1.2.1.Объем операции на первичном очаге и значимость морфологических исследований при органосохраняющих операциях.

По мере накопления опыта и изучения отдаленных результатов при лечении рака молочной железы большинство онкологов придерживаются органосохраняющих операций при этом виде патологии.

В зависимости от объема операции на первичном очаге органосохраняющие вмешательства могут быть различного вида - от туморэктомии (лампэктомии до квадрантэктомии). Большинство авторов описывают методику выполнения операции выполнения операции в виде секторальной резекции моноблочно с подмышечной лимфодесекцией. Это вмешательство подразумевает удаление части молочной железы с подмышечной клетчаткой и лимфоузлами 1-2 уровня с последующим обязательным проведением лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы. Авторы считают, что расстояние от опухоли до края препарата должно составлять не менее 3 см.

Такой вид операции предусмотрен чаще всего при локализации в верхненаружном квадранте. 5-летняя выживаемость при этом составила до 96% [15, 60, 17, 115].

Другие авторы предлагают хирургические вмешательства, в которых удаление опухоли производится в объеме квадрантэктомии с отхождением от ее краев на величину 2-3 см и с захватом здоровой ткани вместе с кожей и подлежащей мышечной фасцией [195].

Проведение операции в объеме туморэктомии обозначается как «лампэктомия» (lampe-кусок) - удаление опухоли в пределах здоровых тканей (1-2 см. от края) со срочным гистологическим исследованием. При этом подмышечная лимфаденэктомия производится из отдельного разреза. Расположение опухоли в молочной железе не влияет на показания к операции, кроме центральной зоны молочной железы. Обязательным условием является выполнение послеоперационной лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость при этом составила 95,6% [144, 121].

Для улучшения косметических результатов некоторые авторы рекомендуют располагать разрез кожи в зависимости от локализации опухоли в молочной железе: в верхних и центральном квадрантах - параллельно краю ареолы, периареолярно, в нижних-радиально [24].

При центральной локализации опухолевого узла удалению подлежит центральный отдел железы, включающий сосок и ареолу [44].

Таким образом, одни авторы рекомендуют отступать от опухоли не менее 1 см [66]. Другие авторы считают, что расстояние от опухоли до края препарата при органосохраняющих вмешательствах должно составлять не менее 3 см [15]. Причиной подобного расширения объема удаляемых тканей является возможное наличие экстенсивного интрадуктального компонента, обозначаемого в зарубежной литературе как EIC (extensive intraductal component), вокруг первичной опухоли [142,146].

Имеется ряд работ, сравнивающих два вида хирургических вмешательств при РМЖ I-II A стадий: в объеме секторальной резекции и в объеме лампэктомии молочной железы. Они показали, что нет существенной разницы в пятилетней выживаемости и длительности безрецидивного периода у пациентов указанных групп при условии проведения в послеоперационном периоде лучевой терапии. Разница заключалась в более выгодных косметических результатах при лампэктомии [117, 88].

Другие исследователи прошлых лет, среди них Calle R. [99], Hellman S. [135], применявшие сохранные операции, показали, что лампэктомия часто приносит неудовлетворительные результаты. Recht с соавт. [175] приводят данные о соотношении количества локальных рецидивов у больных с лампэктомией и квадрантэктомией: 8/24 или 33,3% и 22/342 или 6,4% соответственно.

В Миланском Центре с 1985 по1987 годы была применена

квадрантэктомия и подмышечная лимфаденэктомия, дополненные дистанционной лучевой терапией. Сравнение результатов квадрантэктомии и лампэктомии, в свою очередь проведенной совместно с подмышечной лимфаденэктомией, дистанционной и внутритканевой лучевой терапией, показало, несомненные преимущества первой операции в отношении количества рецидивов: 4,2% против 11,3%, хотя косметический эффект при лампэктомии был великолепный [196].

Таким образом, вопрос об объеме удаляемого пораженного опухолью участка зависит главным образом от квалификации хирурга.

По мнению многих авторов, операция должна ограничиваться иссечением опухоли в пределах здоровых тканей, затем материал классифицируется гистологически для определения дальнейшей лечебной тактики [101, 178,179, 197].

1.2.2.