C торцевым захватом: б — с боковым захватом

Рис. 116. Использование шпателя (а) и «ирис - ретрактора» (б) для обнажения хрусталика

Рис. 117. Вправление радужной оболочки шпателем (объяснение в тексте)

Вследствие этого поверхность хрусталика освобождается недостаточно, и опасность примораживания наконечника криоэкстрактора к радужке при минипуляциях увеличивается.

Иногда для оттягивания радужки используют косо срезанный конец ватной «сигареты». Преимущество данного приема усматривают в постоянном просушивании поверхности радужки и хрусталика, т. e. в большей надежности примораживания криоэкстрактора к хрусталику. Нельзя не видеть, однако, и недостатки данного приема: оставление на радужке волокон ваты и еще менынее, чем при работе со шпателем, обнажение капсулы хрусталика. Полагаем, что «сигаретой» можно пользоваться только при работе с криоэкстракторами, которые имеют криоизоляцию боковых поверхностей и возможность нагрева наконечника (см. дальше).

Иногда приходится перемещать радужку не к ране, а от нее. Такая репозиция радужной ѳболочки, например после экстракции катаракты, выполняется обычным плоским глазным шпателем, достаточно изогнутым и с хорошо отполированным концом. Полезно применять инструменты из серебра или титана. После обработки в сухожаровом стерилизаторе их рабочие концы приобретают ма- тово-коричневый оттенок и перестают блестеть, что особенно важно для работы под операционным микроскопом. Кроме того, мяг-

Рис. 118. Варианты техники репозиции радужной оболочки микрошпателем (объяснение в тексте)

кие шпатели, при необходимости, легко изгибаются пальцами непосредственно в ходе операции.

Если превентивный шов на разрезе фиброзной капсулы уже затянут, то радужку сначала пытаются вправить только концом шпателя (рис. 117, а, б). Сместить радужку можно и по всей длине выпавшей ее части, используя боковое ребро шпателя (рис. 117, в, г). Ho для этого нужно немного ослабить временно затянутый узел превентивного шва, чтобы петли его не мешали углублению шпателя на несколько миллиметров в переднюю камеру.

Если было наложено несколько превентивных швов, подтянутых сразу же по выведении хрусталика, то радужка может оказаться ущемленной в промежутках между швами. Предпочтительнее освобождать ее микрошпателем, последовательно вводя удлиненный конец инструмента в переднюю камеру в нескольких ме-

Рис. 118. (Продолжение).

стах по периметру разреза (рис. 118, а—г). Тонкий изогнутый микрошпатель, имеющий круглое сечение и хорошо закругленный кончик (см. гл. 5), свободно проходит между близко расположенными швами разреза лимба, сквозь базальные колобомы под радужкой, в угол передней камеры под лимбальный край раны и даже одновременно сквозь два отдаленных друг от друга участка разреза по хорде. Такие возможности инструмента позволяют осторожно, шаг за шагом, разглаживать радужку, придавая ей естественное положение в передней камере.

Конец микрошпателя можно также ввести непосредственно в базальную колобому и через нее оттянуть радужку книзу от разреза лимба (рис. 118, д—з), репозицию радужки можно выполнить и путем отталкивания зоны сфинктера книзу концом микрошпателя (рис. 118,и—м). Ho делать это следует очепь осторож-

Рис. 119. Техника выделения радужки из свежей раны роговицы (объяснение в тексте)

но, во избежание иридодиализа. O полном освобождении радужки из ущемления в ране свидетельствуют поперечно-эллиптическая форма зрачка и хорошая видимость базальных колобом сквозь роговицу (см. рис. 118, г, з, м). Зафиксировать достигнутое положение радужки помогает введение в переднюю камеру 0,1% раствора ацетилхолина.

Труднее освободить радужку, ущемленную в нехирургической ране роговицы, особенно если с момента травмы прошло уже несколько часов. K сожалению, манипуляции шпателями на радужке через рану, подлежащую ушиванию, обычно не приводят к полному разъединению тканей, и в последующем формируются передние синехии. Более надежны манипуляции, выполняемые через отдельный надрез (прокол) лимба в стороне от раны роговицы с подходом через переднюю камеру. Сначала удлиненным микрошпателем или микроканюлей, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия, от склейки с радужкой освобождают оба конца раны (рис. 119,a). Затем накладывают крайние швы на роговицу (1, 2) и в переднюю камеру через микроканюлю вводят стерильный воздух (рис. 119, б). Газовый пузырь (3) отдавливает радужку в окружности места оставшегося иридокорнеального контакта, что облегчает полное высвобождение ткани радужной оболочки из ущемления концом той же микроканюли или микрошпателем и наложение остальных швов (4, 5). Когда спайка разделится окончательно, пузырь воздуха распространяется на всю зону бывшего контакта тканей (рис. 119, в). После этого рану полностью герметизируют швами.

Наложение швов на радужную оболочку является подлинно микрохирургической манипуляцией, применяемой при различных видах иридопластики, а также для фиксации факопротезов.

Ушивание отверстия после временной полной иридотомии, проходящей через зрачковый пояс радужки, является весьма ответственным делом. От того, будет ли прошита собственно мышечная ткань сфинктера, и насколько точно удастся сопоставить края раны, зависит и исход. Если швы накладываются при достаточно хорошем доступе к радужке (например, после экстракции старческой катаракты), то оптимальным инструментом для захвата сфинктера является тонкий пинцет типа Хоскина. Здесь важно в равной мере и удержать ткань, и легко снять инструмент после проведения нити без малейшей потяжки за уже прошитую радужку. Шьют радужную оболочку тонкими нитями из некрученого шелка (№ Os) или цельного нейлона (№ Ою). Предпочтения заслуживают наиболее тонкие атравматические иглы. B случае использования обычных микроигл с ушком лучше выбирать более мягкий шовный материал — микрохирургический шелк. Как упоминалось, эластичное полимерное моноволокно после продевания в ушко не складывается в двойную нить, а вследствие высокой упругости старается распрямиться, образовать петлю. Петля создает ощутимое препятствие для вхождения нити в прокол радужной оболочки, растягивает края отверстия. Применяемый иглодержатель не должен иметь замка, чтобы манипуляции с ним не передавались на иглу и радужку. При проведении иглы в непосред- ственой близости к хрусталику следует уложить предплечье на опоры, хорошо опереться пальцами и даже задержать дыхание.

Рыхлая ткань радужки тянется за иглой до полного ее вы- кола. Поэтому не следует стремиться прошивать оба края дефекта в радужке сразу за один прием, нанизывая их на острие без перехвата иглы иглодержателем, а также преждевременно снимать пинцет с ткани до завершения выкола. Лучше выполнять эти манипуляции в два этапа (рис. 120, а, б).

При наложении шва на радужку внутри передней камеры через приоткрытый ассистентом разрез в фиброзной капсуле иглу следует ориентировать длинником примерно вдоль этого разреза, чтобы меньше повреждать эндотелий роговицы. Прошивать радужку насквозь надо на весу, надежно отделяя захваченный край ее от подлежащей сумки хрусталика, зонулы или гиалоидной мембраны. Наиболее трудным моментом является перехват иглы после того, как она достаточно далеко прошла сквозь радужку (рис. 121,a). Лучше всего, продолжая удерживать иглодержателем иглу на весу с нанизанной на нее радужкой, снять пинцет с ткани и захватить «нерабочими» поверхностями бранш переднюю часть иглы (рис. 121,6). При правильном выполнении такой манипуляции микропинцет Хоскина не страдает. Затем, неподвижно удерживая иглу пинцетом, захватывают иглодержателем переднюю часть иглы — на участке между пинцетом и проколотой радужкой (рис. 121, в). Пинцетом вновь захватывают радужку над иглой, после чего завершают прошивание ткани (рис. 121,r).

Если пытаться перехватить иглу иглодержателем по обычным правилам, т. e. без использования второго инструмента, то она при снятии иглодержателя может перевернуться. Тогда захватить ее вновь на весу в правильном положении бывает весьма трудно. Можно, конечно, радужку вместе с частично проведенной сквозь нее микроиглой осторожно опустить на хрусталик. При наличии такого упора повернувшаяся набок игла обычно выпрямляется, и

Рис. 120. Техника прошивания краев дефекта в радужяой оболочке (объяснение в тексте)

Рис. 121. Взаимодействие инструментов при прошивании радужной оболочки (объяснение в тексте)

захват ее в правильном положении становится возможным. При афакии аккуратность выполнения этой процедуры должна быть чрезвычайной, поскольку иглу приходится опускать на переднюю пограничную мембрану стекловидного тела.

B ходе экстракции катаракты с временной иридотомией шов лучше проводить до выведения хрусталика, а завязывать его — после криоэкстракции. Кстати, в данном случае петли шва служат неплохим «ирис-ретрактором» и используются для обнажения по-

Рис. 122. Техника манипуляций с радужкой при помощи превентивного шва (объяснение в тексте)

верхности хрусталика (рис. 122, а, б) и «шпателем»— для последующего вправления радужки обратно в переднюю камеру (рис. 122, в).

Протягивая сквозь радужку длинную нить, надо учитывать возможность ее зацепа за выступы векорас- ширителя. He заметив зацепившейся петли, при резком движении иглодержателя можно вывихнуть радужку из раны или даже оторвать ее от корня. Поэтому движения у хирурга должны быть медленными и плавными, а ассистенту необходимо все внимание сосредоточить на обеспечении беспрепятственного скольжения нити.

Завязываются швы на радужке в соответствии с правилами, рассмотренными в гл. 2.

При ушивании иридодиализа или периферической поперечной иридото- мии даже через достаточный по длине разрез лимба известные трудности составляет проведение радиального шва сквозь корневую часть радужки. Ee бывает трудно захватить пинцетом, еще труднее вывести в рану лимба узкий поясок ткани радужки. Обычным способом удается прошить лишь центральный край дефекта, а периферический приходится выделять не пинцетом, а подхватывать непосредственно острием крутоизогнутой иглы со стороны угла передней камеры (рис. 123).

По-настоящему мобилизовать этот край можно, если сделать на соответствующем участке обратный циклодиализ. Ho тогда шов может получиться уже иридоцилиарный, что приведет к подтягиванию зрачка.

Зашить дефект в радужке можно и через минимальный (1,5— 2 мм) разрез фиброзной капсулы глаза, если применить для захвата его краев микрокрючок или же более надежный торцевой пинцет Горбаня. Шпателевидный рабочий конец этого инструмента благодаря скольжению одной бранши по другой (рис. 124, а, б) надежно захватывает радужку, но не травмирует окружающие ткани и, следовательно, допускает активные манипуляции на поверхности даже прозрачной линзы под контролем операционного микроскопа. Через меридиональный разрез лимба конец пинцета с сомкнутыми зубцами продвигают в неопорожняющейся пе-

Рис. 123. Схема прошивания корневой зоны радужной оболочки (объяснение в тексте)

Рис. 124. Техника устранения иридодиализа с помощью пинцета Горбаня (объяснение в тексте)

редней камере до края отрыва, зубцы разводят на 1 —1,5 мм и захватывают радужку (рис. 124, в) при минимальном усилии пальцев. Затем захваченный край радужной оболочки выводят наружу и после прошивания у поверхности склеры (рис. 124, г) опускают, а в последующем фиксируют к одному из внутренних краев разреза.

При некотором удлинении разреза в фиброзной капсуле захватить края дефекта радужки в передней камере можно и при помощи шарнирного микропинцета.

По-иному поступают при ушивании полных колобом радужки — врожденных или хирургических. Для этого также нужен лишь небольшой разрез роговицы. Сначала любым из рассмотренных выше инструментов, например микрокрючком, захватывают один край дефекта (рис. 125,a). Затем его извлекают в рану при допустимом натяжении и прошивают над самой поверхностью лимба или роговицы (рис. 125,6). После этого прошитый край ко- лобомы погружают микрошпателем обратно в камеру (рис. 125, в), а в рану извлекают другой край колобомы и прошивают той же иглой (рис. 125, г). Его также погружают в переднюю камеру, после чего узел завязывают при одновременном подтягивании к ране прошитых ранее частей радужки (рис. 125,д). Избыток нитей отсекают, и узел вместе с ушитой радужкой уходит в переднюю камеру (рис. 125,e). При необходимости такой шов накладывают и в других местах. Следует помнить, что первый признак недопустимого натяжения радужки при такой иридопластике — это появление узкой полоски крови у корня радужки в зоне противотяги вследствие микроиридодиализа.

Отрезаются концы нитей на радужке не ассистентом, а самим хирургом, достаточно коротко и обязательно пружинными ножницами с тонкими и острыми концами (типа Ваннаса). Кусочки бритвенного лезвия для этой цели не подходят. Ho и работая ножницами, при натяжении нитей для их пересечения нужно очень точно дозировать движения, чтобы не повредить радужку или не вырвать из ткани уже наложенный узелок.

Известное значение в иридопластике имеют и неполностью затягиваемые в узел швы. Если слишком сильно натянуть шов в процессе пришивания радужки при иридодиализе не к ее корню, а к склере при манипуляциях через маленькие проколы лимба, то зрачок неизбежно деформируется (рис. 126,a). Чтобы этого не произошло, петлю шва следует подтягивать строго дозированно — до возвращения зрачку достаточно правильной округлой формы (рис. 126,6). B другом случае, при наложении кисетного шва на область сфинктера радужки при травматическом мидриазе, нить затягивают лишь до того момента, как зрачок приобретет нужный диаметр (рис. 126,r).

Наконец, при помощи швов на радужке сейчас все чаще укрепляют «искусственные хрусталики» разных моделей.

Ирис-клипс-линзы Федорова — Захарова (модели «спутник») во избежание дислокации можно подшивать к радужке при помощи швов, охватывающих либо передний опорный элемент (рис. 127,a), либо задний (рис. 127,6). Металлические опоры «экстра- пупиллярных» линз Краснова при необходимости фиксируют на радужке одним или двумя швами (рис. 127,B,r). Можно также вблизи подвижного зрачкового края радужки подшивать спе-

Рис. 125. Техника ушивания колобомы радужки через экономный разрез роговицы (объяснение в тексте)

Рис. 126. Особые случаи наложения швов на радужную оболочку (объяснение в тексте)

циально рассчитанную на это «медальонную» линзу Ворста (рис. 127, д), что, однако, менее удобно. Для надежности 1—2 шва к краю отверстия после временной иридотомии накладывают на верхние петельки заднекамерной линзы Алексеева (рис. 127,e). Весьма надежной является фиксация на радужке 4-дужечной линзы Бинкхорста при помощи шва, скрепляющего сквозь базальную колобому переднюю опорную дужку с задней (рис. 127,ж). Упомянем и о нашей разработке, согласно которой верхняя задняя опора двух- или трехдужечной линзы подвешивается на язычке, выкроенном из радужки и вновь подшитом к ее корню после проведения сквозь дужку линзы швом (рис. 127, з).

B любом из вариантов пришивать к радужке «искусственный хрусталик» — дело нелегкое. Проще это сделать, если линза имплантируется одновременно с экстракцией хрусталика у взрослых, т. e. при возможности широко открыть доступ к радужной оболочке. Ho и в этих условиях нередко предпочитают пользоваться фиксирующими швами, превентивно проведенными через радужку и линзу, еще не введенную в глаз (!).

Передние опорные элементы, которые будут расположены потом в верхней зоне разреза лимба, прошивают весьма просто. Иглу с нитью сначала проводят через отверстие в дужке линзы (или сквозь 2 отверстия в ее теле), а затем — стежком — сквозь ткань радужки в нужном месте. Затягивают шов, естественно, после имплантации линзы.

Труднее провести превентивный шов для фиксации в той же зоне заднего опорного элемента линзы. Для этого нужно иметь нить с двумя микроиглами. Радужку с остатком передней сумки хрусталика прошивают со стороны задней камеры сначала одной иглой (рис. 128,a), затем второй (рис. 128,6). Потом линзу вводят в глаз, нити подтягивают и связывают (рис. 128,в). Задние опорные элементы ее заводят за радужку, а узел завязывают в 3 этажа и отсекают (рис. 128,r). Лишь после этого разрез лимба герметизируют.

Если использовать контрапертуру роговицы на 6 часах, то можно при помощи длинной иглы и микрокрючка ухитриться провести и два таких предварительных шва, которыми в конце операции фиксируют к радужке пару опорных элементов имплантата — можно передних, можно и задних. Это — настоящая микрохирургия, требующая большой выдумки и ювелирной техники работы.

Остроумно решается сейчас и такая весьма сложная задача, как фиксация «ножки» интраокулярной линзы к радужке спустя много месяцев после имплантации. При этом для проведения иглы вовсе не нужно делать большой разрез в роговице. Его достаточно сделать длиной 2 мм, чтобы провести микроиглу сквозь радужку и выколоть ее с другой стороны сквозь роговицу (рис. 129, а). Затем в передней камере нить у места выкола захватывают микрокрючком (рис. 129, б) и петлю ее вытягивают в разрез (рис. 129,в). Избыток нити со стороны иглы отрезают, второй ко-

Рис. 127. Несколько вариантов фиксации искусственных хрусталиков к радужной оболочке при помощи швов (объяснение в тексте)

Рис. 128. Схема фиксации заднего опорного элемента искусственного хрусталика к радужке предварительным швом (объяснение в тексте)

Рис. 129. Микрохирургическая техника подшивания опорного элемента имплантированного искусственного хрусталика к радужной оболочке (объяснение в тексте)

нец нити выводят в ранку целиком и связывают с иервым (рис. 129, г). Натяжением концов узел спускают на радужку с охваченным опорным элементом линзы (рис. 129, д). После срезания концов трехэтажного узелка ранку в роговице закрывают одним швом (рис. 129, e).

Этот прием может оказаться полезным и в других случаях наложения шва на радужку.

Из двух поверхностей радужной оболочки во время операции более ранима задняя. Опыт показывает, что даже многократные контакты инструментов с передней поверхностью радужки не приводят к сколько-нибудь серьезным последствиям. A вот при прохождении инструментов под радужкой быстро повреждается ее пигментный листок. B этих местах, как правило, впоследствии атрофируется строма радужки и образуются плоскостные задние синехии. Поэтому такие манипуляции должны быть минимальными и по интенсивности, и по времени.